विषय: "दवाओं के उपयोग पर रोगी और उसके पर्यावरण की फार्माकोथेरेपी और परामर्श का कार्यान्वयन। स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के लिए फार्माकोथेरेपी के आधुनिक मानक संयुक्त फार्माकोथेरेपी की नियुक्ति के मुख्य लक्ष्य क्या हैं?

दवाओं के उपयोग के लिए संघीय दिशानिर्देश

प्रकाशन में सबसे आम बीमारियों के उपचार में दवाओं के उपयोग पर साक्ष्य-आधारित दवा डेटा के साथ-साथ घरेलू और विदेशी उत्पादन की दवाओं के बारे में बुनियादी जानकारी को ध्यान में रखते हुए सिफारिशें शामिल हैं। व्यापार के नाम, संकेत और contraindications, साइड इफेक्ट, रिलीज फॉर्म, आदि)।

डॉक्टरों, फार्मास्युटिकल वर्कर्स, मेडिकल छात्रों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए डिज़ाइन किया गया।

औषधीय उत्पादों (एमपी) पर जानकारी के आधिकारिक स्रोत,जिसमें संपूर्ण सूचना आधार लिखा गया है: फार्माकोपियल मोनोग्राफ, नैदानिक ​​और औषधीय लेख (औषधियों के विशिष्ट नैदानिक ​​और औषधीय लेख और दवाओं के नैदानिक ​​और औषधीय लेख), ड्रग पासपोर्ट, रूसी संघ के दवाओं का राज्य रजिस्टर। दवाओं के बारे में जानकारी का स्रोत दवा के उपयोग के लिए निर्देश, महत्वपूर्ण दवाओं की सूची (सामान्य और मुख्य क्षेत्रों में: बाल रोग, कार्डियोलॉजी, आदि), उपयोग के लिए संघीय दिशानिर्देश हैं। दवाओं(फॉर्मूलरी सिस्टम) के साथ-साथ वैज्ञानिक लेख, संदर्भ पुस्तकें, पाठ्यपुस्तकें, इंटरनेट,

तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी के सिद्धांत

भेषज चिकित्सा - औषध विज्ञान का एक खंड जो रोगी की दवा चिकित्सा का अध्ययन करता है।

के लिये तर्कसंगत विकल्पविश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) द्वारा विकसित चार मानदंड हैं, जिसके अनुसार पूरे औषधीय समूहों और व्यक्तिगत दवाओं दोनों का मूल्यांकन किया जाता है:

· क्षमता

· सुरक्षा

· स्वीकार्यता

· कीमत

1. उपयोग की जाने वाली दवाओं की संख्या न्यूनतम आवश्यक तक सीमित होनी चाहिए; आउट पेशेंट के आधार पर एक साथ तीन से अधिक दवाओं को निर्धारित करना अवांछनीय है।

2. दवाओं के सहक्रियात्मक संयोजन करते समय, उनमें से प्रत्येक की खुराक 1.52 गुना कम हो जाती है।

3. लंबे समय तक काम करने वाली दवाओं को वरीयता देते हुए, दवा के नियम को यथासंभव सरल बनाना वांछनीय है।

4. यदि दीर्घकालिक चिकित्सा आवश्यक है, तो दवाओं की "लागत-प्रभावशीलता" और रोगी की वित्तीय क्षमताओं के अनुपात को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

5. संभावित दुष्प्रभावों और उनकी पहचान के बारे में चेतावनी देने के लिए रोगी को उपचार के लक्ष्यों और अवधि, अपेक्षित परिणाम, निर्धारित दवाओं की कार्रवाई के सिद्धांत के बारे में सूचित करना आवश्यक है। शराब के साथ नशीली दवाओं की बातचीत, ड्राइविंग पर प्रभाव आदि। आपको विस्तार से चर्चा करनी चाहिए (और लिखिए!) दवाएँ लेने का तरीका, दवा लेने का समय और तरीका, जबरन या आकस्मिक प्रवेश के मामले में रोगी के कार्यों का संकेत दें।

6. आपको यह सुनिश्चित करने का प्रयास करना चाहिए कि वांछित चिकित्सीय प्रभाव दवा की सबसे छोटी प्रभावी खुराक द्वारा प्रदान किया जाता है।

7. खुराक की रणनीति (खुराक में क्रमिक वृद्धि, रखरखाव खुराक में संक्रमण के साथ झटका, स्थिर रखरखाव खुराक, क्रमिक खुराक में कमी, आदि) इस्तेमाल की जाने वाली दवा की विशिष्टता और नैदानिक ​​स्थिति पर निर्भर करता है।

9. खुराक समायोजन के परिणामों का पर्याप्त मूल्यांकन दवा के 4 आधे जीवन के बाद से पहले संभव नहीं है, बशर्ते कि इसे नियमित रूप से लिया जाए (औषधीय प्रभाव के विकास के समय में संशोधन करना भी आवश्यक है)।

10. कुछ दवाओं को रद्द करना धीरे-धीरे किया जाना चाहिए (कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, बीटा-ब्लॉकर्स, क्लोफेलिप, एच 2 ब्लॉकर्स)। रोगी को इसके बारे में चेतावनी देना आवश्यक है।

11. निर्धारित उपचार के लिए रोगी का उच्च पालन करना आवश्यक है।

12. अपेक्षित प्रभाव के अभाव में संभावित कारणों का विश्लेषण किया जाना चाहिए।

संघीय कानून"द सर्कुलेशन ऑफ मेडिसिन्स" दिनांक 12.04.2010 एन 61-एफजेड (वर्तमान संस्करण, 2016)

1. यह संघीय कानून परिसंचरण के संबंध में उत्पन्न होने वाले संबंधों को नियंत्रित करता है - विकास, प्रीक्लिनिकल अध्ययन, नैदानिक ​​परीक्षण, परीक्षा, राज्य पंजीकरण, मानकीकरण और गुणवत्ता नियंत्रण, उत्पादन, निर्माण, भंडारण, परिवहन, क्षेत्र में आयात रूसी संघ, रूसी संघ के क्षेत्र से निर्यात, विज्ञापन, छुट्टी, बिक्री, स्थानांतरण, उपयोग, दवाओं का विनाश।

शरीर में दवाओं के उच्च परिशुद्धता वितरण के तरीके। नैनोकणों का उपयोग चिकित्सीय अणुओं (फुलरीन, डेंड्रिमर, नैनोट्यूब, लिपोसोम, नैनोक्लस्टर) को वितरित करने के लिए किया जाता है।

नैनोटेक्नोलॉजी वैज्ञानिक ज्ञान का एक क्षेत्र है जिसका उद्देश्य 1 से 100 नैनोमीटर की सीमा में पदार्थ (परमाणुओं और अणुओं) के हेरफेर से जुड़ी तकनीकी समस्याओं को हल करना है। जब अध्ययन की गई वस्तु का आकार 100 एनएम या उससे कम के पैमाने तक कम हो जाता है, तो परमाणुओं और अणुओं के बीच बातचीत के शास्त्रीय भौतिक नियमों को क्वांटम वाले द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, उदाहरण के लिए, सुरंग संक्रमण और सतह प्लाज्मा अनुनाद (एसपीआर)। नैनोमीटर रेंज में आयामों वाली एक प्रणाली को गैर-रेखीय प्रक्रियाओं के ऊष्मप्रवैगिकी के दृष्टिकोण से वर्णित किया जा सकता है। औषध विज्ञान में नैनो तकनीक का कुल प्रभाव एक मौलिक रूप से नया दृष्टिकोण है, जिसमें निम्नलिखित घटक शामिल हैं:

1.दवाओं का उपयोग उन खुराकों में किया जाता है जो ज्ञात फार्माकोपियल से काफी कम होती हैं;

2. दवा नैनोस्ट्रक्चर की झिल्ली से पैक या बंधी होती है और इस रूप में लक्ष्य अंग तक पहुंचती है;

3. दवा का चयापचय परिवर्तन धीमा हो जाता है, और रोगी के शरीर में इसका लंबा और मजबूत प्रभाव पड़ता है;

4. नैनोस्ट्रक्चर का क्षरण तुरंत नहीं होता है, लेकिन एक निश्चित समय के भीतर होता है, और इसके प्रभाव को संक्षेप में प्रस्तुत किया जाता है;

5. नैनोस्ट्रक्चर, अपने आप में, जैविक गतिविधि है, क्योंकि नैनोस्ट्रक्चर (लिपोसोम, फुलरीन और अन्य) का आकार और चार्ज सेलुलर और आणविक संरचनाओं के साथ बंधन ऊर्जा और बातचीत को प्रभावित करता है;

6. नैनोस्ट्रक्चर में पैक की गई प्रत्येक विशिष्ट दवा के लिए फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर काफी भिन्न होते हैं।

ड्रग डिलीवरी सिस्टम (डीडीएस) - एक "आणविक कंपास" (एंटीबॉडी जो प्रभावित अंग को खोजने में मदद करते हैं) से लैस एक लिपोसोम नैनोटेक्नोलॉजिकल दृष्टिकोण को दर्शाता है। दवा वितरण को संबोधित करने के लिए मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग करने वाली दवाओं के वितरण से रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में काफी कमी आ सकती है दुष्प्रभाव, साथ ही चयनात्मकता बढ़ाने के लिए, और इसलिए उपचार की प्रभावशीलता। नैनोटेक्नोलॉजी पैथोलॉजिकल फ़ॉसी के विनाश के लिए सूक्ष्म रूप से सटीक संचालन करना संभव बनाती है। इसके लिए धातु के नैनोकणों के साथ दवाएं और उन पर लगाए गए एंटीबॉडी को शरीर में अंतःक्षिप्त किया जाता है। विशिष्ट एंटीबॉडी की मदद से, नैनोस्ट्रक्चर जो "आणविक कंपास" की भूमिका निभाते हैं, पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित कोशिकाओं को प्रभावित करने के लिए लक्ष्य की पहचान करते हैं, एंटीजन-एंटीबॉडी प्रतिक्रिया के कारण उन्हें संलग्न करते हैं और एक परिवहन दवा (एंटीब्लास्टोमा एंटीबायोटिक्स) का उपयोग करके उन्हें नष्ट कर देते हैं। नैनो-न्यूरोफार्माकोलॉजी में नए खुराक रूपों में दवाओं का उपयोग शामिल है - न्यूरोट्रोपिक क्रिया के नैनोस्ट्रक्चर, जिसमें केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (लिपोसोम, फुलरीन, डेंड्रिमर, नैनोक्लस्टर, नैनोट्यूब, और अन्य) के कार्य को ठीक करने के गुण होते हैं। धातु नैनोकणों (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni और अन्य) के जैव रासायनिक संश्लेषण के लिए एक तकनीक विकसित की गई है। मानकीकृत नैनोकणों (15 एनएम) लंबे समय तक हवा में अपनी स्थिरता बनाए रखते हैं और माइक्रेलर और में उपयोग किए जा सकते हैं जलीय समाधान... साथ ही, वे उच्च रोगाणुरोधी, उत्प्रेरक और अन्य उपयोगी गुण प्राप्त करते हैं।

फार्माकोथेरेपी नैदानिक ​​चिकित्सा का एक तेजी से विकासशील क्षेत्र है। आधुनिक फार्माकोथेरेपी के क्षेत्र में विशेषज्ञ दवाओं के उपयोग के लिए एक वैज्ञानिक प्रणाली विकसित कर रहे हैं। फार्माकोथेरेपी को सिंथेटिक अनुशासन के रूप में वर्गीकृत किया गया है, यह मुख्य रूप से पर आधारित है आधुनिक तरीकेनैदानिक ​​निदान, साक्ष्य-आधारित चिकित्सा पद्धति और नैदानिक ​​औषध विज्ञान.

10.1. फार्माकोथेरेपी के प्रकार

फार्माकोथेरेपी के कई प्रकार हैं:

एटियोट्रोपिक (बीमारी के कारण को खत्म करने के उद्देश्य से);

रोगजनक (बीमारी के विकास को प्रभावित करता है);

प्रतिस्थापन (इंजेक्शन वाली दवाएं महत्वपूर्ण सबस्ट्रेट्स के लिए क्षतिपूर्ति करती हैं, जिसका संश्लेषण शरीर में मुश्किल या अनुपस्थित है);

रोगसूचक (कुछ सिंड्रोम या लक्षणों को रोकता है जो रोगी के जीवन को बढ़ाते हैं);

सामान्य सुदृढ़ीकरण (शरीर की अनुकूली प्रणाली के अशांत लिंक को बहाल करने के उद्देश्य से);

निवारक (एक तीव्र प्रक्रिया के विकास को रोकने या छूट को लंबा करने के उद्देश्य से)।

यदि रोग का विकास तीव्र था, तो एटियलॉजिकल या रोगजनक फार्माकोथेरेपी की जाती है। पुरानी बीमारियों के तेज होने के साथ, फार्माकोथेरेपी की पसंद प्रक्रिया की गंभीरता और स्थानीयकरण, उम्र और लिंग, प्रतिपूरक प्रणालियों की स्थिति पर निर्भर करती है, और ज्यादातर मामलों में सभी प्रकार की फार्माकोथेरेपी शामिल होती है।

सभी प्रकार के उपचार विभिन्न पदों से नैदानिक ​​औषध विज्ञान द्वारा प्रस्तुत औषधीय प्रौद्योगिकियों का उपयोग कर सकते हैं।

पिछले दशक की फार्माकोथेरेपी की सफलताएं "साक्ष्य-आधारित दवा" के सिद्धांतों और प्रौद्योगिकियों के विकास से निकटता से संबंधित हैं, जिसके आधार पर उचित फार्माकोथेरेपी को विनियमित किया जाता है। इन अध्ययनों के परिणाम रोग के विकास को धीमा करने और गंभीर और घातक जटिलताओं (बीएच-ब्लॉकर्स और सीएफ़एफ़ के उपचार में स्पिरोनोलैक्टोन, इनहेलेशन का उपयोग) में देरी के उद्देश्य से नई प्रौद्योगिकियों के नैदानिक ​​​​अभ्यास में परिचय में योगदान करते हैं।

में ग्लूकोकार्टिकोइड्स दमा, एसीई अवरोधकमधुमेह मेलेटस, आदि के साथ)। साक्ष्य-आधारित दवा पर आधारित दवाओं के दीर्घकालिक और यहां तक ​​कि आजीवन उपयोग के संकेतों का विस्तार हुआ है।

क्लिनिकल फार्माकोलॉजी और फार्माकोथेरेपी के बीच संबंध इतना करीब है कि कभी-कभी उनके बीच एक रेखा खींचना मुश्किल होता है, क्योंकि वे सामान्य सिद्धांतों पर आधारित होते हैं, अपने लिए सामान्य लक्ष्य और उद्देश्य निर्धारित करते हैं - प्रभावी, सक्षम, सुरक्षित, तर्कसंगत, व्यक्तिगत और किफायती चिकित्सा . फार्माकोथेरेपी के क्षेत्र में एक विशेषज्ञ रणनीति निर्धारित करता है और उपचार का लक्ष्य बनाता है, और नैदानिक ​​औषध विज्ञान के क्षेत्र में - इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए रणनीति और तकनीक प्रदान करता है।

10.2. तर्कसंगत औषध चिकित्सा के लक्ष्य और उद्देश्य

किसी विशेष रोगी में तर्कसंगत फार्माकोथेरेपी की रणनीति और प्रौद्योगिकी के मुख्य तत्वों में निम्नलिखित कार्यों का समाधान शामिल है:

फार्माकोथेरेपी के लिए संकेतों का निर्धारण;

एक दवा या दवाओं के संयोजन का विकल्प;

मार्गों की पसंद और प्रशासन के तरीके, खुराक के रूप;

दवाओं की व्यक्तिगत खुराक और खुराक आहार का निर्धारण;

फार्माकोथेरेपी के दौरान दवा की खुराक में सुधार;

फार्माकोथेरेपी नियंत्रण के मानदंड, विधियों, साधनों और समय का चयन;

फार्माकोथेरेपी के समय और अवधि का औचित्य;

दवा वापसी के लिए संकेत और प्रौद्योगिकियों का निर्धारण। प्राथमिक प्रश्न जो उपचार निर्धारित करते समय उठता है वह है

किसी विशेष रोगी में दवाओं का उपयोग करने की आवश्यकता। इस तरह की आवश्यकता को स्थापित करने के बाद, एक दवा निर्धारित करना संभव है यदि चिकित्सीय प्रभाव की संभावना इसके उपयोग से जुड़े अवांछनीय परिणामों की संभावना से अधिक हो।

तर्कसंगतता का सिद्धांत एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​स्थिति में फार्माकोथेरेपी की रणनीति के निर्माण को रेखांकित करता है, जिसके विश्लेषण से दवा प्रशासन के लिए सबसे पर्याप्त दवाओं, खुराक के रूपों, खुराक और मार्गों के साथ-साथ अपेक्षित अवधि की पसंद को सही ठहराना संभव हो जाता है। फार्माकोथेरेपी के। फार्माकोथेरेपी की अवधि न केवल रोग की अपेक्षित गतिशीलता को ध्यान में रखते हुए निर्धारित की जाती है, बल्कि औषधीय प्रभाव की अपेक्षित गतिशीलता और गठन की संभावना को भी ध्यान में रखते हुए निर्धारित की जाती है। विभिन्न प्रकारमादक पदार्थों की लत।

फार्माकोथेरेपी का संकेत नहीं दिया जाता है यदि रोग रोगी के लिए दर्दनाक नहीं है और रोग का अनुमानित परिणाम दवाओं के उपयोग पर निर्भर नहीं करता है, साथ ही जब गैर-दवा उपचार अधिक सफल होते हैं, सुरक्षित होते हैं, या लाभ होते हैं या अपरिहार्य होते हैं (उदाहरण के लिए, आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता)।

फार्माकोथेरेपी के लक्ष्य और उद्देश्य काफी हद तक फार्माकोथेरेपी के प्रकार से निर्धारित होते हैं और भिन्न हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, एक तीव्र स्थिति में रोगसूचक उपचार के लिए फार्माकोथेरेपी का लक्ष्य और कार्य आमतौर पर समान होते हैं - दर्दनाक लक्षणों, संवेदनाओं, मानसिक परेशानी, दर्द से राहत, बुखार में कमी आदि को दूर करना। रोगजनक चिकित्सा में, की प्रकृति के आधार पर रोग का कोर्स (तीव्र या पुराना), फार्माकोथेरेपी के कार्य महत्वपूर्ण रूप से भिन्न हो सकते हैं और दवाओं के उपयोग के लिए विभिन्न तकनीकों का निर्धारण कर सकते हैं।

तो, एक उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के साथ, समस्या को हल किया जाना चाहिए त्वरित उन्मूलनउच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के लक्षण, आवश्यक स्तर तक रक्तचाप गिरने के परिणामों और जटिलताओं के जोखिम को कम करना। इस स्थिति में, औषधीय परीक्षण की तकनीक में एक दवा या दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। लंबे समय तक उच्च और लगातार धमनी उच्च रक्तचाप के साथ, रक्तचाप में चरणबद्ध कमी की जाती है। इस मामले में, रोगजनक चिकित्सा तत्काल लक्ष्यों (बीमारी के लक्षणों का उन्मूलन) और जीवन को लम्बा करने के रणनीतिक लक्ष्य, जीवन की गुणवत्ता सुनिश्चित करने, धमनी उच्च रक्तचाप (स्ट्रोक, मायोकार्डियल रोधगलन) की जटिलताओं के जोखिम को कम करने दोनों को हल करती है। रोगजनक चिकित्सा के दौरान, व्यक्तिगत फार्माकोथेरेपी प्रदान करने के लिए विभिन्न तकनीकों का उपयोग किया जाता है।

10.3. तर्कसंगत भेषज चिकित्सा के चरण

फार्माकोथेरेपी के कार्यों को चरणों में हल किया जाता है।

रोगी की स्थिति की गंभीरता का निदान और निर्धारण।

ग्रेड कार्यात्मक अवस्थाफार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक प्रक्रियाओं में शामिल अंग और प्रणालियां

किसी दिए गए रोगी के लिए फार्माकोथेरेपी के प्रकार का चुनाव।

दवाओं के एक समूह का चयन करना। वे प्रमुख या अंतर्निहित बीमारी (सिंड्रोम) के अनुसार किए जाते हैं, किसी विशेष रोगी के उपचार के लक्ष्यों और उद्देश्यों को तैयार करते हैं, जो कि नोसोलॉजी या सिंड्रोम के आधार पर, पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोग की गंभीरता, सामान्य ज्ञान के आधार पर होता है। इस विकृति के उपचार के सिद्धांत, दवा से पहले संभावित जटिलताओं और नहीं दवाई से उपचार... में स्वीकृत

ध्यान रोग का पूर्वानुमान है, किसी विशेष रोगी में रोग की अभिव्यक्ति की विशेषताएं। निम्नलिखित सिद्धांतों का पालन करते हुए फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स की व्यक्तिगत विशेषताओं के अनुसार दवाओं का चुनाव:

फार्माकोकाइनेटिक प्रक्रियाओं में शामिल बायोट्रांसफॉर्म एंजाइमों और ट्रांसपोर्टरों को जानना आवश्यक है

बायोट्रांसफॉर्म एंजाइम और ट्रांसपोर्टर्स (प्रेरण / निषेध) पर दवाओं के प्रभाव के बारे में जानकारी जानना आवश्यक है;

यदि रोगी ने ऐसी दवाएं ली हैं जो बायोट्रांसफॉर्म एंजाइम और ट्रांसपोर्टर के प्रेरक / अवरोधक हैं, तो उनकी गतिविधि का आकलन करना आवश्यक है;

यदि उस आबादी में जहां रोगी को संदर्भित किया जाता है, बायोट्रांसफॉर्म एंजाइमों और ट्रांसपोर्टरों को कूटने वाले जीन का बहुरूपता 5% से अधिक में होता है, तो फार्माकोजेनेटिक परीक्षण की आवश्यकता होती है।

उपचार शुरू करना, डॉक्टर को एक रणनीतिक परिणाम की भविष्यवाणी करनी चाहिए, उपचार के विभिन्न चरणों में कार्यात्मक विकारों की बहाली के आवश्यक स्तर का निर्धारण करना चाहिए: एक तीव्र स्थिति से हटाने, राज्य का स्थिरीकरण, आदि। दूसरे शब्दों में, डॉक्टर को परिमाण को निर्दिष्ट करना चाहिए वांछित प्रभाव। उदाहरण के लिए, रक्तचाप में पहली बार वृद्धि वाले रोगी में उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट में, वांछित प्रभाव 30-60 मिनट के भीतर रक्तचाप का सामान्यीकरण होता है। स्थिर धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगी में एक उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट में, वांछित प्रभाव का परिमाण रक्तचाप को उस संख्या तक कम करना है जिसके लिए रोगी को अनुकूलित किया जाता है, क्योंकि ऐसे रोगी में रक्तचाप में तेज कमी से जटिलताएं हो सकती हैं (इस्केमिक) आघात)। रोगी को तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा से निकालने के लिए, मूत्रवर्धक का उपयोग करते समय लगभग 1 लीटर प्रति घंटे की डायरिया प्राप्त करना आवश्यक है। सबस्यूट और क्रॉनिक कोर्स के रोगों के उपचार में, उपचार के विभिन्न चरणों में वांछित परिणाम भिन्न हो सकते हैं।

चयापचय प्रकार की दवाओं के साथ चिकित्सा करते समय नियंत्रण मापदंडों को निर्दिष्ट करना और चुनना अधिक कठिन होता है। इन मामलों में, साक्ष्य-आधारित दवा या मेटा-विश्लेषण के तरीकों का उपयोग करके अप्रत्यक्ष रूप से दवाओं के प्रभाव का आकलन किया जा सकता है। ट्राइमेटाज़िडिन के उपयोग की प्रभावशीलता को साबित करने के लिए सीएचडी उपचार, एक बहुकेंद्रीय भावी अध्ययन करना और इस दवा के उपयोग की व्यवहार्यता का मूल्यांकन करना आवश्यक था (नियंत्रण समूह की तुलना में अध्ययन समूह में कोरोनरी हृदय रोग की जटिलताओं की घटनाओं में कमी)।

पहले, दूसरे और तीसरे चरण में निर्मित, उपचार के लक्ष्य और उद्देश्य काफी हद तक रोगी की मनोवैज्ञानिक विशेषताओं, डॉक्टर पर उसके विश्वास की डिग्री, उपचार के प्रति उसके पालन पर निर्भर करते हैं। रोग के पाठ्यक्रम (सिंड्रोम) की विशेषताओं के आधार पर, रोगी में शिथिलता की डिग्री, रोग के विकास में मुख्य पैथोफिजियोलॉजिकल लिंक, कथित लक्ष्य और दवा कार्रवाई के तंत्र भी निर्धारित किए जाते हैं। दूसरे शब्दों में, रोगी के लिए आवश्यक दवाओं के फार्माकोडायनामिक प्रभावों के स्पेक्ट्रम को प्रतिष्ठित किया जाता है। दवा की वांछित (या आवश्यक) फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं और आवश्यक का निर्धारण करें खुराक की अवस्था... इस प्रकार, किसी विशेष रोगी के लिए इष्टतम दवा का एक मॉडल प्राप्त किया जाता है।

चौथे चरण में, डॉक्टर एक विकल्प बनाता है औषधीय समूहया दवाओं के समूह जिनमें फार्माकोडायनामिक प्रभावों का आवश्यक सेट (स्पेक्ट्रम) होता है। 5 वें चरण में, फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स पर डेटा को ध्यान में रखते हुए समूह के भीतर दवाओं का चयन किया जाता है। इसके अलावा, 5 वें चरण में, चयनित दवा की खुराक, प्रशासन की आवृत्ति और किसी विशेष रोगी के संबंध में प्रभावशीलता और सुरक्षा की निगरानी के तरीके निर्धारित किए जाते हैं। चयनित दवा को इष्टतम दवा से मेल खाना चाहिए (या दृष्टिकोण)।

10.4. औषधीय इतिहास

फार्माकोथेरेपी के दूसरे और तीसरे चरण में, निर्णय लेने के लिए सावधानीपूर्वक और उद्देश्यपूर्ण रूप से एकत्रित औषधीय इतिहास आवश्यक है। दवा चुनते समय इसके मूल्य की तुलना निदान के लिए चिकित्सा इतिहास के मूल्य से की जा सकती है। यह जानकारी आपको दवा असहिष्णुता (एलर्जी, विषाक्त प्रतिक्रियाओं) की उपस्थिति में गलतियों से बचने की अनुमति देती है, ताकि पहले इस्तेमाल की गई दवाओं की प्रभावशीलता या प्रभाव की कमी का अंदाजा लगाया जा सके। कुछ मामलों में, उपयोग की जाने वाली दवाओं की कम दक्षता या साइड इफेक्ट के कारण की पहचान करना संभव है - कम खुराक, ड्रग्स लेने के नियमों का उल्लंघन, आदि।

एक नैदानिक ​​​​अवलोकन में, अवांछनीय दवा प्रतिक्रियाएं (मतली, उल्टी, चक्कर आना, चिंता) जब एक रोगी 300 मिलीग्राम की खुराक पर लंबे समय तक थियोफिलाइन तैयारी का उपयोग कर रहा था, इस तथ्य के कारण था कि रोगी, गोलियों को निगलने में असमर्थ, उन्हें अच्छी तरह से चबाता था और उन्हें पानी से धो डाला। इसने दवा के लंबे रूप के कैनेटीक्स को बदल दिया, जिससे रक्त सीरम में दवाओं की उच्च शिखर सांद्रता और थियोफिलाइन की अवांछनीय दवा प्रतिक्रियाओं का विकास हुआ। रोगी से टा-

किसी भी जानकारी के लिए, इस दवा को छोड़ने की कोई आवश्यकता नहीं है। इसका उपयोग छोटी खुराक में और एक अलग खुराक के रूप में किया जाना चाहिए।

औषधीय इतिहास के संग्रह के दौरान प्राप्त जानकारी प्राथमिक दवा या इसकी प्रारंभिक खुराक की पसंद को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकती है और दवा चिकित्सा की रणनीति को बदल सकती है। उदाहरण के लिए, टाइप II डायबिटीज मेलिटस वाले रोगी में धमनी उच्च रक्तचाप के लिए 5 मिलीग्राम की खुराक पर एनालाप्रिल का उपयोग करते समय प्रभाव की कमी के इतिहास में एक संकेत दवा की कम खुराक के साथ प्रभाव की कमी को जोड़ने की अनुमति दे सकता है। लंबे समय तक फ़्यूरोसेमाइड के उपयोग के साथ CHF वाले रोगी में मूत्रवर्धक प्रभाव की चोरी के इतिहास में एक संकेत उपचार की रणनीति को बदल देगा और संयोजन चिकित्सा के लिए संकेत निर्धारित करेगा: स्पिरोनोलैक्टोन, अन्य पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक या पोटेशियम की तैयारी ( फ़्यूरोसेमाइड के प्रति सहिष्णुता के कारणों के आधार पर)। ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगी में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन के साथ उपचार के प्रभाव की कमी वास्तव में इनहेलेशन तकनीक के उल्लंघन का परिणाम हो सकता है।

10.5. औषधीय उत्पाद और खुराक मोड का चुनाव

वी पिछले सालउपचार अक्सर विनियमित दवाओं के साथ शुरू होता है। कई सामान्य बीमारियों के लिए विनियमित प्रथम-पंक्ति दवाएं सर्वविदित हैं। पहली पसंद की दवाएं महत्वपूर्ण दवाओं की राज्य सूची में शामिल हैं, चिकित्सा संस्थान के सूत्र में इंगित की गई हैं और विचाराधीन रोगियों की श्रेणी के लिए अनुमोदित मानक उपचार आहार में प्रस्तावित हैं।

यदि एक निश्चित इष्टतम दवा अपने फार्माकोडायनामिक प्रभावों और फार्माकोकाइनेटिक मापदंडों में विनियमित दवा के पास जाती है, तो बाद वाली पहली पसंद की दवा बन सकती है।

फार्माकोथेरेपी का चरण 3 काफी कठिन है, और इसकी समस्याओं को हल करने के लिए विभिन्न विकल्प हैं। इसलिए, यदि एक विनियमित दवा का उपयोग करते समय असहिष्णुता का इतिहास या प्रभाव की महत्वपूर्ण कमी का संकेत दिया जाता है, तो एक और दवा चुनी जाती है जो इष्टतम दवा से मेल खाती है। यह एक विनियमित दवा भी हो सकती है, या किसी विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति में दवाओं के नुस्खे के संबंध में एक गैर-मानक निर्णय की आवश्यकता हो सकती है।

एक दवा चुनने के बाद, शुरुआत के बारे में जानकारी को स्पष्ट करना आवश्यक है, अधिकतम कार्रवाई की अवधि, फार्माकोडायनामिक प्रभाव, दोनों मुख्य और अवांछनीय, किसी विशेष रोगी में सहवर्ती रोगों और सिंड्रोम के साथ अवांछनीय दवा प्रभाव विकसित करने के जोखिम को सहसंबद्ध करना अनिवार्य है। और कभी-कभी, अपनी गलती को स्वीकार करते हुए, पहले से ही इस स्तर पर ऐसी दवाओं के उपयोग से इनकार करते हैं। उदाहरण के लिए, यदि किसी रोगी में नाइट्रेट के उपयोग के सभी संकेत हैं, तो ग्लूकोमा वाले रोगी में या यदि रोगी को इंट्राकैनायल उच्च रक्तचाप है, तो उनका उपयोग छोड़ना आवश्यक है।

उद्देश्य को ध्यान में रखते हुए और प्रशासित दवा की कार्रवाई की अवधि के आधार पर, एक दैनिक खुराक निर्धारित की जाती है, और कभी-कभी एक कोर्स खुराक।

एकल खुराक का निर्धारण करते समय, इसकी पर्याप्तता के लिए मानदंड इसके एकल उपयोग के बाद दवा की कार्रवाई की अपेक्षित अवधि में आवश्यक चिकित्सीय प्रभाव है।

उपचार एक विनियमित औसत खुराक के साथ शुरू होता है जो प्रशासन के चयनित मार्ग के लिए शरीर में दवाओं की चिकित्सीय एकाग्रता प्रदान करता है, और दवाओं की अनुशंसित खुराक आहार। एक व्यक्तिगत खुराक को किसी विशेष मामले के लिए आवश्यक औसत खुराक से विचलन के रूप में परिभाषित किया जाता है। खुराक को कम करने की आवश्यकता उम्र से संबंधित विशेषताओं के संबंध में उत्पन्न होती है, दवा उन्मूलन प्रणाली के उल्लंघन में, होमोस्टैसिस के उल्लंघन में, अतिसंवेदनशीलताया अंगों में रिसेप्टर्स की संख्या को सीमित करना, लक्ष्य (उदाहरण के लिए, मायोकार्डिटिस में कार्डियक ग्लाइकोसाइड के लिए), इस दवा के लिए रोगी की अतिसंवेदनशीलता के साथ, क्रॉस-एलर्जी प्रतिक्रियाओं के जोखिम के साथ।

उच्च खुराक आवश्यक है जब दवा की जैव उपलब्धता कम हो जाती है, रोगी को इसके प्रति कम संवेदनशीलता होती है, साथ ही जब प्रतिस्पर्धी गुणों वाली दवाओं और दवाओं का उपयोग किया जाता है जो इस दवा के चयापचय या उत्सर्जन में तेजी लाते हैं।

एक व्यक्तिगत दवा की खुराक संदर्भ पुस्तकों और मैनुअल में इंगित औसत खुराक से काफी भिन्न हो सकती है। दवाओं का उपयोग करने की प्रक्रिया में, देखे गए प्रभाव के अनुसार खुराक को समायोजित किया जाता है, इसे रोगी की स्थिति और फार्माकोथेरेपी की कुल मात्रा के आधार पर बदला जा सकता है।

सामग्री और कार्यात्मक संचयन की क्षमता वाली दवाओं की खुराक उपचार की शुरुआत (प्रारंभिक खुराक, संतृप्त खुराक) और इसकी अवधि (रखरखाव खुराक) के दौरान भिन्न हो सकती है। ऐसी दवाओं के लिए, प्रारंभिक खुराक योजनाएं विकसित की जा रही हैं जो संतृप्ति की दर (कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स, आदि) के आधार पर प्रभाव की शुरुआत की एक अलग दर प्रदान करती हैं।

यदि आवश्यक हो, तो दवाओं की व्यक्तिगत खुराक को मुख्य या सहवर्ती रोगों के पाठ्यक्रम की विशेषताओं, औषधीय इतिहास, शिथिलता की डिग्री, फार्माकोकाइनेटिक्स की व्यक्तिगत विशेषताओं की भविष्यवाणी को ध्यान में रखते हुए बदला जा सकता है।

क्रोनोफार्माकोलॉजी के अनुसार एक व्यक्तिगत दवा खुराक आहार विकसित किया जा सकता है, जो फार्माकोथेरेपी की प्रभावकारिता और सुरक्षा को बढ़ाता है। क्रोनोफार्माकोलॉजिकल तकनीक एक निवारक क्रोनोथेरेपी है, जो किसी विशेष फ़ंक्शन के मानदंड और दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स से अधिकतम विचलन की शुरुआत के समय को ध्यान में रखती है। उदाहरण के लिए, रोगी को एनालाप्रिल की नियुक्ति धमनी का उच्च रक्तचापरक्तचाप (एक्रोफेज रक्तचाप) में अधिकतम वृद्धि से 3-4 घंटे पहले एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की प्रभावशीलता बढ़ जाएगी। एक कालानुक्रमिक दृष्टिकोण जो जैविक लय को ध्यान में रखता है, माध्यमिक अधिवृक्क अपर्याप्तता के जोखिम को कम करने के लिए सुबह में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की संपूर्ण दैनिक खुराक के नुस्खे को रेखांकित करता है।

10.6. औषधीय परीक्षण

दवाओं के पहले उपयोग के लिए रोगी की व्यक्तिगत प्रतिक्रिया के आकलन को ड्रग टेस्ट या फार्माकोलॉजिकल टेस्ट कहा जाता है। एक्यूट फार्माकोलॉजिकल टेस्ट (परीक्षण) एक महत्वपूर्ण तकनीकी तकनीक है जिसका उपयोग फार्माकोथेरेपी में उपचार को अलग-अलग करने के लिए किया जाता है। इसका कार्यान्वयन आपको कार्यात्मक विकारों की डिग्री और प्रतिवर्तीता, चयनित दवा की सहनशीलता के साथ-साथ कई दवाओं की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता की भविष्यवाणी करने और व्यक्तिगत खुराक आहार निर्धारित करने की अनुमति देता है, खासकर अगर पहले प्रभाव के बीच पूर्ण संबंध है यह दवा और इसके बाद की कार्रवाई।

परीक्षण में संकेतकों के एक समूह का गतिशील अवलोकन शामिल है जो सिस्टम की कार्यात्मक स्थिति को दर्शाता है जो चयनित दवा से प्रभावित होता है। शास्त्रीय संस्करण में, अध्ययन भोजन से पहले आराम से किया जाता है, संभवतः शारीरिक या अन्य परिश्रम के साथ, इसके बाद दवा लेने के बाद इसकी पुनरावृत्ति होती है। अध्ययन की अवधि दवा के फार्माकोडायनामिक, फार्माकोकाइनेटिक गुणों के साथ-साथ रोगी की स्थिति पर निर्भर करती है।

नैदानिक ​​​​औषधीय नमूनों का उपयोग लंबे समय से नैदानिक ​​​​चिकित्सा में किया जाता है ताकि जांच के तहत अंगों या प्रणालियों के तंत्र और शिथिलता की डिग्री को स्पष्ट किया जा सके। उदाहरण के लिए, नाइट्रोग्लिसरीन के साथ एक परीक्षण व्यापक रूप से रियोवासोग्राफिक अध्ययनों में उपयोग किया जाता है।

परीक्षण, पोटेशियम के साथ तनाव परीक्षण - मायोकार्डियम में चयापचय संबंधी विकारों का आकलन करने के लिए।

मॉडर्न में कार्यात्मक निदानऔषधीय परीक्षण अक्सर उपयोग किए जाते हैं:

डोबुटामाइन तनाव इकोकार्डियोग्राफी (कोरोनरी धमनी रोग के निदान को सत्यापित करने के लिए, साथ ही CHF वाले रोगियों में व्यवहार्य मायोकार्डियम की पहचान करने के लिए उपयोग किया जाता है);

नाइट्रोग्लिसरीन परीक्षण के साथ इकोकार्डियोग्राफी (बाएं वेंट्रिकल के प्रतिबंधात्मक डायस्टोलिक शिथिलता की प्रतिवर्तीता के बारे में जानकारी प्रदान कर सकता है);

एट्रोपिन परीक्षण के साथ ईसीजी (मायोकार्डियम को जैविक क्षति के कारण वेगस तंत्रिका और ब्रैडीकार्डिया के प्रभाव से जुड़े ब्रैडीकार्डिया के बीच अंतर करने के लिए प्रयोग किया जाता है);

2-एड्रेनोमेटिक्स (प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट का पता लगाने के लिए प्रयुक्त) के परीक्षण के साथ बाहरी श्वसन के कार्य का अध्ययन।

औषधीय परीक्षण उन दवाओं के साथ किया जाता है जिनमें "पहली खुराक" का प्रभाव होता है या एकाग्रता और औषधीय प्रभाव के बीच स्पष्ट संबंध होता है। यह तकनीक अव्यावहारिक है और औषधीय कार्रवाई की लंबी विलंबता अवधि के साथ कीमोथेराप्यूटिक दवाओं (दवाओं) का उपयोग करते समय नहीं की जाती है।

औषधीय परीक्षण की संरचना उपलब्ध नियंत्रण विधियों का उपयोग करते हुए, प्रत्यक्ष और अवांछित दवा प्रतिक्रियाओं, दोनों दवाओं के अनुमानित फार्माकोडायनामिक प्रभावों के लक्षित अस्थायी नियंत्रण को मानती है। एक तीव्र नैदानिक ​​स्थिति में दवाओं का उपयोग, वास्तव में, एक औषधीय परीक्षण है: डॉक्टर दवाओं की प्रभावशीलता और सुरक्षा का मूल्यांकन करता है। उदाहरण के लिए, ड्यूरिसिस नियंत्रण के साथ-साथ फ़्यूरोसेमाइड के अंतःशिरा प्रशासन को इसके अत्यधिक कम होने के जोखिम के कारण रक्तचाप की गतिशील निगरानी की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से थोड़े समय में बड़ी मात्रा में मूत्र प्राप्त करने के मामले में। रक्तचाप माप की आवृत्ति प्रारंभिक रक्तचाप के आंकड़ों, औषधीय इतिहास द्वारा निर्धारित की जाती है और डॉक्टर के अनुभव पर निर्भर करती है। ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगी में β 2-एड्रेनोमेटिक्स के साथ एक औषधीय परीक्षण नैदानिक ​​​​समस्याओं को हल कर सकता है, इसलिए अतिसक्रियता या रुकावट की अपरिवर्तनीयता का पता लगाने से आगे की फार्माकोथेरेपी की रणनीति प्रभावित होती है - विरोधी भड़काऊ दवाओं को जोड़ने या उनकी खुराक में वृद्धि।

औषधीय परीक्षण के परिणाम दवा की एक प्रभावी और सुरक्षित प्रारंभिक खुराक निर्धारित करने में मदद करते हैं। औषधीय परीक्षण करते समय नियंत्रण विधियों का चुनाव होना चाहिए

अध्ययन के उद्देश्यों को पूरा करने के लिए, और चुने हुए तरीकों में - आवश्यक संकल्प है।

फार्माकोथेरेपी के उद्देश्य नियंत्रण के तरीकों का तुलनात्मक मूल्य किसी दिए गए दवा के प्रभाव के लिए उनकी मदद से पाए गए परिवर्तनों की विशिष्टता पर निर्भर करता है। नियंत्रित परिवर्तनों को मात्रात्मक रूप से चिह्नित करना संभव बनाने वाले तरीकों के फायदे हैं, लेकिन केवल अगर वे कम विशिष्ट नहीं हैं।

10.7. औषधीय खुराक शीर्षक

दवा के निर्माता द्वारा अनुशंसित दवा खुराक आहार का चुनाव मानक हो सकता है। दवा का खुराक आहार रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं से प्रभावित हो सकता है। दवा के लिए व्यक्तिगत प्रतिक्रिया को ध्यान में रखते हुए, औषधीय परीक्षण के परिणामों के अनुसार खुराक आहार में सुधार किया जा सकता है।

उपचार के दौरान, फार्माकोथेरेपी के प्रभाव में रोग प्रक्रिया की गतिशीलता के आधार पर दवा की खुराक को बदला जा सकता है। हाल के वर्षों में, अनुमापन या खुराक अनुमापन की तकनीक का उपयोग किया गया है - अनुमानित प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं और प्रत्यक्ष फार्माकोडायनामिक प्रभावों के सख्त उद्देश्य नियंत्रण के साथ दवा की व्यक्तिगत सहनशील खुराक में धीमी, चरणबद्ध वृद्धि (उदाहरण के लिए, β-अवरोधक का चयन) CHF में खुराक)।

10.8. दक्षता और सुरक्षा नियंत्रण

फार्माकोथेरेपी करते समय

दीर्घकालिक या स्थायी फार्माकोथेरेपी करते समय, एक प्रभावी और सुरक्षित व्यक्तिगत फार्माकोथेरेपी प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किए गए एक व्यक्तिगत कार्यक्रम के अनुसार उपचार की निगरानी की जाती है।

फार्माकोथेरेपी पाठ्यक्रम की समस्याओं को हल करने के लिए, आपको यह जानना होगा:

रोगी की स्थिति के स्थिरीकरण की विशेषता वाले मानदंड;

चयनित दवा की प्रभावशीलता और सुरक्षा को दर्शाने वाले मापदंडों की गतिशीलता;

समय की अवधि जिसके दौरान मनाया जाना चाहिए प्रारंभिक परिवर्तननियंत्रित पैरामीटर;

अधिकतम चिकित्सीय प्रभाव की शुरुआत का अपेक्षित समय;

नैदानिक ​​​​मापदंडों के स्थिरीकरण की शुरुआत का समय;

प्राप्त नैदानिक ​​प्रभाव के कारण खुराक में कमी या दवा वापसी के लिए मानदंड;

संकेतक, एक परिवर्तन जिसमें चिकित्सा के प्रभाव के खिसकने का संकेत हो सकता है;

प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं की संभावित अभिव्यक्ति के लिए समय और जोखिम कारक;

प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं की घटना को दर्शाने वाले मापदंडों की गतिशीलता।

पेश किए गए सवालों के जवाब रोगी की फार्माकोथेरेपी की निगरानी के लिए एक कार्यक्रम बनाते हैं। कार्यक्रम में अनिवार्य और वैकल्पिक अनुसंधान विधियों को शामिल करना चाहिए, उनकी आवृत्ति, अनुक्रम और आवेदन के एल्गोरिदम का निर्धारण करना चाहिए। कुछ मामलों में, एक आवश्यक नियंत्रण विधि की कमी दवाओं के उपयोग के लिए एक contraindication बन जाती है, उदाहरण के लिए, जटिल ताल गड़बड़ी के लिए ईसीजी निगरानी विधियों की अनुपस्थिति में एंटीरियथमिक दवाओं का उपयोग।

उन दवाओं के उपयोग को छोड़ना आवश्यक है, जो दवा के सेवन के नियमों का उल्लंघन करने वाले रोगियों में गंभीर प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं के विकास का एक उच्च जोखिम है, स्मृति हानि से पीड़ित हैं यदि दवा के सेवन पर नियंत्रण सुनिश्चित करना असंभव है, अगर डॉक्टर सुनिश्चित नहीं हैं कि रोगी उपयोग करते समय सिफारिशों को पूरा कर रहा है

पुरानी बीमारियों वाले रोगियों के लिए ड्रग थेरेपी करते समय, भले ही रोगी को केवल निवारक चिकित्सा प्राप्त हो और वह छूट में हो, परीक्षा हर 3 महीने में कम से कम एक बार की जाती है।

एक छोटे से चिकित्सीय अक्षांश के साथ दीर्घकालिक ड्रग थेरेपी के लिए खुराक आहार पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। ऐसे मामलों में, केवल दवा की निगरानी ही गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से बच सकती है।

चल रहे फार्माकोथेरेपी के नियंत्रण में पैराक्लिनिकल परीक्षा विधियों के बहुत महत्व और उनके उपयोग की आवश्यकता के साथ, चिकित्सा पर्यवेक्षण प्राथमिक होना चाहिए।

रोगी की व्यक्तिपरक संवेदनाओं की गतिशीलता (उदाहरण के लिए, दर्द, खुजली, प्यास, नींद की गुणवत्ता, सांस की तकलीफ या घुटन की भावना, व्यायाम की सहनशीलता में वृद्धि) और रोग के उद्देश्य संकेतों की गतिशीलता को नैदानिक ​​​​मानदंडों के रूप में चुना जा सकता है। उद्देश्य मानदंड बहुत महत्वपूर्ण हैं, और उनकी खोज सभी मामलों में वांछनीय है, जिसमें दवाओं का उपयोग करना शामिल है, जिसके प्रभाव का मूल्यांकन मुख्य रूप से विषयगत रूप से किया जाता है (उदाहरण के लिए, एनाल्जेसिक, एंटीडिपेंटेंट्स)। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोग के किसी भी लक्षण का गायब होना सीमा के विस्तार के साथ हो सकता है

रोगी की कार्यात्मक क्षमता। यह कुछ वस्तुनिष्ठ परीक्षणों का उपयोग करके पता लगाया जा सकता है (उदाहरण के लिए, एनाल्जेसिक लेने के बाद प्रभावित जोड़ की गति की सीमा में वृद्धि, व्यवहार में परिवर्तन और एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग करने के बाद बौद्धिक अक्षमता)।

किसी दवा की प्रभावशीलता या अवांछनीय क्रिया के मानदंड रोगी की स्थिति में परिवर्तन होते हैं, जो इस दवा के उपयोग के कारण होते हैं। इसलिए, उदाहरण के लिए, हेपरिन के थक्कारोधी प्रभाव का एक ठोस संकेतक रक्त जमावट के समय को लम्बा खींचना है। दवाओं के प्रभाव पर रोगी की राय को भी नजरअंदाज नहीं किया जा सकता है। कुछ सिंड्रोम में, यह दवा की प्रभावशीलता का आकलन करने में अग्रणी हो सकता है (उदाहरण के लिए, दर्द सिंड्रोम और इसकी राहत)।

10.9. उपचार के लिए रोगी का पालन

उपचार के लिए रोगी का पालन, या अनुपालन (अंग्रेजी शब्द . से) अनुपालन),दवाओं के चयन और फार्माकोथेरेपी की स्व-निगरानी में रोगी की सचेत भागीदारी शामिल है। रोगी के उपचार के पालन पर प्रतिकूल प्रभाव डालने वाले मुख्य कारकों में शामिल हैं:

डॉक्टर में विश्वास की कमी या विश्वास की कमी;

अपने स्वास्थ्य की सही स्थिति और ड्रग थेरेपी की आवश्यकता के रोगियों द्वारा समझ की कमी;

रोगी की शिक्षा के निम्न स्तर, स्मृति में कमी, बुजुर्गों में संज्ञानात्मक कार्यों और मानसिक विकारों के कारण चिकित्सक से प्राप्त दवाओं के उपयोग के निर्देशों का पालन करने में विफलता;

जटिल दवा सेवन योजना;

बड़ी संख्या में एक साथ निर्धारित दवाएं, जब वे विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा निर्धारित की जाती हैं;

भलाई में सुधार (रोगी समय से पहले इलाज बंद कर सकता है या नशीली दवाओं के उपयोग के नियम को बदल सकता है);

अवांछित दवा प्रतिक्रियाओं का विकास;

रिश्तेदारों या दोस्तों से फार्मेसी में प्राप्त दवाओं के बारे में विकृत, नकारात्मक जानकारी;

दवा का खर्चा और मरीज की आर्थिक स्थिति। दवाओं के नुस्खे के लिए रोगी का असंतोषजनक पालन

(उदाहरण के लिए, अनधिकृत दवा वापसी) से अवांछनीय दवा प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं, गंभीर, जीवन-धमकी देने वाली जटिलताओं तक। यह खुराक के नियम का खतरनाक और अनधिकृत परिवर्तन है

ड्रग्स, साथ ही अन्य दवाओं के उपचार में आत्म-समावेश।

निम्नलिखित बिंदुओं को स्पष्ट करके रोगी पालन में सुधार किया जा सकता है:

दवा का नाम स्पष्ट रूप से इंगित करें;

ड्रग्स लेने के लक्ष्यों की व्याख्या करना आसान है;

अपेक्षित प्रभाव का अनुमानित समय इंगित करें;

नशीली दवाओं के सेवन के लापता होने के मामले में निर्देश दें;

उपचार की अवधि का संकेत दें;

प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं की पहचान कैसे करें, इस पर स्पष्टीकरण प्रदान करें;

समझाएं कि दवाएं रोगी के जीवन को कैसे प्रभावित करती हैं (उदाहरण के लिए, कार चलाना);

शराब, भोजन, धूम्रपान के साथ दवाओं की संभावित बातचीत का संकेत दें।

बुजुर्ग लोगों और बिगड़ा हुआ स्मृति वाले रोगियों को संपूर्ण फार्माकोथेरेपी आहार के लिए लिखित निर्देश दिए जाने चाहिए। रोगियों की एक ही श्रेणी को प्रवेश के समय के संकेत के साथ दवाओं को पहले से कंटेनरों (जार, बक्से, कागज या प्लास्टिक की थैलियों) में रखने की सिफारिश की जा सकती है।

रोगियों के उपचार के पालन को बढ़ाने के लिए एक आशाजनक दिशा रोगियों के लिए शैक्षिक कार्यक्रमों का विकास है (ब्रोन्कियल अस्थमा, मधुमेह मेलेटस, पेप्टिक अल्सर और अन्य बीमारियों के रोगियों के लिए स्कूलों का निर्माण)। व्यक्तिगत नियंत्रण उपकरणों (पीक फ्लो मीटर, ग्लूकोमीटर, रक्तचाप और हृदय गति नियंत्रण उपकरण, आदि), उपचार के आत्म-सुधार और समय पर पहुंच सहित, आत्म-नियंत्रण विधियों में शैक्षिक कार्यक्रमों के ढांचे में रोगियों को प्रशिक्षित करना आवश्यक है। एक डॉक्टर को। रोगी के उपचार नियंत्रण डायरी का विश्लेषण व्यक्तिगत चिकित्सा की गुणवत्ता में सुधार करने में योगदान देता है।

10.10. तत्काल राज्यों के औषध चिकित्सा की विशेषताएं

डॉक्टर को तत्काल स्थितियों में फार्माकोथेरेपी करने में बड़ी कठिनाइयों का अनुभव होता है, जब रोगी कार्यात्मक प्रणालियों को समाप्त कर देता है और इंजेक्शन वाली दवाओं के लिए विरोधाभासी प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं, जिससे एनडीएल विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है। ऐसी स्थिति में, फार्माकोथेरेपी के लिए डॉक्टर को गहन चिकित्सा ज्ञान, दवाओं की पर्याप्त खुराक के चयन और उपयोग में तत्परता की आवश्यकता होती है।

ऐसी स्थिति में दवा की खुराक की व्यक्तिगत पसंद और प्रकृति की भविष्यवाणी करना बेहद मुश्किल है, क्योंकि यह विशिष्ट नैदानिक ​​स्थितियों और मुख्य कार्यात्मक संकेतों की गतिशीलता पर निर्भर करता है। इसी समय, दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक गुणों और आवश्यक दवाओं की रिहाई के रूप में कुछ आवश्यकताएं लगाई जाती हैं। चयनित दवा में फार्माकोकाइनेटिक गुण और एक खुराक का रूप होना चाहिए जो औषधीय प्रभावों को अच्छी तरह से नियंत्रित करने की अनुमति देता है। यह ampoule के रूप में एक छोटे आधे जीवन के साथ एक पानी में घुलनशील तैयारी होनी चाहिए।

उदाहरण के लिए, तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा के लिए फार्माकोथेरेपी का लक्ष्य बाएं वेंट्रिकुलर अधिभार को तत्काल समाप्त करना है। इस मामले में, रोगी की स्थिति की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए, रोग के विकास के पैथोफिज़ियोलॉजी, केंद्रीय और परिधीय हेमोडायनामिक्स की स्थिति, विभिन्न फार्माकोडायनामिक प्रभावों वाली दवाओं का चयन किया जा सकता है - एक सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव वाली दवाएं या वासोडिलेटर जो राहत देते हैं प्रीलोड (नाइट्रेट्स, एनालाप्रिल), एंटीरैडमिक दवाएं या मूत्रवर्धक, परिसंचारी रक्त की मात्रा को कम करने के साथ-साथ इन दवाओं के संयोजन।

10.11. लंबी अवधि के फार्माकोथेरेपी की विशेषताएं

लंबे समय तक फार्माकोथेरेपी करते समय, डॉक्टर का निरंतर ध्यान आवश्यक है, क्योंकि रोगी की स्थिति में बदलाव रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति और फार्माकोथेरेपी के साथ दोनों से जुड़ा हो सकता है।

आइए इसके कार्यान्वयन के दौरान उत्पन्न होने वाली कई स्थितियों पर विचार करें।

रोगी में दवा के कैनेटीक्स की व्यक्तिगत विशेषताओं के कारण चिकित्सीय स्तर से ऊपर दवा या उसके सक्रिय मेटाबोलाइट्स की एकाग्रता में वृद्धि। इससे अत्यधिक प्रत्यक्ष औषधीय प्रभाव का विकास हो सकता है और प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं के विकास के जोखिम बढ़ जाते हैं।

शरीर के विभिन्न कार्यों के नियमन में गड़बड़ी की बहाली, प्रतिपूरक प्रतिक्रियाओं में वृद्धि, एक ही दवा एकाग्रता पर औषधीय प्रभाव को बढ़ा सकती है। दोनों ही मामलों में, दवाओं की खुराक को कम करना आवश्यक है, और कुछ मामलों में, दवाओं को रद्द कर दिया जाना चाहिए।

दवा की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता में कमी के साथ एक और अधिक जटिल स्थिति नोट की जाती है, जो न केवल कम पर, बल्कि दवाओं की उच्च सांद्रता में भी देखी जाती है, जब संवेदनशीलता और रिसेप्टर्स की संख्या कम हो जाती है, सेलुलर स्तर पर नियामक प्रणाली है परेशान (ब्रोन्कियल अस्थमा, कार्डियक में β-उत्तेजक)

ग्लाइकोसाइड, आदि)। ज्यादातर मामलों में, रक्त प्लाज्मा में दवाओं की संतुलन एकाग्रता का निर्धारण करके ही प्रभाव से बचने के कारण को अलग करना संभव है। यदि दवा की एकाग्रता कम हो जाती है, जो रोगी के गतिज मापदंडों में बदलाव के कारण हो सकती है, तो खुराक बढ़ा दी जाती है। यदि रक्त प्लाज्मा में दवाओं की सांद्रता चिकित्सीय स्तर पर बनी रहती है, तो उपयोग की जाने वाली दवा को एक अलग तंत्र क्रिया के साथ दूसरे के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

कुछ बीमारियों के साथ-साथ जन्मजात और अधिग्रहित रोग स्थितियों के साथ, लंबे समय तक, कभी-कभी जीवन के लिए सहायक फार्माकोथेरेपी की आवश्यकता होती है। निम्नलिखित मामलों में यह मामला है:

जब दवाओं का उपयोग प्रतिस्थापन चिकित्सा के साधन के रूप में किया जाता है (उदाहरण के लिए, टाइप 1 मधुमेह मेलेटस में इंसुलिन);

दवा निर्भरता के साथ रोग के पाठ्यक्रम का एक प्रकार बनाते समय और दवा वापसी के कारण मृत्यु का खतरा (उदाहरण के लिए, हार्मोन-निर्भर ब्रोन्कियल अस्थमा में ग्लुकोकोर्टिकोइड्स);

लगातार कार्यात्मक विकारों को ठीक करते समय जो रोगी के पर्यावरण के अनुकूलन और रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करते हैं (उदाहरण के लिए, एसीई अवरोधकों का आजीवन उपयोग, CHF रोगियों में β-ब्लॉकर्स)।

4 वें चरण में, फार्माकोथेरेपी को ठीक किया जाता है यदि इसकी प्रभावशीलता अपर्याप्त है या जब रोग की नई जटिलताएं दिखाई देती हैं।

इस मामले में, दवाओं की पसंद के दृष्टिकोण को बदलना या यह तय करना आवश्यक है कि दवाओं के संयोजन का उपयोग करना है या नहीं। कई दवाओं के लिए, प्रभाव में कमी की भविष्यवाणी और पहचान करने में सक्षम होना आवश्यक है क्योंकि उनका उपयोग टैचीफिलेक्सिस के परिणामस्वरूप किया जाता है, यकृत एंजाइमों के शामिल होने के कारण चयापचय में तेजी, दवा के लिए एंटीबॉडी का निर्माण, और अन्य कारणों से। अवलोकन प्रक्रिया के दौरान, विभिन्न समाधान संभव हैं:

दवा का अल्पकालिक रुकावट (व्यायाम एनजाइना वाले रोगियों में नाइट्रेट);

दवा की खुराक बढ़ाना (क्लोनिडाइन);

दवा को एक नई दवा के साथ बदलना;

संयोजन चिकित्सा में संक्रमण।

नैदानिक ​​​​स्थिति स्थिर होने पर फार्माकोथेरेपी को ठीक करने की आवश्यकता उत्पन्न हो सकती है। इस मामले में, या तो दवा को रद्द करना या सहायक चिकित्सा पर स्विच करना आवश्यक है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कुछ दवाओं को धीरे-धीरे खुराक में कमी की आवश्यकता होती है, इनमें शामिल हैं: एम्फ़ैटेमिन, एंटीडिपेंटेंट्स, प्रोटीवो-

यात्रा दवाएं, हृदय प्रणाली के रोगों के लिए उपयोग की जाने वाली कई दवाएं (क्लोनिडाइन, मेथिल्डोपा, β-ब्लॉकर्स, धीमी कैल्शियम चैनलों के अवरोधक), उनके दीर्घकालिक उपयोग के साथ प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स, ओपियेट्स, आदि।

10.12. मूल्यांकन कार्य में त्रुटियाँ

दवाई

किसी दवा के प्रभाव का आकलन करने में त्रुटियां अक्सर इस तथ्य के अपर्याप्त विचार से जुड़ी होती हैं कि इसकी कार्रवाई से अपेक्षित परिवर्तनों की पहचान अपने आप में किसी दी गई दवा के औषधीय प्रभाव के साथ परिवर्तनों का एक कारण संबंध साबित नहीं करती है। देखे गए लक्षण की गतिशीलता इस तरह के कारणों से भी हो सकती है:

प्लेसीबो के समान मनोचिकित्सीय प्रभाव;

एक और दवा का आसन्न प्रभाव एक साथ लागू होता है (उदाहरण के लिए, एक एंटीजाइनल दवा के प्रभाव में वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल का गायब होना, और एक साथ उपयोग की जाने वाली एंटीरियथमिक दवा नहीं);

बिगड़ा हुआ कार्य की वसूली उपचार से संबंधित नहीं है - रोग प्रक्रिया का प्रतिगमन, रोग की छूट, रोगजनक कारकों के संपर्क की समाप्ति और प्रतिपूरक तंत्र के सक्रियण के लिए स्थितियों का उद्भव।

दवाओं की कार्रवाई के साथ रोगी की स्थिति में सुधार के संकेतों के बीच संबंधों का सही मूल्यांकन आपको प्रभाव की पर्याप्त निकटता के साथ अनावश्यक दवाओं को समय पर रद्द करने या उन्हें अधिक प्रभावी लोगों के साथ बदलने की अनुमति देता है।

10.13. दवाओं का रद्दीकरण

दवा वापस लेने और रद्द करने का औचित्य फार्माकोथेरेपी का अंतिम चरण है। रोग के इलाज के बाद फार्माकोथेरेपी की निरंतरता को contraindicated है। जटिल फार्माकोथेरेपी की प्रक्रिया में, एक निश्चित दवा या उनके संयोजन को रद्द करने की आवश्यकता फार्माकोथेरेपी के लक्ष्य की उपलब्धि से उचित है, जो आमतौर पर या तो रोग प्रक्रिया के पूरा होने से जुड़ा होता है (एटियोट्रोपिक और रोगजनक उपचार के एजेंटों के लिए), या किसी भी समारोह की बहाली या मुआवजे के साथ, जिसके उल्लंघन ने इस दवा की नियुक्ति के लिए संकेत निर्धारित किए हैं। इसके अलावा, चिकित्सा के दौरान दवाओं को रद्द करने का तर्क हो सकता है:

दवा की औषधीय कार्रवाई की ख़ासियत के कारण चिकित्सीय प्रभाव में कमी या गायब होना

या रोग के दौरान लक्ष्य अंगों में अपरिवर्तनीय परिवर्तन का गठन;

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया की गतिशीलता के अनुसार या जोखिम के समय में वृद्धि के संबंध में दवाओं के लिए संकेतों पर मतभेद के किसी भी स्तर पर प्रसार खतरनाक परिणामएक दवा का उपयोग, रद्द करने के लिए इस तरह के औचित्य का एक विशेष मामला एक विनियमित पाठ्यक्रम खुराक या उपयोग की अवधि के साथ दवाओं के लिए एक कोर्स पूरा करना है;

विषाक्त या का प्रकट होना दुष्प्रभावएक दवा जो दवा को बदलने की संभावना को बाहर करती है (हृदय ग्लाइकोसाइड का उपयोग करते समय डिजिटल नशा)।

दवाओं को रद्द करना contraindicated है अगर यह महत्वपूर्ण बनाए रखने का एकमात्र साधन है महत्वपूर्ण कार्य- श्वसन, रक्त परिसंचरण, चयापचय। दवा को बंद करने के लिए एक contraindication भी कार्यों का कथित विघटन हो सकता है जो इसके रद्द होने के कारण रोगी को पर्यावरण के अनुकूल बनाना सुनिश्चित करता है।

यदि रद्द करने के संकेत हैं और इसके लिए कोई मतभेद नहीं हैं, तो चिकित्सक दवा के कारण शरीर में होने वाले परिवर्तनों को ध्यान में रखते हुए रद्दीकरण की आवश्यक दर निर्धारित करता है। यह मुख्य रूप से हार्मोन और मध्यस्थ एजेंटों के लिए प्रतिक्रिया संरचनाओं के साथ नियामक प्रणाली के स्तर पर अभिनय करने वाली दवाओं पर सबसे बड़ी सीमा तक लागू होता है। इसलिए, उदाहरण के लिए, धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में क्लोनिडीन की अचानक वापसी से गंभीर उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट हो सकता है।

दवाओं को रद्द करने के संभावित विकल्प हैं:

दवा प्रशासन की समाप्ति, जो अल्पकालिक उपयोग के मामले में अधिकांश दवाओं के लिए संभव है;

कार्यात्मक परिवर्तनों के प्रतिगमन के लिए आवश्यक समय में दैनिक खुराक को धीरे-धीरे कम करके रद्द करना (उदाहरण के लिए, सहानुभूति के उपयोग के कारण एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की अतिसंवेदनशीलता) या दबी हुई दवा के कार्य को बहाल करना;

एक अन्य दवा की आड़ में रद्द करना जो वापसी के अवांछनीय परिणामों के विकास को रोकता है (उदाहरण के लिए, β-ब्लॉकर्स या अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के साथ क्लोनिडीन को रद्द करना)।

सूचीबद्ध विकल्पों में से प्रत्येक को दवा के फार्माकोडायनामिक्स पर विशिष्ट डेटा और औषधीय प्रभाव की अभिव्यक्तियों में शामिल प्रणालियों की कार्यात्मक स्थिति के आधार पर वापसी सिंड्रोम के पूर्वानुमान को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है।

10.14. संयुक्त आवेदन

औषधीय उत्पाद

आवश्यक फार्माकोथेरेपी की मात्रा जटिल फार्माकोथेरेपी के लिए संकेत निर्धारित करती है, अर्थात। विभिन्न प्रयोजनों के लिए दवाओं के उपयोग के लिए।

जटिल फार्माकोथेरेपी के लिए एक संकेत एक रोगी में जटिलताओं या सहवर्ती रोगों के कारण दो या दो से अधिक विभिन्न रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति हो सकती है, जिनमें से प्रत्येक को दवा उपचार की आवश्यकता होती है, या रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताएं जिसके लिए एटियोट्रोपिक और दोनों के एक साथ संचालन की आवश्यकता होती है। रोगजनक या रोगसूचक फार्माकोथेरेपी।

दवा संयोजनों का लक्ष्य चिकित्सीय प्रभाव को बढ़ाना (एक दवा की अपर्याप्त प्रभावशीलता के साथ), एक विषाक्त या दवा की खुराक को कम करना है जिसका अवांछनीय प्रभाव है, और मुख्य दवा के अवांछनीय प्रभाव को बेअसर करना है।

दवा संयोजन का चुनाव फार्माकोथेरेपी के सबसे कठिन तत्वों में से एक है। दवाओं के संयुक्त उपयोग के अनुसार किया जाता है सामान्य सिद्धांतफार्माकोथेरेपी, ऊपर चर्चा की गई दवाओं के उपयोग के लिए उन्हीं तकनीकों का उपयोग करना। वर्तमान में, ड्रग इंटरेक्शन के तंत्र के अध्ययन में क्लिनिकल फार्माकोलॉजी की उपलब्धियों को ध्यान में रखे बिना सक्षम संयुक्त फार्माकोथेरेपी असंभव है।

व्यक्तिगत संयोजन चिकित्सा रोग के रोगजनन की ख़ासियत और किसी दिए गए रोगी में इसकी अभिव्यक्तियों को ध्यान में रखे बिना असंभव है, कार्यात्मक विकारों की डिग्री का आकलन, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति, रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, की तात्कालिकता स्थिति, रोगी की व्यक्तित्व विशेषताओं, साथ ही दवाओं की अनुकूलता यदि उन्हें और अन्य डेटा को दवाओं के बारे में, और रोगी के बारे में जोड़ना आवश्यक है।

उद्धरण के लिए:ई.एल. नैसोनोव साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के दृष्टिकोण से संधिशोथ की फार्माकोथेरेपी: नई सिफारिशें // आरएमजे। 2002. नंबर 6. पी. 294

रुमेटोलॉजी संस्थान, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी, मास्को

आरयूमैटॉइड आर्थराइटिस (आरए) अज्ञात एटियलजि का एक ऑटोइम्यून रोग है, जो सममित इरोसिव आर्थराइटिस (सिनोवाइटिस) और अतिरिक्त-आर्टिकुलर (सिस्टमिक) अभिव्यक्तियों की एक विस्तृत श्रृंखला की विशेषता है। आरए एक अत्यंत सामान्य बीमारी है जो दुनिया की लगभग 1% आबादी को प्रभावित करती है। आरए के मुख्य लक्षणों में लगातार प्रगतिशील संयुक्त क्षति (पुरानी दर्द, विकृति, शिथिलता) शामिल है, जिससे विकलांगता और यहां तक ​​​​कि रोगियों की जीवन प्रत्याशा में कमी (छवि 1) शामिल है।

चावल। 1. रुमेटीइड गठिया: पाठ्यक्रम विकल्प

आरए का विकास और प्रगति सामान्य (प्रतिरक्षा) नियामक तंत्र के आनुवंशिक रूप से निर्धारित और अधिग्रहित दोषों ("असंतुलन") के एक जटिल संयोजन द्वारा निर्धारित किया जाता है जो संभावित रोगजनक और अक्सर शारीरिक उत्तेजनाओं के जवाब में प्रतिरक्षा प्रणाली के रोग सक्रियण को सीमित करता है। यह शारीरिक (सुरक्षात्मक) तीव्र के तेजी से परिवर्तन की ओर जाता है भड़काउ प्रतिकियापुरानी प्रगतिशील सूजन में, जो आरए की एक अभिन्न विशेषता है। आरए में, Th1 प्रकार की प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया प्रबल होती है, जो "प्रो-इंफ्लेमेटरी" साइटोकिन्स के अतिउत्पादन की विशेषता होती है, जैसे कि इंटरल्यूकिन (IL) -1, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (TNF) -a (चित्र 2)। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि आरए की प्रगति एक गतिशील रूप से विकासशील प्रक्रिया है, जो (दोनों रोगजनक तंत्र और नैदानिक, वाद्य और प्रयोगशाला अभिव्यक्तियों के दृष्टिकोण से) सशर्त रूप से कई चरणों में विभाजित है:

चावल। 2. रुमेटीइड गठिया के विकास में साइटोकिन्स की भूमिका

• प्रारंभिक (स्पर्शोन्मुख) चरण, संवहनी और सेलुलर सक्रियण द्वारा विशेषता;
• प्रकट (सूजन का तीव्र कालक्रम) चरण, बिगड़ा हुआ एंजियोजेनेसिस द्वारा प्रकट, एंडोथेलियल सक्रियण, सेल प्रवास, सक्रिय सीडी 4 + टी-लिम्फोसाइटों द्वारा श्लेष ऊतक की घुसपैठ, संधिशोथ कारकों और प्रतिरक्षा परिसरों का गठन, "प्रो-इंफ्लेमेटरी" साइटोकिन्स का संश्लेषण, प्रोस्टाग्लैंडीन , कोलेजनेज़, मेटालोप्रोटीनिस;
• देर से चरण, जो दैहिक उत्परिवर्तन और श्लेष कोशिकाओं के एपोप्टोसिस में दोषों की विशेषता है।

आरए का एटियलजि अज्ञात है , जो प्रभावी एटियोट्रोपिक थेरेपी का संचालन करना असंभव बनाता है। इसलिए, आरए उपचार आधुनिक नैदानिक ​​चिकित्सा और औषध विज्ञान की सबसे कठिन समस्याओं में से एक है। हालांकि, संधिशोथ सूजन अंतर्निहित रोगजनक तंत्र की व्याख्या अवधारणा के विकास के आधार के रूप में कार्य करती है "रोगजनक (मूल) चिकित्सा" , जो 10 साल पहले बनाया गया था। "मूल" में बड़ी संख्या में विभिन्न रासायनिक संरचनाएं शामिल हैं और औषधीय गुणदवाई। वे अधिक या कम सीमा तक और विभिन्न तंत्रों के माध्यम से प्रतिरक्षा प्रणाली की सूजन और / या रोग सक्रियण को दबाने की क्षमता से एकजुट होते हैं। हाल के वर्षों में आरए के उपचार में प्राप्त प्रगति 1996 और 2002 में प्रकाशित आरए की फार्माकोथेरेपी पर अंतर्राष्ट्रीय अनुशंसाओं (अमेरिकन कॉलेज ऑफ रुमेटोलॉजी) की तुलना करते समय बहुत स्पष्ट रूप से दिखाई देती है। इस समय के दौरान, नई "लक्षणात्मक" (COX-2 अवरोधक) और बुनियादी (लेफ्लुनोमाइड, "एंटी-साइटोकिन्स") दवाएं विकसित की गई हैं (चित्र 3), सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि "प्रारंभिक" आक्रामक आरए थेरेपी की अवधारणा अधिक रही है। स्पष्ट रूप से तैयार किया गया।

चावल। 3. रूमेटोइड गठिया की आधुनिक फार्माकोथेरेपी

रूमेटोइड गठिया के लिए उपचार

आरए फार्माकोथेरेपी के मुख्य कार्य चित्र 4 में प्रस्तुत किए गए हैं। हाल के वर्षों में, यह विशेष रूप से स्पष्ट हो गया है कि जोड़ों में एक्स-रे परिवर्तन में वृद्धि की उच्चतम दर आरए . के प्रारंभिक चरणों में ठीक देखी गई है , जो एक खराब पूर्वानुमान से संबंधित है। चूंकि "शुरुआती" आरए में "मूल" दवाओं के उपयोग से रोग के पाठ्यक्रम को संशोधित करना संभव हो जाता है, आरए का उपचार (जैसे कई अन्य पुरानी मानव बीमारियां, जैसे कि मधुमेह, धमनी उच्च रक्तचाप, इस्केमिक हृदय रोग, आदि) जितनी जल्दी हो सके शुरू होना चाहिए, आरए के एक विश्वसनीय निदान के बाद पहले 3 महीनों के भीतर अधिमानतः शुरू होना चाहिए (चित्र 5)। प्रतिकूल पूर्वानुमान के लिए जोखिम वाले कारकों वाले मरीजों में यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जिसमें रूमेटोइड कारक के उच्च टाइमर, ईएसआर में एक स्पष्ट वृद्धि, 20 से अधिक जोड़ों को नुकसान, अतिरिक्त-आर्टिकुलर अभिव्यक्तियों की उपस्थिति (रूमेटोइड नोड्यूल, सोजोग्रेन सिंड्रोम, एपिस्क्लेरिटिस) शामिल है। और स्केलेराइटिस, अंतरालीय फेफड़े की क्षति, पेरिकार्डिटिस, प्रणालीगत वास्कुलिटिस, फेल्टी सिंड्रोम)। उदाहरण के लिए, रोग की शुरुआत में पॉलीआर्थराइटिस वाले सेरोपोसिटिव रोगियों में, रोग के पहले दो वर्षों के दौरान जोड़ों को गंभीर कटाव क्षति की संभावना बहुत अधिक (70%) होती है।

चावल। 4. रुमेटीइड गठिया के लिए चिकित्सा के उद्देश्य

चावल। 5. रूमेटोइड गठिया के लिए प्रारंभिक आक्रामक चिकित्सा का महत्व

साथ ही कठिनाइयों पर ध्यान देना चाहिए विभेदक निदान"प्रारंभिक" आरए (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, रूमेटिक फीवर, SZST, पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, पोलिमेल्जिया रुमेटिका, प्रणालीगत वास्कुलिटिस, ट्यूमर गठिया, आदि), जो "संधिशोथ जैसे" संयुक्त घावों से शुरू हो सकता है। नीचे नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतों का सारांश दिया गया है जो किसी को आरए की शुरुआत पर संदेह करने की अनुमति देते हैं, जिसकी उपस्थिति में रोगी को तुरंत रुमेटोलॉजिस्ट (छवि 6) के परामर्श के लिए भेजा जाना चाहिए। आरए (चित्र 7) का एक विश्वसनीय निदान करने के बाद, सभी रोगियों को एक बुनियादी नैदानिक ​​(छवि 8), प्रयोगशाला और वाद्य (छवि 9) परीक्षा से गुजरना पड़ता है।

चावल। 6. चिक्तिस्य संकेतरूमेटोइड गठिया का सुझाव

चावल। 7. रुमेटीइड गठिया के निदान के लिए मानदंड

चावल। 8. रोगियों की नैदानिक ​​​​परीक्षा रूमेटाइड गठिया

चावल। 9. रूमेटोइड गठिया के रोगियों की प्रयोगशाला और वाद्य परीक्षा

रोगी की प्रत्येक यात्रा पर, रुमेटोलॉजिस्ट को रोग की गतिविधि का आकलन करना चाहिए (चित्र 10)। चिकित्सा और नैदानिक ​​छूट की प्रभावशीलता के लिए अंतर्राष्ट्रीय मानदंड विकसित किए गए हैं। अमेरिकन कॉलेज ऑफ रुमेटोलॉजी (एसीआर) मानदंड, चिकित्सा की प्रभावशीलता का प्रमाण सूजन और दर्दनाक जोड़ों की संख्या में 20% सुधार (ACR20) हो सकता है , निम्नलिखित मापदंडों में से 5 में से 3 में 20% सुधार के साथ: चिकित्सक और रोगी की राय में उपचार की प्रभावशीलता का समग्र मूल्यांकन, रोगी की राय में दर्द की तीव्रता का आकलन, डिग्री का आकलन विकलांगता और "तीव्र चरण" संकेतक (चित्र। 11)। तीव्र विधि का उपयोग करके रेडियोग्राफिक प्रगति का मूल्यांकन हमें रोग के परिणाम पर चिकित्सा के प्रभाव का आकलन करने की अनुमति देता है (चित्र 12)।

चावल। 10. रूमेटोइड गठिया की गतिविधि का आकलन

चावल। 11. उपचार की प्रभावशीलता के लिए मानदंड (ACR20 / ACR50 / ACR70)

चावल। 12. संशोधित तीव्र विधि

नॉन स्टेरिओडल आग रहित दवाई

आरए रोगियों के प्रबंधन के लिए सामान्य योजना चित्र 13 में दिखाई गई है। आरए के रोगसूचक उपचार की मुख्य विधि गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं की नियुक्ति है। (एनएसएआईडी) जोड़ों में दर्द और सूजन को कम करने के लिए ... NSAIDs को पारंपरिक रूप से अल्पकालिक (डाइक्लोफेनाक, केटोप्रोफेन, लोर्नोक्सिकैम) में विभाजित किया जाता है (केसेफोकम) और आदि।) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (>6 बजे)। हालांकि, एनएसएआईडी के प्लाज्मा आधा जीवन और इसकी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता के बीच कोई स्पष्ट संबंध नहीं है। "अल्पकालिक" दवाएं सूजन के क्षेत्र में लंबे समय तक और उच्च सांद्रता में जमा हो सकती हैं, उदाहरण के लिए, संयुक्त गुहा में। इसलिए, "अल्पकालिक" दवाओं की एक या दो खुराक अक्सर कई खुराक के रूप में प्रभावी होती हैं। NSAIDs चुनते समय, कई कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए: प्रभावकारिता, सहनशीलता, सुरक्षा और दवाओं की लागत। से जटिलताओं के लिए जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में जठरांत्र पथपसंद की दवाएं साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) -2 के तथाकथित चयनात्मक अवरोधक हैं। एनएसएआईडी मोनोथेरेपी की एक सीमा यह है कि ये दवाएं शायद ही कभी गठिया के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों को पूरी तरह से दबा देती हैं, संयुक्त क्षति की प्रगति को प्रभावित नहीं करती हैं, और विशेष रूप से बुजुर्गों में दुष्प्रभाव पैदा करती हैं। जठरांत्र संबंधी दुष्प्रभावों के जोखिम कारकों में शामिल हैं वृद्धावस्था(75 वर्ष से अधिक पुराना), "अल्सरेटिव" इतिहास, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का सहवर्ती उपयोग, गंभीर सहवर्ती रोग, एनएसएआईडी की उच्च खुराक या कई दवाओं का एक साथ उपयोग। एनएसएआईडी-प्रेरित गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल घावों की रोकथाम और उपचार के लिए, हिस्टामाइन एच 2 ब्लॉकर्स (केवल उच्च खुराक), प्रोटॉन पंप अवरोधक और मिसोप्रोस्टोल का उपयोग किया जा सकता है। इस पर जोर दिया जाना चाहिए: हालांकि अपच के लक्षण, जो अक्सर एनएसएआईडी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ होते हैं, अक्सर एच 2-हिस्टामाइन रिसेप्टर ब्लॉकर्स की कम खुराक से रोक दिया जाता है, उनका सेवन न केवल कम करता है, बल्कि गंभीर जोखिम को भी बढ़ा सकता है। जठरांत्र संबंधी मार्ग (वेध, छिद्रित अल्सर, आदि) से जटिलताएं। गैस्ट्रिक रक्तस्राव) यद्यपि चयनात्मक COX-2 अवरोधक "मानक" NSAIDs की तुलना में जठरांत्र संबंधी मार्ग को नुकसान पहुंचाने की काफी कम संभावना रखते हैं, उन्हें लेते समय, अवांछनीय प्रभाव भी हो सकते हैं, जिसमें अपच के लक्षण, गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर के उपचार में देरी, द्रव प्रतिधारण, वृद्धि हुई है। रक्त चाप... इसके अलावा, एक अध्ययन से पता चला है कि चयनात्मक COX-2 अवरोधक (rofecoxib) लेने वाले RA रोगियों में नेप्रोक्सन लेने वाले रोगियों की तुलना में थ्रोम्बोटिक जटिलताओं (मायोकार्डियल रोधगलन) की अधिक घटना होती है। हालांकि, अन्य अध्ययनों के आंकड़ों से संकेत मिलता है कि अन्य चयनात्मक COX-2 अवरोधकों - मेलॉक्सिकैम और सेलेकॉक्सिब के उपयोग से "मानक" NSAIDs लेने वाले रोगियों की तुलना में हृदय संबंधी घनास्त्रता की घटनाओं में वृद्धि नहीं होती है। दोनों "मानक" NSAIDs और चयनात्मक COX-2 अवरोधकों का उपयोग कम इंट्रावास्कुलर वॉल्यूम या कंजेस्टिव दिल की विफलता से जुड़े एडिमा वाले रोगियों में अत्यधिक सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, गुर्दे का रोग, जिगर की सिरोसिस और 2.5 मिलीग्राम% से अधिक क्रिएटिनिन में वृद्धि के साथ।

चावल। 13. रूमेटोइड गठिया के रोगियों का प्रबंधन

ग्लुकोकोर्तिकोइद

कम के साथ उपचार (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко आपको रूमेटोइड सूजन को पर्याप्त रूप से नियंत्रित करने की अनुमति देता है , इस संबंध में स्वीकार्य विषाक्तता प्रोफ़ाइल के साथ "मूल" एंटीह्यूमेटिक दवाओं के प्रति उपज नहीं, "प्रारंभिक" सक्रिय आरए वाले रोगियों में एक्स-रे प्रगति की दर में कमी (विशेषकर जब मेथोट्रेक्सेट के साथ संयुक्त)। जीसीएस की नियुक्ति विशेष रूप से उन रोगियों में इंगित की जाती है जो एनएसएआईडी का जवाब नहीं देते हैं या पर्याप्त खुराक में उनकी नियुक्ति के लिए मतभेद हैं। दुर्भाग्य से, कई रोगियों में, जीसीएस को रद्द करने का प्रयास सिनोव्हाइटिस की ओर जाता है, यहां तक ​​​​कि "मूल" दवाओं के उपयोग के बावजूद, एक कार्यात्मक ग्लुकोकोर्तिकोइद निर्भरता विकसित होती है।

कम के साथ उपचार (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

पल्स थेरेपी कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन) आपको तेजी से (24 घंटों के भीतर) प्राप्त करने की अनुमति देता है, लेकिन अल्पकालिक (3-12 सप्ताह) गतिविधि का दमन भड़काऊ प्रक्रिया, पिछली चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी रोगियों में भी। हालांकि, संयुक्त क्षति के एक्स-रे प्रगति पर पल्स थेरेपी का प्रभाव सिद्ध नहीं हुआ है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की स्थानीय चिकित्सा एक सहायक अर्थ है। इसका उद्देश्य जोड़ों के कार्य में सुधार के लिए रोग की शुरुआत में सक्रिय सिनोव्हाइटिस और एक या एक से अधिक जोड़ों में इसकी तीव्रता को दबाने के लिए है। हालांकि, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स केवल स्थानीय प्रक्रिया को प्रभावित करते हैं (और आरए एक प्रणालीगत बीमारी है) और केवल अस्थायी सुधार का कारण बनता है। सबसे प्रभावी लंबे समय तक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स (ट्राइमसीनोलोन, मेथिलप्र्रेडिनिसोलोन) और विशेष रूप से बीटामेथासोन हैं। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आरए में मोनोआर्थराइटिस का हर तेज बीमारी की गतिविधि से जुड़ा नहीं है, यह संक्रामक या माइक्रोक्रिस्टलाइन गठिया का प्रकटन हो सकता है। हर तीन महीने में एक बार से अधिक बार एक ही जोड़ में जीसीएस के बार-बार इंजेक्शन लगाने की सिफारिश नहीं की जाती है। अधिक लगातार इंजेक्शन की आवश्यकता "बुनियादी" चिकित्सा की अपर्याप्तता को दर्शा सकती है।

हालांकि आरए रोगियों में ग्लूकोकार्टिकोइड थेरेपी से स्वतंत्र रूप से ऑस्टियोपोरोसिस विकसित होता है, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक प्राप्त करने वाले रोगियों में ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर का खतरा बढ़ जाता है। यह खनिज घनत्व के आवधिक निर्धारण की आवश्यकता को निर्धारित करता है। हड्डी का ऊतक(बीएमडी) जीसीएस प्रशासन के क्षण से हड्डी डेंसिटोमेट्री (लगभग हर 12 महीने में एक बार) और कैल्शियम (1500 मिलीग्राम) और कोलेक्लसिफेरोल (प्रति दिन 400-800 आईयू) के अनिवार्य नुस्खे का उपयोग करना। अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में, अन्य ऑस्टियोपोरोटिक दवाओं, जैसे कि बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स और कैल्सीटोनिन का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

बुनियादी चिकित्सा

संयुक्त क्षति के लक्षणों को नियंत्रित करने में मोनो- (तालिका 1) या संयुक्त (तालिका 2) चिकित्सा के रूप में "मूल" दवाओं की प्रभावशीलता, एक्स-रे प्रगति, कार्यात्मक स्थिति और जीवन की गुणवत्ता पर सकारात्मक प्रभाव पड़ा है। प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों में सख्ती से साबित हुआ। यह माना जाता है कि उनका उपयोग रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल की समग्र लागत को कम कर सकता है, और प्रारंभिक पर्याप्त "बुनियादी" चिकित्सा आरए के साथ रोगियों की जीवन प्रत्याशा को बढ़ाने में मदद कर सकती है। तत्काल (3 महीने के भीतर) "बुनियादी" दवाओं के नुस्खे के लिए संकेत विश्वसनीय आरए है, जिसमें पर्याप्त मात्रा में एनएसएआईडी के उपयोग के बावजूद, जोड़ों में दर्द, सुबह की जकड़न (या सामान्य अस्वस्थता), सक्रिय सिनोव्हाइटिस, ईएसआर या सीआरपी में लगातार वृद्धि, और / या इरोसिव संयुक्त क्षति के लक्षण बने रहते हैं।

आरए के उपचार के लिए उपयोग की जाने वाली "बुनियादी" दवाओं की विशेषताओं को टेबल्स 3 और 4 में प्रस्तुत किया गया है। "बेसिक" थेरेपी एनएसएआईडी और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की आवश्यकता को कम करती है (और, परिणामस्वरूप, इन दवाओं के साथ उपचार के दौरान उत्पन्न होने वाले दुष्प्रभावों की संभावना) , जीवन की गुणवत्ता और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार करता है। "नुकसान" के लिए बुनियादी चिकित्सासाइड इफेक्ट के विकास की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता को शामिल करना चाहिए (तालिका। 5-7)।

इस या उस "मूल" दवा का चुनाव कई व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ कारकों पर निर्भर करता है और इसे यथासंभव व्यक्तिगत होना चाहिए। दुर्भाग्य से, कई "बुनियादी" दवाओं के साथ विभिन्न "बुनियादी" दवाओं और संयोजन चिकित्सा की प्रभावकारिता और सुरक्षा की तुलना करने के लिए अपेक्षाकृत कुछ अध्ययन समर्पित किए गए हैं। प्रसव उम्र की महिलाओं में, अधिकांश "बुनियादी" दवाएं लेते समय, प्रभावी गर्भनिरोधक की आवश्यकता होती है, और गर्भावस्था या स्तनपान के मामले में, "मूल" दवाएं लेने के नियम को संशोधित किया जाना चाहिए।

उच्च सुरक्षा को देखते हुए, कई रुमेटोलॉजिस्ट निर्धारित करके "बुनियादी" चिकित्सा शुरू करना पसंद करते हैं हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन या sulfasalazine , जिसकी प्रभावशीलता (विशेषकर "शुरुआती" आरए वाले रोगियों में) मध्यम गतिविधि के साथ कई अध्ययनों में सिद्ध हुई है। हालांकि हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन मोनोथेरेपी संयुक्त क्षति की एक्स-रे प्रगति को धीमा नहीं करती है, सामान्य तौर पर यह रोग के दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार करने में काफी प्रभावी है। सल्फासालजीन उपचार की शुरुआत से पहले महीने के दौरान हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन की तुलना में सूजन को तेजी से दबाता है। इसके अलावा, उपचार के दौरान, रोग की एक्स-रे प्रगति में मंदी होती है। मतली और पेट दर्द जैसे दुष्प्रभाव हल्के होते हैं और आमतौर पर उपचार के पहले कुछ महीनों के दौरान विकसित होते हैं। दवा की खुराक में धीमी वृद्धि के साथ साइड इफेक्ट की घटना घट जाती है। हालांकि, ल्यूकोपेनिया और अन्य अधिक गंभीर दुष्प्रभाव उपचार की किसी भी अवधि के दौरान विकसित हो सकते हैं, जो आवधिक प्रयोगशाला परीक्षणों की आवश्यकता को निर्धारित करता है। 4 महीने के भीतर नैदानिक ​​​​प्रभाव की अनुपस्थिति में, एक और "मूल" दवा निर्धारित करना आवश्यक है।

"सक्रिय" आरए वाले रोगियों में या प्रतिकूल पूर्वानुमान के लिए जोखिम वाले कारकों के साथ, पसंद की दवा है methotrexate जिसमें सबसे अनुकूल प्रभावकारिता/विषाक्तता अनुपात है। यह हमें इस पर विचार करने की अनुमति देता है आरए फार्माकोथेरेपी का "स्वर्ण मानक" प्रभावशीलता और सुरक्षित नई "बुनियादी" दवाओं का परीक्षण करते समय। इस बात के प्रमाण हैं कि 50% से अधिक आरए रोगी मेथोट्रेक्सेट को 3 वर्षों से अधिक समय तक ले सकते हैं, जो कि अन्य "मूल" दवाओं की तुलना में काफी अधिक है। सामान्य तौर पर, मेथोट्रेक्सेट उपचार को बंद करने से उपचार की विफलता की तुलना में साइड इफेक्ट से जुड़े होने की अधिक संभावना होती है। प्रशासन द्वारा कई दुष्प्रभावों (स्टामाटाइटिस, मतली, दस्त, खालित्य) की घटनाओं को कम किया जा सकता है फोलिक एसिड, दक्षता के नुकसान के बिना। मेथोट्रेक्सेट की नियुक्ति के लिए सापेक्ष contraindications जिगर की बीमारी, महत्वपूर्ण गुर्दे की हानि, फेफड़ों की बीमारी और शराब का दुरुपयोग है। यद्यपि सबसे आम दुष्प्रभाव यकृत एंजाइमों में वृद्धि है, गंभीर जिगर की क्षति का जोखिम कम है। जिगर की बायोप्सी केवल उन रोगियों में इंगित की जाती है जो दवा बंद करने के बाद यकृत एंजाइमों में लगातार वृद्धि करते हैं।

जिन रोगियों के लिए मेथोट्रेक्सेट के साथ उपचार contraindicated है, जिनमें, मेथोट्रेक्सेट (25 मिलीग्राम / सप्ताह तक) के साथ उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, लगातार नैदानिक ​​​​सुधार प्राप्त करना या साइड इफेक्ट विकसित करना संभव नहीं है, एक नए "मूल" की नियुक्ति दवा का संकेत दिया गया है लेफ्लुनोमाइड , "जैविक" एजेंट , या मोनो के रूप में अन्य "बुनियादी" दवाएं - या संयोजन चिकित्सा (चित्र 14)। लेफ्लुनामाइड के साथ उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ आरए गतिविधि में कमी और एक्स-रे प्रगति में मंदी उसी हद तक व्यक्त की जाती है जैसे मेथोट्रेक्सेट के उपयोग के साथ। इसके अलावा, उन रोगियों में मेथोट्रेक्सेट के साथ संयोजन में लेफ्लुनामाइड का सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है जिनमें मेथोट्रेक्सेट मोनोथेरेपी पर्याप्त प्रभावी नहीं है। हालांकि, मेथोट्रेक्सेट और लेफ्लुनामाइड के साथ संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में, लेफ्लुनामोइड के साथ मोनोथेरेपी की पृष्ठभूमि की तुलना में यकृत एंजाइमों की एकाग्रता में वृद्धि अधिक बार देखी जाती है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि चूंकि लेफ्लुनोमाइड का चयापचय यकृत एंटरोकिरकुलेशन पर निर्भर करता है, इसलिए इस दवा का आधा जीवन बहुत लंबा है और यह शरीर में 2 साल से अधिक समय तक रह सकता है। इसके उन्मूलन के लिए, कोलेस्टारामिन का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। लेफ्लुनामाइड के उपयोग के लिए मतभेद जिगर की बीमारी, प्रतिरक्षा की कमी, रिमफैपिसिन का उपयोग है, जो लेफ्लुनामाइड की एकाग्रता में वृद्धि का कारण बनता है।

चावल। 14. मेथोट्रेक्सेट अप्रभावी होने की स्थिति में संधिशोथ के रोगियों का प्रबंधन

के बीच में प्रभावी दवाएंआरए के उपचार के लिए सोने के लवण शामिल हैं। डी-पेनिसिलमाइन और साइक्लोस्पोरिन ए आज आमतौर पर कम उपयोग किए जाते हैं, मुख्य रूप से साइड इफेक्ट के कारण। उदाहरण के लिए, डी-पेनिसिलमाइन की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑटोइम्यून सिंड्रोम (मायस्थेनिया ग्रेविस, गुडपैचर सिंड्रोम, पॉलीमायोसिटिस) के विकास का वर्णन किया गया है। साइक्लोस्पोरिन ए का दीर्घकालिक उपयोग धमनी उच्च रक्तचाप और खुराक पर निर्भर गुर्दे की शिथिलता के विकास से सीमित है, जो कभी-कभी दवा बंद करने के बाद भी बना रहता है। इसके अलावा, कई दवाएं साइक्लोस्पोरिन ए के सीरम स्तर को बढ़ा सकती हैं और इस प्रकार बाद के नेफ्रोटॉक्सिसिटी में योगदान करती हैं। इसलिए, साइक्लोस्पोरिन ए को मुख्य रूप से आरए रोगियों में उपयोग करने की सिफारिश की जाती है जो अन्य "बुनियादी" दवाओं के लिए "दुर्दम्य" हैं।

"एंटीसाइटोकाइन" थेरेपी

आरए फार्माकोथेरेपी की सबसे महत्वपूर्ण उपलब्धियों में से एक दवाओं के एक मौलिक रूप से नए समूह के विकास से जुड़ा है, जिसे "बायोलॉजिक" एजेंट कहा जाता है, जिसकी क्रिया का तंत्र "प्रो-इंफ्लेमेटरी" के संश्लेषण के दमन से जुड़ा है। साइटोकिन्स - टीएनएफ-ए और आईएल -1, जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, आरए के इम्यूनोपैथोजेनेसिस में एक मौलिक भूमिका निभा रहा है। वर्तमान में, आरए के उपचार में, दवाओं के 3 समूहों का उपयोग किया जाता है, जिनमें से 2 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (mAbs) से TNF-a - इन्फ्लिक्सिमाब (रेमीकेड) और एक पुनः संयोजक घुलनशील TNF-एक रिसेप्टर जो IgG (Etanercept) के Fc टुकड़े से जुड़ा है - TNF-a और एक पुनः संयोजक घुलनशील IL-1 प्रतिपक्षी (Anakinra) के संश्लेषण और जैविक प्रभावों को रोकता है, जो IL-1 की कार्यात्मक गतिविधि को दबा देता है। . डेटा प्राप्त किया गया है कि टीएनएफ-ए और आईएल -1 के जैविक अवरोधकों का उपयोग इम्यूनोपैथोलॉजिकल प्रक्रिया की गतिविधि को कम कर सकता है और नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त कर सकता है, जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है और यहां तक ​​​​कि संयुक्त क्षति की एक्स-रे प्रगति को धीमा कर सकता है। मानक "बुनियादी" दवाओं के साथ पिछली चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी रोगी। सक्रिय आरए वाले रोगियों में मेथोट्रेक्सेट के साथ संयोजन में सभी दवाएं प्रभावी होती हैं जो मेथोट्रेक्सेट मोनोथेरेपी का जवाब नहीं देती हैं। Infliximab को मेथोट्रेक्सेट, और Etanercept और Anakinra के संयोजन में उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया है - मोनोथेरेपी के रूप में या अन्य "मूल" दवाओं के साथ संयोजन में, "जैविक" TNF-a अवरोधकों के अपवाद के साथ।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रक्रियाएं

आरए के मानक "बुनियादी" चिकित्सा के लिए गंभीर, प्रतिरोधी के जटिल उपचार में, विभिन्न एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रक्रियाओं को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है, जिसमें शामिल हैं Plasmapheresis तथा स्टेफिलोकोकल प्रोटीन ए का उपयोग करके प्रतिरक्षण अधिशोषण .

संयोजन चिकित्सा

चूंकि कई मामलों में "बुनियादी" दवाओं के साथ मोनोथेरेपी आरए की प्रगति को नियंत्रित करने की अनुमति नहीं देती है, इसलिए उपयोग करने की संभावना का सवाल कई "बुनियादी" दवाओं के साथ संयोजन चिकित्सा (तालिका 2)। सबसे अच्छा अध्ययन संयोजन साइक्लोस्पोरिन और मेथोट्रेक्सेट और मेथोट्रेक्सेट, सल्फासालजीन और हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन के साथ ट्रिपल थेरेपी हैं। हालांकि, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि यद्यपि साइक्लोस्पोरिन और मेथोट्रेक्सेट का संयोजन मेथोट्रेक्सेट के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में अधिक प्रभावी है, कुछ रोगियों में इसके दीर्घकालिक उपयोग के साथ, धमनी उच्च रक्तचाप का विकास और क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि नोट की गई थी।

आरए के लिए उपचार का एक अधिक आशाजनक क्षेत्र "बेसिक" (मेथोट्रेक्सेट, लेफ्लुनोमाइड) और "जैविक" (इन्फ्लिक्सिमैब, आदि) दवाओं के साथ एक संयोजन चिकित्सा है।

गैर-औषधीय उपचार

संयुक्त विकृति की प्रगति को रोकने के लिए, शारीरिक गतिविधि के स्टीरियोटाइप को बदलना चाहिए। उदाहरण के लिए, उलनार विचलन के विकास को रोकने के लिए, हाथ को उलनार नहीं, बल्कि रेडियल फ्लेक्सन करना चाहिए: नल खोलें और चाबी को ताले में दाएं से नहीं, बल्कि बाएं हाथ से घुमाएं, आदि। आरए का एक महत्वपूर्ण घटक उपचार है भौतिक चिकित्सा ... निम्न से मध्यम गतिविधि के लिए विभिन्न विधियों का संकेत दिया गया है। भौतिक चिकित्सा , विशेष रूप से प्रभावित जोड़ों का लेजर विकिरण। स्पा उपचार केवल न्यूनतम आरए गतिविधि या छूट वाले रोगियों में इंगित किया जाता है। जैसा हड्डी रोग सहायता ऑर्थोस का उपयोग करें - थर्मोप्लास्टिक से बने विशेष उपकरण, नींद के दौरान लगाए जाते हैं और जोड़ को सही स्थिति में रखते हैं। कूल्हे और घुटने के जोड़ों के प्रोस्थेटिक्स और शल्य चिकित्साहाथ और पैर की विकृति।

इस प्रकार, पिछले 5 वर्षों में, आरए के उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है, जो पिछले सभी वर्षों की तुलना में काफी अधिक है। हमें उम्मीद है कि आरए और "साक्ष्य-आधारित दवा" के उपचार में अंतरराष्ट्रीय अनुभव के आधार पर प्रस्तुत सिफारिशों का व्यावहारिक उपयोग, इस गंभीर बीमारी के निदान में काफी सुधार करेगा।

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जोखिम और लाभ के संतुलन का आकलन करना हमेशा आवश्यक होता है, क्योंकि किसी भी दवा का नुस्खा एक निश्चित जोखिम से जुड़ा होता है।

फार्माकोथेरेपी की प्रतिक्रिया व्यक्तिगत रोगी की विशेषताओं और उसके व्यवहार, आदतों (कुछ खाद्य पदार्थों और खाद्य योजकों का सेवन, दवा के निर्धारित खुराक के पालन का पालन), गुर्दे या यकृत की विफलता, अन्य सहवर्ती रोगों की उपस्थिति दोनों पर निर्भर करती है। , और अन्य दवाओं का उपयोग। प्रिस्क्राइबिंग एरर (गलत दवा का चयन करना, प्रिस्क्रिप्शन को गलत पढ़ना, गलत दवा लेना) भी उपचार की प्रभावशीलता को प्रभावित करता है।

निर्धारित फार्माकोथेरेपी का पालन

पालन ​​(अनुपालन) एक उपाय है कि रोगी निर्धारित उपचार योजना का कितनी सख्ती से पालन करता है। ड्रग थेरेपी के मामले में, निर्धारित आहार के अनुपालन का मतलब है कि दवा की समय पर प्राप्ति और निर्धारित खुराक, प्रशासन की आवृत्ति और उपचार की अवधि के अनुसार इसका सेवन सख्त है। मरीजों को यह याद दिलाया जाना चाहिए कि यदि वे दवा लेना बंद कर देते हैं या दवा की निर्धारित खुराक से विचलित हो जाते हैं, तो उपस्थित चिकित्सक को इस बारे में सूचित करना आवश्यक है, जो व्यवहार में शायद ही कभी होता है।

केवल लगभग आधे रोगी ही अपने चिकित्सक द्वारा बताई गई दवाएँ लेते हैं। अधिकांश बार-बार कारणफार्माकोथेरेपी के पालन की कमी हैं:

• बार-बार प्रवेश की आवश्यकता;
• रोग की उपस्थिति से इनकार;
• ड्रग थेरेपी के लाभों की समझ की कमी;
• उपचार की लागत।

और भी कारण हैं। बच्चों को निर्धारित उपचार आहार का पालन करने की संभावना कम है। सबसे कम अनुपालन तब देखा जाता है जब जीर्ण रोगजटिल दीर्घकालिक उपचार की आवश्यकता है। माता-पिता दवाओं के उपयोग के निर्देशों को पूरी तरह से नहीं समझ सकते हैं और 15 मिनट के बाद वे डॉक्टर से प्राप्त जानकारी का आधा हिस्सा भूल जाते हैं।

बुजुर्ग रोगी अन्य वयस्क रोगियों की तरह ही चिकित्सा का पालन करते हैं। हालांकि, अनुपालन को कम करने वाले कारक (उदाहरण के लिए, वित्तीय कठिनाइयां, कई दवाओं या दवाओं का उपयोग जिन्हें प्रति दिन कई खुराक की आवश्यकता होती है) पुराने रोगियों में अधिक आम हैं। संज्ञानात्मक हानि अनुपालन को और कम कर सकती है। कभी-कभी निर्धारित चिकित्सक को दवा चुनते समय रचनात्मक होने के लिए मजबूर किया जाता है, जो उपलब्ध एनालॉग का उपयोग करने में सबसे आसान है। उदाहरण के लिए, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में जिन्हें मौखिक दवाएं लेने में कठिनाई होती है, क्लोनिडाइन को ट्रांसडर्मल थेरेपी सिस्टम के रूप में निर्धारित किया जा सकता है, जिसे एक नर्स या परिवार द्वारा साप्ताहिक रूप से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

निर्धारित उपचार के साथ गैर-अनुपालन का सबसे स्पष्ट परिणाम रोगी की स्थिति को कम करने या इलाज प्राप्त करने में असमर्थता है। ऐसा माना जाता है कि इस परिस्थिति से हृदय रोगों के रोगियों में सालाना 125,000 मौतें होती हैं। निर्धारित चिकित्सा का रोगी पालन 23% तक नर्सिंग होम रिक्त स्थान, 10% तक अस्पताल में प्रवेश, कई डॉक्टर के दौरे को रोक सकता है, नैदानिक ​​अनुसंधानऔर इस मामले में कई प्रकार के अनावश्यक उपचार। कुछ मामलों में, कम अनुपालन से रोग की गंभीरता में वृद्धि हो सकती है। उदाहरण के लिए, प्रवेश को छोड़ना या जीवाणुरोधी या एंटीवायरल थेरेपी की जल्दी वापसी रोगज़नक़ प्रतिरोध के विकास में योगदान करती है।

फार्मेसियों और नर्सों में फार्मासिस्ट और फार्मासिस्ट अनुपालन मुद्दों को पहचानने और हल करने में मदद कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, एक फार्मेसी कर्मचारी यह नोटिस कर सकता है कि कोई मरीज निर्धारित दवा लेने के लिए वापस नहीं आता है, या समय से पहले ऐसा करता है। रोगी के साथ चिकित्सक द्वारा निर्धारित नियुक्तियों पर चर्चा करके, फार्मासिस्ट या नर्स रोगी की गलतफहमी या चिंताओं को दूर करने में मदद कर सकते हैं। डॉक्टर दवा लेने के तरीके को बदल सकता है, जो रोगी के लिए मुश्किल या बार-बार होता है, या बाद वाले को एक सुरक्षित, प्रभावी, लेकिन सस्ती दवा से बदल सकता है।

प्रिस्क्राइबिंग एरर

त्रुटियों को निर्धारित करने से फार्माकोथेरेपी जटिलताओं की वृद्धि हुई है।

उनके मुख्य कारण हैं:

• गलत चुनाव औषधीय उत्पाद, अपर्याप्त खुराक में इसकी नियुक्ति, गलत खुराक आहार और / या चिकित्सा के दौरान की अवधि।
• किसी फार्मेसी कर्मचारी द्वारा प्रिस्क्रिप्शन को गलत तरीके से पढ़ना, जिसके परिणामस्वरूप गलत दवा या उसकी खुराक निकाल दी जाती है।
• किसी फार्मेसी कर्मचारी द्वारा पैकेज की गलत व्याख्या, जिसके परिणामस्वरूप गलत दवा या उसकी खुराक निकाल दी जाती है।
• रोगी को गलत निर्देश।
• स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर या रोगी द्वारा दवा का अनुचित प्रशासन।
• किसी फार्मेसी कर्मचारी या रोगी द्वारा दवा का अनुचित भंडारण, जिससे इसकी गतिविधि में कमी आती है।
• एक्सपायर्ड शेल्फ लाइफ वाली दवाओं का उपयोग, जिससे उनकी गतिविधि में कमी आती है।
• रोगी दवा को गलत तरीके से ले रहा है।

प्रिस्क्राइबिंग त्रुटियां आम हैं, खासकर रोगियों की कुछ श्रेणियों में। जोखिम समूह में बुजुर्ग, प्रसव उम्र की महिलाएं और बच्चे शामिल हैं। कई दवाएं प्राप्त करने वाले रोगियों में ड्रग इंटरैक्शन विशेष रूप से आम है। जोखिम को कम करने के लिए, आपको उन सभी दवाओं के बारे में पता होना चाहिए जो एक मरीज ले रहा है (अन्य डॉक्टरों और ओवर-द-काउंटर द्वारा निर्धारित दवाओं सहित) और सूची को अद्यतित रखें। मरीजों को आकर्षित करने की आवश्यकता के बारे में आश्वस्त होने की आवश्यकता है पूरी लिस्टयदि आवश्यक हो तो दवाएं आपके डॉक्टर या अन्य स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर को प्रदान की जाएंगी। नुस्खा यथासंभव स्पष्ट रूप से लिखा जाना चाहिए।

कुछ दवाओं के समान नाम होते हैं, जो अस्पष्ट होने पर भ्रम पैदा कर सकते हैं। कुछ पारंपरिक पदनामों को समझना जिन्हें गलत तरीके से पढ़ा जा सकता है, गलतियों से बचने में मदद करता है। उदाहरण के लिए, "1 r / d" को "4 r / d" के साथ आसानी से भ्रमित किया जा सकता है, इसलिए "दिन में एक बार" लिखना बेहतर होता है। प्रिंटर से व्यंजनों का उपयोग करने से अस्पष्ट हस्तलेखन या गलत संक्षिप्ताक्षरों की समस्याओं से बचने में मदद मिलती है।

अस्पतालों में दवाएं लिखने में भी गड़बड़ी हो सकती है। विशेष रूप से, गलत रोगी को गलत समय पर दवा दी जा सकती है, या प्रशासन का गलत मार्ग गलती से निर्धारित किया जा सकता है। कुछ दवाओं को धीरे-धीरे अंतःशिरा में दिया जाना चाहिए; कुछ को समानांतर में दर्ज नहीं किया जा सकता है। यदि ऐसी त्रुटियों का पता चलता है, तो तुरंत डॉक्टर को सूचित करना और फार्मासिस्ट से परामर्श करना आवश्यक है। इलेक्ट्रॉनिक वितरण प्रणाली ऐसी त्रुटियों की संभावना को कम करती है।

दवाओं को इस तरह से संग्रहित किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि वे सक्रिय रहें। मेल द्वारा दवाएं भेजने वाली फ़ार्मेसीज़ को भी आवश्यक शिपिंग नियमों का पालन करना चाहिए। कई बार, रोगियों द्वारा दवाओं को सही ढंग से संग्रहीत नहीं किया जाता है, और इस मामले में, संभावना बढ़ जाती है कि वे समाप्ति तिथि से बहुत पहले अपनी प्रभावशीलता खो देंगे। पैकेजिंग में स्पष्ट रूप से संकेत होना चाहिए कि दवा को रेफ्रिजरेटर में या ठंडे स्थान पर रखा जाना चाहिए, उच्च तापमान या धूप के संपर्क से सुरक्षित होना चाहिए, या विशेष भंडारण की स्थिति का पालन करना चाहिए। दूसरी ओर, अनावश्यक सावधानी बरतने से निर्धारित चिकित्सा पद्धति के पालन की संभावना कम हो जाती है और परिणामस्वरूप रोगी के समय की अनावश्यक बर्बादी होती है। उदाहरण के लिए, बंद इंसुलिन को रेफ्रिजरेटर में रखा जाना चाहिए; हालांकि, एक खुली बोतल को अत्यधिक गर्मी या सीधी धूप के संपर्क से मुक्त स्थान पर, रेफ्रिजरेटर के बाहर लंबे समय तक संग्रहीत किया जा सकता है।

एक्सपायरी दवाओं का उपयोग काफी आम है। ऐसी दवाएं आमतौर पर निष्क्रिय हो जाती हैं और कुछ मामलों में (उदाहरण के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड या टेट्रासाइक्लिन) खतरनाक होती हैं।

सबसे अधिक बार, त्रुटियां तब होती हैं जब रोगियों को इस बारे में जानकारी नहीं होती है कि दवा को सही तरीके से कैसे लिया जाए। नतीजतन, वे गलती से गलत दवा ले सकते हैं, या दवा की गलत खुराक ले सकते हैं। इसलिए, रोगियों को इस बारे में जानकारी प्राप्त करनी चाहिए कि दवा की कौन सी खुराक लेनी चाहिए और यह विशेष दवा क्यों निर्धारित की गई थी। यह वांछनीय है कि यह जानकारी रोगी द्वारा लिखित रूप में रखी जाए। दवा के उपयोग के बारे में फार्मासिस्ट से परामर्श करने की भी सिफारिश की जानी चाहिए। पैकेजिंग आरामदायक लेकिन सुरक्षित होनी चाहिए। बच्चों की दवाओं तक पहुंच की संभावना के अभाव में और रोगी को दवा के साथ कंटेनर खोलने में कठिनाई होती है, बाल सुरक्षा तंत्र के बिना सादे पैकेजिंग का उपयोग किया जाना चाहिए।

दवाओं का पारस्परिक प्रभाव

दवाओं का पारस्परिक प्रभाव- यह हाल ही में या दो या दो से अधिक दवाओं (दवा-दवा परस्पर क्रिया) के एक साथ सेवन या दवा को भोजन के साथ लेने के कारण दवा के प्रभाव में बदलाव है।

ड्रग इंटरैक्शन से संयोजन में एक या अधिक दवाओं के प्रभाव में वृद्धि या कमी हो सकती है। चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण बातचीत अक्सर अनुमानित और आमतौर पर अवांछनीय होती है। साइड इफेक्ट या चिकित्सीय कार्रवाई की कमी हो सकती है। कम सामान्यतः, चिकित्सक वांछित चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करने के लिए पूर्वानुमेय दवा-दवा अंतःक्रियाओं का उपयोग कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, एचआईवी वाले रोगी को लोपिनवीर और रटनवीर का एक साथ प्रशासन लोपिनवीर के चयापचय में मंदी और इसके प्लाज्मा एकाग्रता में वृद्धि की ओर जाता है, जिससे चिकित्सा की प्रभावशीलता बढ़ जाती है।

समान गुणों वाली दो दवाओं के एक साथ प्रशासन के साथ, उनके प्रभावों का योग संभव है। उदाहरण के लिए, जब कोई रोगी एक बेंजोडायजेपाइन को ट्रैंक्विलाइज़र के रूप में और दूसरा रात में नींद की गोली के रूप में लेता है, तो उनके संचयी प्रभाव से विषाक्तता हो सकती है।

ड्रग इंटरैक्शन उप-विभाजित हैं:

• फार्माकोडायनामिक पर,
• फार्माकोकाइनेटिक।

फार्माकोडायनामिक इंटरैक्शन में, एक दवा शरीर की संवेदनशीलता या प्रतिक्रिया को दूसरे में बदल देती है, जिसमें समान (एगोनिस्टिक) या विपरीत (विरोधी) प्रभाव होता है। ये प्रभाव आमतौर पर रिसेप्टर स्तर पर महसूस किए जाते हैं, लेकिन इंट्रासेल्युलर सिस्टम पर प्रभाव के परिणामस्वरूप भी हो सकते हैं।

फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन में, संयोजन दवाओं में से एक आमतौर पर अवशोषण, वितरण, प्रोटीन बंधन, चयापचय या दूसरे के उन्मूलन को बदल देती है। तदनुसार, रिसेप्टर पर पहली दवा के प्रभाव की मात्रा और अवधि बदल जाती है। फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन प्रभाव की गंभीरता और अवधि को बदलता है, लेकिन इसके प्रकार को नहीं। अक्सर, यह व्यक्तिगत दवाओं की विशेषताओं के आधार पर भविष्यवाणी की जा सकती है, या उनकी एकाग्रता या नैदानिक ​​लक्षणों की निगरानी करके पता लगाया जा सकता है।

ड्रग-ड्रग इंटरैक्शन को कम करना। उपस्थित चिकित्सक को उन सभी दवाओं के बारे में पता होना चाहिए जो रोगी ले रहा है, सहित। अन्य पेशेवरों द्वारा निर्धारित, काउंटर पर, और पूरक आहार। रोगी से आहार की प्रकृति और शराब के सेवन के बारे में पूछने की सलाह दी जाती है। दवा की न्यूनतम मात्रा न्यूनतम प्रभावी खुराक में कम से कम समय के लिए निर्धारित की जानी चाहिए। ली गई सभी दवाओं के प्रभावों (वांछित और साइड इफेक्ट) को निर्धारित करना आवश्यक है, क्योंकि उनमें आमतौर पर संभावित दवाओं की एक श्रृंखला शामिल होती है। अप्रत्याशित दवा अंतःक्रियाओं के कारण विषाक्तता से बचने के लिए, व्यापक चिकित्सीय सीमा वाली दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए।

प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के विकास के लिए मरीजों की निगरानी की जानी चाहिए, खासकर उपचार के नियमों में बदलाव के बाद; कुछ अंतःक्रियाएं (उदाहरण के लिए, एंजाइम प्रेरण के परिणामस्वरूप) एक सप्ताह या बाद में प्रकट हो सकती हैं। ड्रग इंटरैक्शन के रूप में माना जाना चाहिए संभावित कारणकोई अप्रत्याशित जटिलताएं। यदि एक अप्रत्याशित नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया विकसित होती है, तो डॉक्टर को ली गई व्यक्तिगत दवाओं की सीरम एकाग्रता निर्धारित करने की आवश्यकता हो सकती है। इस जानकारी के आधार पर, साथ ही साहित्य में या एक विशेषज्ञ - एक नैदानिक ​​औषधविज्ञानी से प्रासंगिक जानकारी प्राप्त करना, वांछित प्रभाव प्राप्त होने तक खुराक को समायोजित करना संभव है। यदि खुराक समायोजन अप्रभावी है, तो दवा को दूसरे के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए जो रोगी को प्राप्त होने वाले लोगों के साथ बातचीत नहीं करता है।

फार्माकोजेनेटिक्स

फार्माकोजेनेटिक्स जीव की आनुवंशिक संरचना के आधार पर औषधीय प्रतिक्रिया में अंतर का अध्ययन करता है।

दवाओं का चयापचय करने वाले एंजाइमों की गतिविधि अक्सर बहुत भिन्न होती है स्वस्थ लोग... नतीजतन, इस या उस दवा के उन्मूलन की दर दसियों गुना भिन्न हो सकती है। इनमें से अधिकांश अंतर आनुवंशिक कारकों और उम्र बढ़ने के कारण हैं।

दवा चयापचय में आनुवंशिक रूप से निर्धारित परिवर्तन (उदाहरण के लिए, एंजाइमों की विभिन्न गतिविधियों के कारण जो इसके एसिटिलीकरण, हाइड्रोलिसिस, ऑक्सीकरण, या अन्य परिवर्तनों को अंजाम देते हैं) के नैदानिक ​​​​परिणाम हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, कुछ दवाओं का तेजी से चयापचय करने वाले रोगियों को रक्त में चिकित्सीय दवा एकाग्रता प्राप्त करने के लिए उच्च खुराक या अधिक लगातार खुराक देने की आवश्यकता हो सकती है। उसी समय, जो रोगी नशा से बचने के लिए कुछ दवाओं को धीरे-धीरे चयापचय करते हैं, उन्हें प्रशासन की कम आवृत्ति के साथ छोटी खुराक में दवा को निर्धारित करने की आवश्यकता हो सकती है, विशेष रूप से, यह चिकित्सीय कार्रवाई के एक छोटे अक्षांश के साथ दवाओं पर लागू होता है। उदाहरण के लिए, रोगियों में सूजन संबंधी बीमारियांआंतों को अज़ैथीओप्रिन प्रशासन की आवश्यकता होती है, दवा की इष्टतम प्रारंभिक खुराक निर्धारित करने के लिए थियोपुरिन मेथिलट्रांसफेरेज (टीपीएमटी) जीनोटाइपिंग किया जाता है। दवा प्रशासन से पहले अधिकांश आनुवंशिक अंतरों की भविष्यवाणी नहीं की जा सकती है, लेकिन दवाओं की बढ़ती संख्या (जैसे, कार्बामाज़ेपिन, क्लोपिडोग्रेल, वारफेरिन) के लिए, परिवर्तनशीलता, प्रभावकारिता और विषाक्तता का जोखिम कुछ आनुवंशिक अंतरों से जुड़ा हो सकता है। इसके अलावा, पर्यावरणीय कारकों और रोगी के शरीर की परस्पर क्रिया संभव है, जिससे ड्रग थेरेपी की प्रतिक्रिया में बदलाव होता है।

प्लेसबो

प्लेसबो एक निष्क्रिय पदार्थ या हस्तक्षेप है जो अक्सर संभावित सक्रिय दवाओं के साथ तुलना करने के लिए नियंत्रित परीक्षणों में उपयोग किया जाता है।

प्लेसीबो शब्द (अव्य। "मैं पसंद करूंगा") मूल रूप से निष्क्रिय, हानिरहित पदार्थों को संदर्भित करता है जो रोगियों को सुझाव की शक्ति के प्रभाव में उनकी भलाई में सुधार करने के लिए दिए गए थे। बाद में, दिखावा हस्तक्षेप (उदाहरण के लिए, झूठी विद्युत उत्तेजना, नकली सर्जिकल प्रक्रियाएं) को भी प्लेसीबो में शामिल किया गया था। कभी-कभी इस शब्द का प्रयोग उन सक्रिय दवाओं को संदर्भित करने के लिए किया जाता है जो केवल उन स्थितियों के लिए प्लेसबो के रूप में दी जाती हैं जिनके लिए वे वास्तव में इलाज के लिए प्रभावी नहीं होते हैं (उदाहरण के लिए, वायरल संक्रमण वाले मरीजों के लिए एंटीबायोटिक)। प्लेसबो प्रभाव अधिक बार व्यक्तिपरक होते हैं (उदाहरण के लिए, सरदर्द, मतली), एक उद्देश्य प्रकृति के बजाय (घाव भरने की गति, जलने के संक्रमण की डिग्री)।

प्रभाव... हालांकि प्लेसबॉस शारीरिक रूप से निष्क्रिय हैं, लेकिन उनके वास्तविक प्रभाव हो सकते हैं - सकारात्मक या नकारात्मक। ये प्रभाव आमतौर पर इस उम्मीद से जुड़े होते हैं कि दवा काम करेगी; प्रतिकूल प्रतिक्रिया होने की प्रतीक्षा को कभी-कभी नोसेबो प्रभाव कहा जाता है। प्लेसबो प्रभाव आमतौर पर उद्देश्य के बजाय व्यक्तिपरक प्रतिक्रियाओं (जैसे, दर्द, मतली) के साथ होता है (उदाहरण के लिए, अल्सर के उपचार की दर, जले हुए घावों में संक्रमण की दर)।

प्लेसीबो के प्रति प्रतिक्रिया का परिमाण कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे:

• डॉक्टर की ओर से सकारात्मक प्रभाव में आत्मविश्वास की अभिव्यक्ति ("यह दवा आपको बहुत बेहतर महसूस कराएगी" बनाम "एक मौका है कि यह आपकी मदद करेगा");
• रोगी अपेक्षाएं (प्रभाव अधिक होता है यदि रोगी को विश्वास है कि वह एक सक्रिय पदार्थ प्राप्त कर रहा है जब वह जानता है कि उसे एक प्लेसबो प्राप्त हो रहा है);
• प्लेसीबो का प्रकार (पदार्थ .) अंतःशिरा प्रशासनमौखिक रूप से लेने वालों की तुलना में अधिक प्रभाव पड़ता है)।

प्लेसीबो प्रभाव सभी रोगियों में नहीं देखा जाता है, और यह पहले से भविष्यवाणी करना असंभव है कि इसे कौन प्रकट करेगा। व्यक्तित्व लक्षणों और प्लेसीबो प्रतिक्रिया के बीच की कड़ी पर कई बार चर्चा की गई है, लेकिन वास्तव में यह पूरी तरह से स्थापित नहीं है। हालांकि, जो मरीज डॉक्टर पर अत्यधिक निर्भर महसूस करते हैं या उन्हें खुश करना चाहते हैं, उनके सकारात्मक प्रभाव का अनुभव होने की अधिक संभावना है; अभिव्यंजक व्यक्ति अधिक बार सकारात्मक और नकारात्मक दोनों तरह के प्रभावों की उपस्थिति की घोषणा करेंगे।

नैदानिक ​​परीक्षणों में प्रयोग करें। कई नैदानिक ​​अध्ययन प्लेसबो के साथ सक्रिय उपचार के प्रभाव की तुलना करते हैं। वास्तविक चिकित्सीय प्रभाव को निर्धारित करने के लिए अनुमानित प्लेसीबो प्रभाव को कुल देखे गए प्रभाव से घटाया जाना चाहिए। दूसरे शब्दों में, नैदानिक ​​और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतरों का आकलन करना आवश्यक है। कुछ अध्ययनों में, प्लेसबो रोगियों के एक बड़े अनुपात में रोग के लक्षणों से राहत देता है, जिससे सक्रिय उपचार के प्रभाव को निर्धारित करना मुश्किल हो जाता है।

नैदानिक ​​अभ्यास में प्रयोग करें। दुर्लभ मामलों में, एक प्लेसबो निर्धारित किया जा सकता है जब चिकित्सक यह निर्णय लेता है कि रोगी की बीमारी हल्की है और उसे सक्रिय दवाओं के प्रशासन की आवश्यकता नहीं है, या जब प्रभावी उपचारसिद्धांत रूप में अनुपस्थित (उदाहरण के लिए, गैर-विशिष्ट अस्वस्थता, थकान के मामले में)। यह अक्सर रोगी को जोखिम में डाले बिना उपचार के लिए उसकी इच्छा को संतुष्ट करके उचित ठहराया जाता है। प्रतिकूल प्रतिक्रियाऔर कुछ मामलों में, स्वास्थ्य की स्थिति को सुगम बनाना (प्लेसीबो प्रभाव या सहज सुधार के कारण)।

नैतिक पहलू... नैदानिक ​​​​परीक्षणों में, प्लेसबो के उपयोग की स्वीकार्यता का मुद्दा नैतिक बहस का विषय बन जाता है। जब प्रभावी उपचार होता है (उदाहरण के लिए, ओपिओइड एनाल्जेसिक के लिए गंभीर दर्द), आमतौर पर अध्ययन प्रतिभागियों को प्लेसबो उपचार से वंचित करना अनैतिक माना जाता है। ऐसे मामलों में, रोगियों के नियंत्रण समूह मानक सक्रिय उपचार प्राप्त करते हैं। चूंकि अध्ययन प्रतिभागियों को पहले से पता है कि प्लेसीबो प्राप्त होने की संभावना है, इसलिए जानबूझकर धोखे के बारे में कोई चिंता नहीं है।

उसी समय, जब एक रोगी को वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में एक प्लेसबो निर्धारित किया जाता है, तो उसे निष्क्रिय उपचार प्राप्त करने के बारे में नहीं बताया जाता है। इस मामले में, रोगी को गुमराह करने की नैतिकता विवादास्पद हो जाती है। कुछ चिकित्सक इस दृष्टिकोण को स्वाभाविक रूप से अनैतिक मानते हैं और यदि ज्ञात हो, तो डॉक्टर-रोगी संबंधों के लिए हानिकारक है। दूसरों का तर्क है कि रोगी को कोई उपचार न देना कहीं अधिक अनैतिक है, जिससे वह बेहतर महसूस करने के अवसर से वंचित हो जाता है। रोगी को औषधीय रूप से निर्धारित करना सक्रिय दवापूरी तरह से एक प्लेसबो के रूप में भी बायोएथिक्स के सिद्धांतों के विपरीत देखा जा सकता है, क्योंकि इस मामले में रोगी वास्तविक दुष्प्रभावों के संभावित जोखिम के संपर्क में है (जैसा कि नोसेबो प्रभाव के विपरीत)।

नई दवाओं पर शोध

क्षमता औषधीय पदार्थजैविक गतिविधि के लिए सैकड़ों और हजारों अणुओं की पूर्ण पैमाने पर स्क्रीनिंग द्वारा पाया जा सकता है। अन्य मामलों में, किसी विशेष बीमारी के रोगजनन के विशिष्ट आणविक पहलुओं का ज्ञान कंप्यूटर मॉडलिंग या मौजूदा औषधीय रूप से सक्रिय अणुओं के संशोधन के माध्यम से नई दवाओं के निर्माण के लिए एक तर्कसंगत दृष्टिकोण का उपयोग करना संभव बनाता है।

प्रारंभिक प्रीक्लिनिकल अध्ययनों में, वांछित प्रभाव और विषाक्तता का आकलन करने के लिए जानवरों में संभावित सक्रिय यौगिकों का अध्ययन किया जाता है। पदार्थ जो प्रभावी और सुरक्षित दिखाए गए हैं, वे मनुष्यों में आगे के अध्ययन के लिए उम्मीदवार बन जाते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, एक प्रोटोकॉल जो वर्णन करता है नैदानिक ​​अनुसंधानसंबंधित संस्थान और यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) के समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित होना चाहिए, जो तब नई दवा पर शोध करने के लिए एक प्राधिकरण जारी करता है। इस क्षण से, दवा के लिए पेटेंट की वैधता की अवधि शुरू होती है, आमतौर पर मालिक को अगले 20 वर्षों के लिए विशेष अधिकार देना; हालांकि, एफडीए की मंजूरी के बिना दवा को बाजार में नहीं रखा जा सकता है।

चरण 1 का नैदानिक ​​परीक्षण मनुष्यों में किसी दवा की सुरक्षा और विषाक्तता का मूल्यांकन करता है। इसके लिए, अध्ययन के तहत पदार्थ की विभिन्न खुराक एक छोटी संख्या (आमतौर पर 20 से 80 तक) स्वस्थ स्वयंसेवकों (आमतौर पर युवा पुरुषों) द्वारा ली जाती है ताकि वह खुराक निर्धारित कर सके जिस पर विषाक्तता के पहले लक्षण दिखाई देते हैं।

चरण 2 का लक्ष्य यह पुष्टि करना है कि एक विशिष्ट रोगविज्ञान में एक दवा सक्रिय है। इस विकृति के उपचार या रोकथाम के लिए अध्ययन दवा को अधिकतम 100 रोगियों के समूह को सौंपा गया है। इस चरण का एक अतिरिक्त कार्य इष्टतम खुराक आहार का निर्धारण करना है।

चरण 3 के अध्ययन बड़े (100 से कई हजार लोगों) और विषम रोगी आबादी पर दवा के प्रभाव का मूल्यांकन कर रहे हैं ताकि इसकी संभावना की पुष्टि की जा सके। नैदानिक ​​उपयोगअध्ययन की गई दवा का। यह चरण मौजूदा मानक चिकित्सा और / या प्लेसीबो के साथ दवा की तुलना भी करता है। शोध में चिकित्सक और कई अस्पताल शामिल हो सकते हैं। इस चरण का मुख्य लक्ष्य दवा की प्रभावशीलता और इसके संभावित प्रभावों (सकारात्मक और नकारात्मक दोनों) की पुष्टि करना है, जो पहले और दूसरे चरण के अध्ययनों में नहीं पाया जा सकता है।

जब किसी औषधीय उत्पाद के पंजीकरण के लिए पर्याप्त डेटा एकत्र किया जाता है, तो सामग्री को नियंत्रक संगठन को प्रस्तुत किया जाता है, जो इसे बाजार में जारी करने की अनुमति देता है। दवा के विकास के प्रारंभिक चरण से लेकर पंजीकरण तक अक्सर लगभग 10 साल लगते हैं।

चरण 4 का परीक्षण दवा के स्वीकृत और विपणन के बाद किया जाता है। इस तरह के अध्ययन आमतौर पर निरंतर होते हैं और इसमें बड़ी रोगी आबादी शामिल होती है। अक्सर, ऐसे अध्ययनों में रोगियों के विशिष्ट उपसमूह (जैसे, गर्भवती महिलाएं, बच्चे, बुजुर्ग रोगी) शामिल होते हैं। चरण 4 के अध्ययन भी दवा के साथ विकसित होने वाली प्रतिकूल घटनाओं की नियमित रिपोर्ट का सुझाव देते हैं। चरण 3 के बाद एफडीए द्वारा अनुमोदित कुछ दवाओं को बाद में चरण 4 में नए गंभीर दुष्प्रभावों की पहचान के बाद बंद कर दिया गया था।