रोगी की सांस रोककर, गले की हड्डी के ऊपर निचले हिस्से में आंतरिक गले की नसों या बाहरी शिरा को निचोड़कर इसकी राहत प्रकट करने में मदद मिलती है।

बाहरी गले की नस को इसकी सबसे बड़ी गंभीरता के स्थान पर अक्ष के साथ दुम दिशा (ऊपर से नीचे) में पंचर किया जाता है। सुई के लुमेन में प्रवेश करने के बाद, सेल्डिंगर विधि के अनुसार एक कैथेटर डाला जाता है, जो इसे स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के स्तर तक ले जाता है। आधान प्रणाली कनेक्ट करें। एयर एम्बोलिज्म के खतरे को खत्म करने के बाद वे कॉलरबोन के ऊपर की नस को निचोड़ना बंद कर देते हैं।

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जानकारी उपचार के लिए एक संकेत नहीं है। सभी प्रश्नों के लिए, डॉक्टर के परामर्श की आवश्यकता है।

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गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और कोगुलोपैथी, चूंकि बाहरी कैरोटिड धमनी के पंचर का कोई खतरा नहीं है, न्यूमो- या हेमोथोरैक्स का विकास; शिरा के पंचर स्थल से रक्तस्राव को दबाने से आसानी से रुक जाता है।

· रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाया जाता है और उसके हाथ शरीर के पास लाए जाते हैं, सिर को पीछे की ओर फेंका जाता है और पंचर के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है;

· त्वचा का उपचार, स्टेराइल नैपकिन के साथ वेनिपंक्चर क्षेत्र का परिसीमन;

· शिरा की सबसे बड़ी गंभीरता के स्थान पर स्थानीय अंतर्त्वचीय संज्ञाहरण, जहां वेनिपंक्चर किया जाएगा;

सहायक इसे और अधिक प्रमुख बनाने के लिए कॉलरबोन के ऊपर की नस को संकुचित करता है

सर्जन या एनेस्थिसियोलॉजिस्ट नस को एक बड़े से ठीक करता है और तर्जनी अंगुलीबाएं हाथ, ऊपर की ओर निर्देशित एक सुई के साथ दाहिने हाथ, ऊपर से नीचे तक पोत के साथ नस को पंचर करें;

· सेल्डिंगर विधि के अनुसार, शिरा कैथीटेराइजेशन को बेहतर वेना कावा में लगभग 10 सेमी की गहराई तक डाले गए कैथेटर के साथ किया जाता है।

· रोगी का सिर छिद्रित शिरा के विपरीत दिशा में मुड़ जाता है;

सुई को ललाट तल (त्वचा की सतह) से 45 डिग्री के कोण पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी किनारे पर हंसली के ऊपर दो अनुप्रस्थ उंगलियों (लगभग 4 सेमी) की दूरी पर डाला जाता है;

सुई को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के नीचे जुगुलर पायदान तक आगे बढ़ाया जाता है।

• शीर्ष पर या स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी और हंसली के पैरों द्वारा गठित त्रिभुज के केंद्र में एक सुई को इंजेक्ट करना;

क्लैविक्युलर पेडिकल के औसत दर्जे के किनारे के पीछे की त्वचा के लिए 30 डिग्री के कोण पर सुई की उन्नति m.sternocleidomastoideus 3-4 सेमी की गहराई तक।

आराम करने वालों के साथ एनेस्थीसिया के तहत पंचर किया जाता है;

• स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के अंदरूनी किनारे के ठीक पीछे हंसली से 5 सेमी ऊपर एक बिंदु पर सुई लगाना;

· सुई की दिशा त्वचा से डिग्री के कोण पर और हंसली के मध्य और भीतरी तीसरे की सीमा तक;

इसके साथ ही सुई की प्रगति के साथ, आराम से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी को बाद में खींचा जाता है, जो बिना किसी प्रयास के पतली दीवारों वाली आंतरिक गले की नस तक मुफ्त पहुंच प्रदान करता है।

आंतरिक जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन

आंतरिक गले की नस केंद्रीय शिरापरक पहुंच के लिए एक उत्कृष्ट साइट प्रदान करती है। हालांकि, 5% से 10% तक की जटिलताओं का जोखिम है, और लगभग 1% रोगियों में गंभीर जटिलताएं होती हैं। नौसिखिए डॉक्टरों द्वारा प्रक्रिया करते समय असफल कैथीटेराइजेशन का प्रतिशत 19.4% है, और अनुभवी लोगों द्वारा 5% से 10% तक।

आंतरिक जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन की जटिलताओं को हल्के या गंभीर के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। गंभीर जटिलताओं में गर्दन के जहाजों का टूटना, थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के साथ कैरोटिड धमनियों का पंचर और बाद में स्ट्रोक, एयर एम्बोलिज्म, न्यूमोथोरैक्स या हेमोथोरैक्स, फुफ्फुस टूटना, घनास्त्रता और संक्रमण शामिल हैं। हल्की जटिलताओं में चोट लगने, आघात के साथ कैरोटिड धमनी का पंचर शामिल है ब्रकीयल प्लेक्सुसऔर परिधीय नसों।

इन संभावित जटिलताओं के बावजूद, केंद्रीय शिरापरक पहुंच के लिए अन्य विकल्पों पर आंतरिक गले की नसों को आम तौर पर पसंद किया जाता है। सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के विपरीत, धमनी पंचर से बचना आसान है, क्योंकि इसका स्थानीयकरण पैल्पेशन द्वारा निर्धारित किया जाता है, न्यूमोथोरैक्स की घटना कम होती है, त्वचा के लिए गले की नस की निकटता के कारण हेमटॉमस के गठन का निदान करना आसान होता है।

इसके अलावा, दाहिनी जुगुलर नस बेहतर वेना कावा और दाहिने आलिंद को एक सीधा शारीरिक मार्ग प्रदान करती है। यह हृदय तक कैथेटर या पेसमेकर इलेक्ट्रोड का मार्गदर्शन करने के लिए फायदेमंद है।

जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन तकनीक के नुकसान धमनी पंचर की अपेक्षाकृत उच्च आवृत्ति और अधिक वजन या एडिमा वाले रोगियों में खराब परिभाषित स्थल हैं।

सीपीआर के दौरान आपातकालीन शिरापरक पहुंच के लिए इस तकनीक को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि कैथेटर को छाती की मालिश क्षेत्र के बाहर रखा जाता है।

सबक्लेवियन कैथीटेराइजेशन के साथ कैथेटर का मिसलिग्न्मेंट अधिक सामान्य है, लेकिन जुगुलर कैथेटर्स के साथ संक्रमण का जोखिम शायद थोड़ा अधिक है। जुगुलर कैथीटेराइजेशन के साथ धमनी पंचर अधिक आम है। जुगुलर और सबक्लेवियन कैथीटेराइजेशन में न्यूमोथोरैक्स और हेमोथोरैक्स की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।

उपस्थित चिकित्सक को विशिष्ट contraindications की अनुपस्थिति में उस तकनीक का उपयोग करना चाहिए जिसके साथ वह सबसे परिचित है। रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग गले के दृष्टिकोण को पसंदीदा के रूप में प्रस्तुत करता है।

• अच्छा बाहरी संदर्भ बिंदु
• अल्ट्रासाउंड का उपयोग करते समय सफलता की संभावना बढ़ जाती है
• संभवतः न्यूमोथोरैक्स का कम जोखिम
• रक्तस्राव का शीघ्र निदान और नियंत्रण किया जाता है
• कैथेटर का गलत संरेखण दुर्लभ है
• दाहिनी ओर बेहतर वेना कावा के लिए लगभग सीधा रास्ता
• कैरोटिड धमनी की पहचान करना आसान है
• 2 साल से कम उम्र के बच्चों में पसंदीदा दृष्टिकोण

• थोड़ा सा और उच्च स्तरअसफल कैथीटेराइजेशन
• संभवतः संक्रमण का उच्च जोखिम

मतभेद

वेनिपंक्चर साइट पर एडिमा या शारीरिक विकृति के साथ सरवाइकल आघात सबसे महत्वपूर्ण contraindication है। जाग्रत रोगियों में गर्दन की गति पर प्रतिबंध एक सापेक्षिक contraindication है। इसके अलावा, शंट कॉलर की उपस्थिति एक निश्चित समस्या है।

यद्यपि बिगड़ा हुआ हेमोस्टेसिस केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए एक सापेक्ष contraindication है, एक गले के दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि इस क्षेत्र में जहाजों को संकुचित किया जा सकता है। रक्तस्रावी प्रवणता की उपस्थिति में, ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन पर विचार किया जाना चाहिए।

कैरोटिड धमनियों की विकृति (रुकावट या एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े) - सापेक्ष मतभेदगले की नस के कैथीटेराइजेशन के लिए - हेरफेर के दौरान धमनी के आकस्मिक पंचर से पट्टिका पृथक्करण और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म हो सकता है।

इसके अलावा, रक्तस्राव होने पर धमनी का लंबे समय तक संपीड़न मस्तिष्क को रक्त की आपूर्ति में कमी का कारण बन सकता है।

यदि पूर्व उपक्लावियन नस कैथीटेराइजेशन असफल रहा है, तो बाद के प्रयास के लिए ipsilateral जुगुलर नस पहुंच को प्राथमिकता दी जाती है। इस तरह, द्विपक्षीय आईट्रोजेनिक जटिलताओं से बचा जा सकता है।

जुगुलर वेन एनाटॉमी

जुगुलर नस खोपड़ी के आधार पर मास्टॉयड प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का शुरू होता है, नीचे जाता है और हंसली के स्टर्नल छोर के नीचे से गुजरते हुए, बेहतर वेना कावा (ब्राचियोसेफेलिक) नस बनाने के लिए सबक्लेवियन नस में बहता है।

गले की नस, आंतरिक कैरोटिड धमनी और वेगस तंत्रिका कैरोटिड म्यान में एक साथ स्थित होते हैं जो थायरॉयड उपास्थि के स्तर पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी से अधिक गहरी होती हैं। कैरोटिड झिल्ली के अंदर, जुगुलर नस आमतौर पर एक एंट्रोलेटरल स्थिति में रहती है, कैरोटिड धमनी मध्य और कुछ हद तक पीछे की ओर होती है।

यह स्थान अपेक्षाकृत स्थायी है, लेकिन शोध से पता चला है कि कैरोटिड धमनी एक नस को अवरुद्ध कर सकती है। सामान्य रूप से स्थित जुगुलर नस हंसली के पास पहुंचने के साथ-साथ मध्यवर्ती रूप से पलायन करती है, जहां यह कैरोटिड धमनी के ठीक ऊपर बैठ सकती है।

सबसे आम केंद्रीय दृष्टिकोण के साथ, गले की नस अपेक्षा से अधिक पार्श्व हो सकती है। इसके अलावा, जांच किए गए लोगों में से 5.5% में, गले की नस कैरोटिड धमनी के लिए भी औसत दर्जे की थी।

गले की नस और कैरोटिड धमनी की सापेक्ष स्थिति भी सिर की स्थिति पर निर्भर करती है। सिर का अत्यधिक मुड़ना कैरोटिड धमनी को शिरा के ऊपर रख सकता है।

शिरा को खोजने के लिए संरचनात्मक स्थल उरोस्थि पायदान, हंसली और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (जीसीएस) हैं। जीसीएस और हंसली के दो सिर एक त्रिकोण बनाते हैं, जो जहाजों की शारीरिक परिभाषा के लिए एक महत्वपूर्ण बिंदु है।

जुगुलर नस त्रिकोण के शीर्ष पर स्थित है, यह जीसीएस के औसत दर्जे के सिर के साथ क्यों जारी है, हंसली के स्तर पर त्रिकोण के बीच में एक स्थिति पर कब्जा कर लेता है, इससे पहले कि यह सबक्लेवियन नस में शामिल हो और वेना कावा बनाता है . थायरॉइड कार्टिलेज के स्तर पर, गले की नस केवल जीसीएस से अधिक गहरी पाई जा सकती है।

सबक्लेवियन नस और दाहिने आलिंद से इसके संबंध के कारण, गले की नस स्पंदित होती है। धमनियों के विपरीत, यह स्पंदन स्पष्ट नहीं है। इमेजिंग पर, हालांकि, शिरापरक धड़कन की उपस्थिति दाहिने आलिंद में गले की नस की धैर्य का संकेत है।

सांस लेने के साथ गले की नस का आकार बदल जाता है। प्रेरणा के अंत में नकारात्मक इंट्राथोरेसिक दबाव के कारण, नसों से रक्त दाहिने आलिंद में बहता है और गले की नसों का व्यास कम हो जाता है। इसके विपरीत, समाप्ति के अंत में, इंट्राथोरेसिक दबाव में वृद्धि रक्त को दाहिने आलिंद में लौटने से रोकेगी और गले की नसों का व्यास बढ़ जाएगा।

जुगुलर नस की एक और अनूठी विशेषता इसकी एक्स्टेंसिबिलिटी है। शिराओं में दबाव बढ़ने पर शिरा बढ़ जाएगी, अर्थात, जब रक्त के प्रवाह को दाहिने आलिंद में प्रतिरोध होता है, उदाहरण के लिए, घनास्त्रता में।

केंद्रीय शिरापरक पहुंच रखते समय एक्स्टेंसिबिलिटी मददगार हो सकती है। रोगी के सिर से नीचे की स्थिति (ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति) या वलसाल्वा तकनीक का उपयोग करने से गले की नस का व्यास बढ़ जाता है, जिससे एक सफल पंचर की संभावना बढ़ जाती है।

रोगी की स्थिति

रोगी को प्रक्रिया की व्याख्या करने और सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद, यदि संभव हो तो रोगी को स्थिति में लाना आवश्यक है। अंधे शिरा कैथीटेराइजेशन की सफलता को अधिकतम करने के लिए स्थिति महत्वपूर्ण है।

रोगी को लगभग 15 ° - 30 ° पीछे फेंके गए सिर के साथ लापरवाह स्थिति में रखें। अपने सिर को पंचर साइट से थोड़ा मोड़ें। सिर को 40% से अधिक मोड़ने से कैरोटिड धमनी के गले की नस के अवरुद्ध होने का खतरा बढ़ जाता है। कंधे के ब्लेड के नीचे रखा एक रोलर कभी-कभी गर्दन को लंबा करने और संरचनात्मक स्थलों पर जोर देने में मदद करता है।

डॉक्टर बिस्तर के शीर्ष पर स्थित है, सभी उपकरण आसान पहुंच के भीतर होने चाहिए। कभी-कभी बिस्तर को कमरे के केंद्र में ले जाना आवश्यक होता है ताकि एक टेबल या अन्य काम की सतह हेडबोर्ड पर फिट हो जाए।

गले की नस के व्यास को बढ़ाने के लिए सुई डालने से पहले रोगी को वलसाल्वा तकनीक करने का निर्देश दें। यदि रोगी के साथ सहयोग संभव नहीं है, तो पंचर को सांस लेने की क्रिया के साथ समन्वित किया जाता है, क्योंकि श्वसन चरण से तुरंत पहले गले की नस का व्यास बढ़ जाता है।

यांत्रिक वेंटिलेशन वाले रोगियों में, इसके विपरीत, इंट्राथोरेसिक दबाव में अधिकतम वृद्धि और शिरा के व्यास में वृद्धि श्वसन चरण के अंत में होती है। पेट पर दबाने से भी गले की नस की सूजन को बढ़ावा मिलता है।

बाहरी गले की नस का पंचर और कैथीटेराइजेशन;

चावल। 27. अवजत्रुकी शिरा के कैथीटेराइजेशन की तकनीक। 1 - पंचर पॉइंट

सबक्लेवियन नस (! इसके भीतरी और मध्य तीसरे की सीमा पर हंसली के नीचे सेमी); 2 - सुई से सिरिंज निकालने के बाद नायलॉन कंडक्टर की नस में परिचय; 3 - एक गाइडवायर के माध्यम से एक नस में एक कैथेटर का सम्मिलन और एक गाइडवायर का निष्कर्षण; 4- चिपकने वाले प्लास्टर के साथ त्वचा को कैथेटर का निर्धारण।

रक्त प्रवाह, जो शिरा, दायें अलिंद और निलय के क्षरण या वेध की उपस्थिति को रोकता है। यह उरोस्थि के साथ 11 वीं पसली के जोड़ के स्तर से मेल खाती है, जहां बेहतर खोखला बनता है।

कैथेटर के सम्मिलित भाग की लंबाई 11 वीं पसली के निचले किनारे (यू.एफ. इसाकोव, यू.एम. लोपुखिन, 1989)। कैथेटर के बाहरी सिरे में एक कैनुला-सुई डाली जाती है, जो एक सिरिंज या इन्फ्यूजन सिस्टम के कनेक्शन के लिए एडेप्टर के रूप में कार्य करती है। रक्त की आकांक्षा को नियंत्रित किया जाता है। कैथेटर का सही स्थान 1 सेमी तक के झूले के साथ इसमें रक्त के समकालिक संचलन द्वारा पहचाना जाता है। यदि कैथेटर में द्रव का स्तर रोगी के प्रत्येक साँस के साथ कैथेटर के बाहरी छोर को छोड़ देता है, तो आंतरिक छोर सही जगह पर है। यदि द्रव सक्रिय रूप से वापस बहता है, तो कैथेटर एट्रियम या वेंट्रिकल तक पहुंच गया है।

प्रत्येक जलसेक के अंत में, कैथेटर को एक विशेष प्लग-स्टॉपर के साथ बंद कर दिया जाता है, जो पहले एक हेपरिनेटेड समाधान से भरा होता है। आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 5 मिलीलीटर प्रति। यह कॉर्क को बारीक सुई से पंचर करके किया जा सकता है।

कैथेटर के बाहरी सिरे को रेशम के सिवनी, चिपकने वाले प्लास्टर आदि के साथ त्वचा से सुरक्षित रूप से तय किया जाना चाहिए। कैथेटर का निर्धारण इसके आंदोलन को रोकता है, इंटिमा की यांत्रिक और रासायनिक जलन में योगदान देता है, और बैक्टीरिया के प्रवास से संक्रमण को कम करता है। त्वचा की सतह से गहरे ऊतकों तक। एक प्लग के साथ कैथेटर डालने या अस्थायी रूप से अवरुद्ध करते समय सावधानी बरतनी चाहिए। ताकि कैथेटर खून से न भरे, क्योंकि इससे इसकी तीव्र घनास्त्रता हो सकती है। दैनिक ड्रेसिंग के दौरान, आसपास के कोमल ऊतकों की स्थिति का आकलन किया जाना चाहिए, और एक जीवाणुनाशक पैच का उपयोग किया जाना चाहिए।

2. सुप्राक्लेविकुलर विधि:

कई विधियों में से, Iof-fa बिंदु से पहुंच को प्राथमिकता दी जाती है। इंजेक्शन बिंदु स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर पेडिकल के बाहरी किनारे और हंसली के ऊपरी किनारे से बने कोने में स्थित होता है। खेल को धनु तल से 45 ° और ललाट तल पर 15 ° के कोण पर निर्देशित किया जाता है। 1-1.5 सेमी की गहराई पर, नस में प्रवेश दर्ज किया जाता है। सबक्लेवियन पर इस दृष्टिकोण का लाभ यह है कि ऑपरेशन के दौरान एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए पंचर अधिक सुलभ होता है जब वह रोगी के सिर की तरफ होता है: पंचर के दौरान सुई का कोर्स नस की दिशा से मेल खाता है। इस मामले में, सुई धीरे-धीरे अवजत्रुकी धमनी और फुस्फुस का आवरण से विचलित हो जाती है, जिससे क्षति का जोखिम कम हो जाता है; कंकाल के इंजेक्शन का स्थान

स्पष्ट रूप से परिभाषित है; त्वचा से शिरा तक की दूरी कम होती है, अर्थात। पंचर और कैथीटेराइजेशन के दौरान व्यावहारिक रूप से कोई बाधा नहीं है।

सबक्लेवियन नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन की जटिलताओं को 3 समूहों में विभाजित किया गया है:

1. पंचर और कैथीटेराइजेशन की तकनीक से जुड़े: न्यूमोथोरैक्स, वक्ष लसीका वाहिनी को नुकसान, फुफ्फुस और फेफड़े का पंचर न्यूमो के विकास के साथ-। हेमो-, हाइड्रो- या काइलोथोरैक्स (द्विपक्षीय न्यूमोथोरैक्स के खतरे के कारण, नस को पंचर करने का प्रयास केवल एक तरफ से किया जाना चाहिए (एम। रोसेन एट अल।, 1986), ब्रेकियल प्लेक्सस को नुकसान, श्वासनली, थाइरॉयड ग्रंथि, एयर एम्बोलिज्म, सबक्लेवियन धमनी का पंचर।

सबक्लेवियन धमनी का पंचर संभव है:

ए) यदि शिरा का पंचर प्रेरणा पर किया जाता है, जब इसका लुमेन तेजी से कम हो जाता है;

बी) धमनी, स्थान के विकल्प के रूप में, पीछे नहीं हो सकती है, लेकिन नस के सामने (आर.एन. कलाश्निकोव, ई-वी.नेदाशकोवस्की, पी.पी. सविन, ए.वी. स्मिरनोव 1991)।

गलत कैथेटर उन्नति पिरोगोव कोण (सबक्लेवियन और आंतरिक गले की नसों का संलयन) पर निर्भर हो सकती है, जो विशेष रूप से बाईं ओर, 90 ° से अधिक हो सकती है। दाईं ओर कोण का मान 77 ° (° से), बाईं ओर - 91 ° (30 से 122 ° तक) (R.N. कलाश्निकोव, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991) ... यह कभी-कभी कैथेटर के आंतरिक गले की नस में प्रवेश की सुविधा प्रदान करता है। यह जटिलता इस शिरा से शिरापरक रक्त के बहिर्वाह के उल्लंघन के साथ है, मस्तिष्क की सूजन, चेहरे और गर्दन के संबंधित आधे हिस्से (एसआई एलिज़ारोव्स्की, 1974; एसएस एंटोनोव एट अल।, 1984)। यदि औषधीय पदार्थों को शिरापरक धारा के खिलाफ इंजेक्ट किया जाता है, तो मस्तिष्क परिसंचरण का विकार संभव है, गर्दन के क्षेत्र में दर्द दिखाई देता है, जो बाहरी श्रवण नहर को विकीर्ण करता है। एक दिशानिर्देश, गलती से एक सुई से कट जाता है, आंतरिक गले की नस में स्थानांतरित हो सकता है (यू.एन. कोचेरगिन, 1992)।

2. कैथेटर की स्थिति के कारण: अतालता, शिरा या आलिंद की दीवार का वेध, हृदय गुहा या फुफ्फुसीय धमनी में कैथेटर का प्रवास, शिरा से बाहर की ओर बाहर निकलना, तरल पदार्थ का परवल इंजेक्शन, गाइड काटना सुई की नोक के किनारे और हृदय गुहा के एम्बोलिज्म के साथ रेखा, पंचर छेद से फोम में लंबे समय तक रक्तस्राव;

3. शिरा में कैथेटर की लंबे समय तक उपस्थिति के कारण: फ़्लेबोट-रॉम्बोसिस, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म फेफड़े के धमनी, कैथेटर के साथ कोमल ऊतकों का दमन, "कैथेटर" सेप्सिस, सेप्टीसीमिया, सेप्टिक-पाइमिया।

वाईएम लुबेंस्की (1981) पैरॉक्सिस्मल खांसी, बेचैन रोगियों, जो अक्सर बिस्तर पर अपनी स्थिति बदलते हैं, के रोगियों में रक्त के प्रवाह के साथ कैथेटर घनास्त्रता के कारण को जोड़ता है। खांसी शुरू होने से पहले, रोगी जोर से सांस लेता है। इस समय, केंद्रीय शिरापरक दबाव गिर जाता है, कैथेटर से इन्फ्यूसेट को सबक्लेवियन नस में डाला जाता है। बाद में खांसी के जोर के साथ, सीवीपी का स्तर तेजी से बढ़ जाता है और रक्त 'कैथेटर में प्रवाहित होता है और नियंत्रण ग्लास तक टयूबिंग होता है। रक्त प्रवाह में लौटने का समय होने से पहले रक्त जमा हो जाता है।

पश्चकपाल, पश्च कान, पूर्वकाल जुगुलर, गर्दन की सुप्रास्कैपुलर और अनुप्रस्थ नसें, और गले के शिरापरक मेहराब बाहरी गले की नस में प्रवाहित होते हैं। बाहरी गले की नस का मुख्य ट्रंक पीछे से शुरू होता है कर्ण-शष्कुल्ली, फिर चमड़े के नीचे की मांसपेशी के नीचे स्थित, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को पार करता है, इसके पीछे के किनारे के साथ उतरता है। सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र (हंसली के मध्य) में, नस गर्दन के दूसरे प्रावरणी को छेदती है और शिरापरक कोण से 1-2 सेंटीमीटर पार्श्व उपक्लावियन शिरा में बहती है। यह मेम्बिबल के कोण के नीचे आंतरिक गले की नस के साथ एनास्टोमोज करता है।

शिरा का प्रक्षेपण: पेट के माध्यम से बाहर और नीचे निचले जबड़े के कोण से और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के पीछे के किनारे के मध्य तक

कॉलरबोन के बीच में, मोटे रोगियों और रोगियों में, गर्दन की गति हमेशा दिखाई नहीं देती है और न ही सूझती है। रोगी की सांस रोककर, आंतरिक गले की नसों के संपीड़न या निचले हिस्से में बाहरी शिरा से इसकी राहत की अभिव्यक्ति में मदद मिलती है भाग, सबनेस्थेसिया: फेफड़े सांस लेने की स्थिति में रह जाते हैं।

रोगी ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में है, सिर को पंचर साइट से विपरीत दिशा में घुमाया जाता है, हाथ शरीर के साथ विस्तारित होते हैं।

शिरा अपनी सबसे बड़ी गंभीरता के स्थान पर धुरी के साथ दुम की दिशा में (ऊपर से नीचे तक) छिद्रित होती है। सुई के लुमेन में प्रवेश करने के बाद, सेल्डिपगर विधि के अनुसार एक कैथेटर डाला जाता है, जो इसे वक्ष-क्लैविक्युलर जोड़ के स्तर तक पहुंचाता है। आधान प्रणाली कनेक्ट करें। एयर एम्बोलिज्म के खतरे को खत्म करने के बाद वे कॉलरबोन के ऊपर की नस को निचोड़ना बंद कर देते हैं।

जर्नल "आपातकालीन स्थितियों की चिकित्सा" 4 (35) 2011

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बाहरी गले की नस कैथीटेराइजेशन

लेखक: पिवोवरोव जी.एन. चेर्निहाइव सिटी अस्पताल नंबर 2

एक छोटे शिरापरक कैथेटर के साथ बाहरी गले की नस का कैथीटेराइजेशन विश्वसनीय संवहनी पहुंच प्रदान करता है। इस पद्धति के उपयोग से गंभीर जटिलताओं से बचना संभव हो गया।

शिरापरक पहुंच, शिरापरक कैथीटेराइजेशन, बाहरी गले की नस।

निरंतर (एकाधिक) या आपातकालीन प्रशासन की आवश्यकता दवाई, शिरापरक रक्त के नमूनों का संग्रह प्रयोगशाला अनुसंधानविश्वसनीय और सुरक्षित शिरापरक पहुंच की आवश्यकता है। पंचर और / या कैथीटेराइजेशन के लिए सुविधाजनक परिधीय नसों की अनुपस्थिति में यह समस्या विशेष रूप से प्रासंगिक है। इसका एक सामान्य कारण अफीम (इंजेक्शन) नशीली दवाओं की लत वाले व्यक्तियों में परिधीय नसों का अंतःक्रियात्मक घाव है।

सबक्लेवियन (पीटी), ऊरु, आंतरिक जुगुलर नस (आईजेवी) के कैथीटेराइजेशन के तरीके पारंपरिक रूप से संवहनी पहुंच के लिए उपयोग किए जाते हैं, जिनमें प्रसिद्ध मतभेद, जटिलताएं और असफल प्रयासों का एक निश्चित प्रतिशत है, खासकर अल्ट्रासाउंड नियंत्रण के लिए एक उपकरण की अनुपस्थिति में। इसी समय, घरेलू चिकित्सा संस्थानों (हमारे लिए उपलब्ध साहित्य में) में बाहरी गले की नस (ईजेवी) के व्यापक उपयोग के बारे में व्यावहारिक रूप से कोई जानकारी नहीं है, हालांकि यूरोपीय क्लीनिकों में अनुभव है। एनजेवी (http://ambulance.ucoz.ua) के पूर्व-अस्पताल चरण में कैथीटेराइजेशन की संभावना के बारे में इंटरनेट पर संक्षिप्त उल्लेख हैं।

हम शिरापरक पहुंच के रूप में ईई के सफल उपयोग के बारे में अपना स्वयं का अवलोकन प्रस्तुत करते हैं। 2001 में, चेर्निहाइव सिटी अस्पताल नंबर 2 के आधार पर, के प्रावधान के लिए एक विशेष केंद्र चिकित्सा देखभालएचआईवी/एड्स के मरीज, जहां 2001 से 2010 तक 2542 मरीज इलाज पर थे। रोगियों की औसत आयु 29.8 ± 3.6 वर्ष (आयु सीमा 18 से 52 वर्ष) थी। अस्पताल में रहने की औसत अवधि 11.7 ± 1.8 दिन थी। पीटी, आईजेवी और ईजेवी का कैथीटेराइजेशन 1343 (52.6%) रोगियों में किया गया था, उनमें से 1316 (98%) में अफीम की लत का इतिहास था, जिसमें परिधीय शिरापरक नेटवर्क के गंभीर पारंपरिक घाव थे। कैथीटेराइजेशन के लिए मुख्य संकेत पंचर और / या कैथीटेराइजेशन के लिए उपयुक्त ऊपरी छोरों की परिधीय नसों की अनुपस्थिति थी (यानी, केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए कोई संकेत नहीं थे, जो गहन देखभाल के लिए शास्त्रीय हैं - सीवीपी नियंत्रण, बड़े पैमाने पर, उच्च मात्रा में जलसेक , हाइपरोस्मोलर समाधान, आदि का उपयोग) ... पीटी कैथीटेराइजेशन 691 (51.45%), आईजेवी - 125 (9.3%) रोगियों (मानक सेल्डिंगर तकनीक के अनुसार) में किया गया था।

ELE को पर्याप्त रूप से स्पष्ट शिरा (वलसाल्वा तकनीक का उपयोग करके दृश्य मूल्यांकन) वाले सभी रोगियों में संवहनी पहुंच के रूप में चुना गया था - केवल 527 (39.25%) रोगियों में। ईई के कैथीटेराइजेशन के लिए, "सुई पर कैथेटर" प्रकार के शिरापरक कैथेटर 20-16 जी के व्यास और 35-45 मिमी की लंबाई के साथ उपयोग किए गए थे। स्थानीय संज्ञाहरण की कोई आवश्यकता नहीं थी। सम्मिलन के बाद, कैथेटर को माइक्रोपोर-प्रकार के चिपकने वाले प्लास्टर स्ट्रिप्स के साथ त्वचा के लिए एक बाँझ ड्रेसिंग के दैनिक परिवर्तन के साथ तय किया गया था। ईई में कैथेटर के संतोषजनक कामकाज का औसत समय 6.9 ± 1.8 दिन (अधिकतम 18 दिन) था। संतोषजनक नस कंटूरिंग और कैथेटर व्यास के शिरा व्यास के पर्याप्त अनुपात की स्थिति के तहत ईसीई को कैथीटेराइज करने का कोई असफल प्रयास नहीं किया गया था। ईई के कैथीटेराइजेशन के दौरान निम्नलिखित जटिलताएं दर्ज की गईं (कुल 41-7.77%):

कैथेटर का घनास्त्रता (एक नियम के रूप में, रोगी द्वारा कैथेटर के अनधिकृत उपयोग के मामले में, बाद में हेपरिनाइजेशन के बिना) - 8 मामले;

कैथेटर को यांत्रिक क्षति (विखंडन के बिना) - 6;

एक्स्ट्रावासल जलसेक के साथ कैथेटर प्रवास - 7 रोगी;

स्थानीय सूजन (फ्लेबिटिस सहित) - 11;

पंचर साइट पर हेमेटोमा - 9 मामले।

ईई में कैथेटर के प्रति रोगी की सहनशीलता संतोषजनक है।

इस प्रकार, पीवी और आईजेवी पर कई लाभों को ध्यान में रखते हुए, ईजेवी को संवहनी पहुंच के रूप में उपयोग करना काफी संभव है:

1. सरलता, गति और हेरफेर की न्यूनतम आक्रमण।

2. गंभीर जटिलताओं का अभाव।

3. सतत दृश्य नियंत्रण (सोनोग्राफी के बिना)।

4. कर्मियों को चोट लगने का छोटा जोखिम।

5. उपभोग्य सामग्रियों की कम लागत।

1. बायकोव एम.वी., एज़ेनबर्ग वी.एल., अंबुशिनोव वी.डी. और बच्चों में केंद्रीय नसों के कैथीटेराइजेशन से पहले अन्य अल्ट्रासाउंड परीक्षा // गहन चिकित्सा के बुलेटिन। - 2005। - नंबर 4। - एस। 62-64।

बाहरी JARVE VIN . का कैथीटेराइजेशन

अधिकांश शोधकर्ताओं के फायदे और नुकसान

में सफल कैथेटर सम्मिलन की कम दर का संकेत दें

केंद्र की स्थिति। केवल contraindication है

कैथेटर सम्मिलन स्थल का स्थानीय संक्रमण होता है। मो

के माध्यम से डाले गए कैथेटर को ठीक करना मुश्किल हो सकता है

पसंदीदा पक्ष। कैथीटेराइजेशन किया जा सकता है

दोनों ओर से।

रोगी की स्थिति (चित्र। 7.1.ए)। तालिका के सिर के सिरे को नीचे किया जाता है

25 डिग्री पर पिल्ला। रोगी का सिर बगल की ओर कर दिया जाता है,

झूठी पंचर साइट, हाथ शरीर के साथ विस्तारित।

संचालिका की स्थिति (चित्र 7.1.a देखें)। अपने सिर के पीछे खड़े

उपकरण एक प्रवेशनी के माध्यम से एक कैथेटर शुरू करने के लिए एक सेट।

शारीरिक स्थलचिह्न (चित्र। 7.1.6)। बाहरी जुगुलर

शिरा और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी। (बाहरी जुए-

नस को हमेशा देखा या टटोलना नहीं किया जा सकता है -

इन मामलों में, कैथीटेराइजेशन के प्रयास से बचें।)

तैयारी। पंचर सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में किया जाता है,

यदि आवश्यक हो तो आवेदन करना स्थानीय संज्ञाहरण.

ज़ोम, थोड़े समय के लिए नस का विस्तार करने के लिए, फेफड़े निकल जाते हैं

साँस लेने की स्थिति में, और यदि रोगी होश में है, तो उसे प्रदर्शन करने के लिए कहा जाता है

धागा स्वागत वलसाल्वा। नस का विस्तार करने के लिए, इसे दबाया जाता है

उंगली के नीचे, रक्त के बहिर्वाह में बाधा उत्पन्न करना।

पंचर साइट (चित्र 7.1.6 देखें)। उस जगह पर जहां वियना सबसे अच्छा है

दृश्यमान। न्यूमोथोरैक्स से बचने के लिए, उच्च स्तर पर पंचर किया जाता है

कॉलरबोन के ऊपर ko।

सुई सम्मिलन दिशा और कैथीटेराइजेशन तकनीक

आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान। सुई का अंत सेट है

त्वचा पर पंचर साइट में डाला जाता है, एक सीरिंज को एक cau- के साथ निर्देशित करता है-

दूर (ए)। सुई के साथ सीरिंज को इस प्रकार घुमाया जाता है कि वे हैं

शिरा अक्ष के साथ निर्देशित (स्थिति ए से स्थिति बी तक)।

सिरिंज को त्वचा से थोड़ा ऊपर उठाया जाता है। सुई डाली जाती है,

वेया वीसिरिंज, एक मामूली वैक्यूम। हिट के बाद वीनस

सुई को प्रवेशनी से हटा दिया जाता है और केंद्रीय शिरापरक कैथेटर डाला जाता है

कैथेटर सुरक्षित रूप से तय हो गया है। अगर प्रतिरोध महसूस होता है

कैथेटर की शुरूआत, आइसोटोनिक के इंजेक्शन का उत्पादन करें

इसके परिचय के दौरान समाधान, कैथेटर को चारों ओर घुमाया जाता है

इसकी धुरी या कॉलरबोन के ऊपर की त्वचा पर दबाएं। अगर आप लटकते हैं

केंद्रीय शिरा में यह कैथेटर विफल हो जाता है, इसे छोड़ दिया जाता है

स्थिति, जो हासिल की गई थी, क्योंकि अक्सर

यह केंद्रीय शिरापरक दबाव को मापने के लिए पर्याप्त है

और एनेस्थीसिया के दौरान विश्लेषण के लिए रक्त लेना।

सफल कैथीटेराइजेशन दर।

केंद्रीय स्थिति में टीथर 72% मामलों में सफल रहा।

बाहरी गले की नस का पंचर और कैथीटेराइजेशन

2. गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और कोगुलोपैथी, क्योंकि बाहरी कैरोटिड धमनी के पंचर का कोई खतरा नहीं है, न्यूमो- या हेमोथोरैक्स का विकास; शिरा के पंचर स्थल से रक्तस्राव को दबाने से आसानी से रुक जाता है।

3. रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है, हाथों को शरीर पर लाया जाता है, सिर को पीछे की ओर फेंका जाता है और पंचर के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है;

4. त्वचा उपचार, बाँझ नैपकिन के साथ वेनिपंक्चर क्षेत्र का परिसीमन;

5. नस की सबसे बड़ी अभिव्यक्ति के स्थान पर स्थानीय इंट्राडर्मल एनेस्थेसिया, जहां वेनिपंक्चर किया जाएगा;

6.सहायक कॉलरबोन के ऊपर की नस को अधिक प्रमुख बनाने के लिए उसे संकुचित करता है

8. सर्जन या एनेस्थिसियोलॉजिस्ट बाएं हाथ के अंगूठे और तर्जनी के साथ नस को ठीक करता है, दाहिने हाथ को सुई से ऊपर की ओर इशारा करते हुए, पंचर ...

ऊपर से नीचे तक पोत के साथ शिरा;

9. सेल्डिंगर विधि के अनुसार, शिरा कैथीटेराइजेशन को बेहतर वेना कावा में लगभग 10 सेमी की गहराई तक डाले गए कैथेटर के साथ किया जाता है।

INTERNAL . का विराम और कैथीटेराइजेशन

बाहरी गले की नस के पंचर के लगभग समान फायदे हैं। आंतरिक जुगुलर नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के साथ, न्यूमोथोरैक्स विकसित होने का जोखिम कम से कम होता है, लेकिन कैरोटिड धमनी के पंचर की संभावना अधिक होती है।

आंतरिक जुगुलर नस के पंचर के लगभग 20 तरीके हैं। m.sternocleidomastoideus के संबंध में, उन्हें तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है: बाहरी, केंद्रीय और आंतरिक।

पंचर विधि के बावजूद, रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति दी जाती है (ऑपरेटिंग टेबल के सिर के अंत को पुरस्कारों से कम किया जाता है), कंधों के नीचे एक रोलर रखा जाता है, सिर को वापस फेंक दिया जाता है। ये तकनीक सुई की इंजेक्शन साइटों तक पहुंच में सुधार करती है, रक्त के साथ गर्भाशय ग्रीवा की नसों को बेहतर ढंग से भरने को बढ़ावा देती है, जो उनके पंचर की सुविधा प्रदान करती है, और वायु एम्बोलिज्म के विकास को रोकती है।

चावल। 19.28. आंतरिक जुगुलर नस का पंचर: 1 - सबक्लेवियन नस का कैथीटेराइजेशन; 2 - केंद्रीय पहुंच; 3 - बाहरी पहुंच; 4 - आंतरिक पहुंच

आंतरिक गले की नस तक बाहरी पहुंच:

1. रोगी का सिर पंचर शिरा के विपरीत दिशा में मुड़ जाता है;

2. सुई को ललाट तल (त्वचा की सतह) से 45 डिग्री के कोण पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी किनारे पर हंसली के ऊपर दो अनुप्रस्थ उंगलियों (लगभग 4 सेमी) की दूरी पर डाला जाता है;

3. सुई स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के नीचे जुगुलर पायदान तक उन्नत होती है।

आंतरिक गले की नस तक केंद्रीय पहुंच:

1. शीर्ष पर या स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी और हंसली के पैरों द्वारा गठित त्रिकोण के केंद्र में एक सुई का इंजेक्शन;

2. सुई को 30 डिग्री के कोण पर आगे की त्वचा के लिए क्लैविक्युलर पेडिकल m.sternocleidomastoideus के औसत दर्जे के किनारे के पीछे 3-4 सेमी की गहराई तक आगे बढ़ाएं।

आंतरिक गले की नस तक आंतरिक पहुंच:

1. आराम करने वालों के साथ संज्ञाहरण के तहत पंचर किया जाता है;

2. स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के अंदरूनी किनारे के ठीक पीछे हंसली से 5 सेमी ऊपर एक बिंदु पर एक सुई इंजेक्ट करना;

4. इसके साथ ही सुई की प्रगति के साथ, आराम से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को बाद में खींचा जाता है, जो बिना किसी प्रयास के पतली दीवारों वाली आंतरिक गले की नस तक मुफ्त पहुंच प्रदान करता है।

शिरा कैथीटेराइजेशन के दौरान, कैथेटर को इसमें 10 सेमी की गहराई तक डाला जाता है - बेहतर वेना कावा के मुंह से गहरा नहीं (आर्टिक्यूलेशन का स्तर 2 पसलियों और उरोस्थि है)।

1. टखने के जोड़ में बड़ी गुप्त शिरा का वेनपंक्चर
2. पेट की बाहरी तिरछी पेशी के एपोन्यूरोसिस से
3. पेट की बाहरी तिरछी पेशी के एपोन्यूरोसिस से
4. पेट की बाहरी तिरछी पेशी के एपोन्यूरोसिस से
5. पेट की बाहरी तिरछी पेशी के एपोन्यूरोसिस से
6. धमनी कैथीटेराइजेशन

सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन तकनीक

सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के लिए, विभिन्न तरीकों का इस्तेमाल किया जा सकता है:

1) भर में (क्यूबिटल, ब्राचियल, बाहरी गले की नसें);

2) स्थानीय (सुप्राक्लेविकुलर और सबक्लेवियन)।

सबसे व्यापक उपक्लावियन पहुंच है। रोगी को एक सपाट सतह पर रखा जाता है जिसमें एक उठा हुआ पैर होता है। बाहें शरीर के साथ फैली हुई हैं। कंधे के ब्लेड के नीचे एक रोलर रखा जाता है, सिर को पंचर के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है। यदि इन शर्तों का पालन करना असंभव है, तो कैथीटेराइजेशन की दूसरी विधि का उपयोग किया जाना चाहिए।

सुई को उसके किनारे से 1 सेमी नीचे हंसली के बीच में डाला जाता है, छाती के समानांतर 45 ° के कोण पर, लगातार सिरिंज सवार को अपनी ओर खींचते हुए। शिरा के लुमेन में सुई के प्रवेश की कसौटी सिरिंज में रक्त की उपस्थिति है। अनिवार्य परत-दर-परत और पेरिवासल एनेस्थीसिया के बाद पंचर किया जाता है। लंबे समय तक कैथीटेराइजेशन के लिए, थर्मोप्लास्टिक या अत्यधिक लोचदार कैथेटर का उपयोग किया जाता है; पॉलीइथाइलीन सहित घने कैथेटर के अल्पकालिक उपयोग की अनुमति है।

आंतरिक जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन तकनीक

आंतरिक गले की नस का पंचर दो मुख्य तरीकों से किया जाता है:

1) निचला (सुप्राक्लेविक्युलर) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच हंसली के किनारे से 1 सेमी ऊपर

2) ऊपरी - थायरॉयड उपास्थि के ऊपरी किनारे पर (स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों में विभाजन का स्थान)। सबसे व्यापक निचला (सुप्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण) है, जिसमें पंचर बिंदु मांसपेशियों के पैरों के बीच की दूरी के बीच में हंसली के ऊपरी किनारे से 1 सेमी ऊपर स्थित होता है। सुई को लंबवत रूप से हंसली या गर्दन की धुरी पर 45-75 ° के कोण पर काटा जाता है। परत-दर-परत और प्रसवकालीन संज्ञाहरण के बाद, सिरिंज प्लंजर को लगातार अपनी ओर खींचते हुए संकेतित दिशा में एक पंचर किया जाता है। शिरा का लुमेन में होता है मुलायम ऊतक 1--2 सेमी की गहराई पर। शिरा के लुमेन में प्रवेश करने की कसौटी सिरिंज में रक्त की उपस्थिति थी। कैथेटर या तो स्लग के लुमेन के माध्यम से, या सेल्डिंगर मार्ग के साथ डाला जाता है।

शरीर रचना विज्ञान को जानना, उन कारणों को समझना आसान है कि पंचर और सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के दौरान जटिलताएं क्यों संभव हैं:

1) तनाव न्यूमोथोरैक्स के विकास (विशेष रूप से यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ) के साथ फुफ्फुस के गुंबद और फेफड़े के शीर्ष को नुकसान। एक जटिलता के गंभीर परिणाम नहीं हो सकते हैं यदि इसका समय पर निदान किया जाता है और सक्रिय वायु आकांक्षा या पानी के नीचे जल निकासी के साथ फुफ्फुस गुहा को सूखाकर उपचार तुरंत शुरू किया जाता है;

2) उपक्लावियन या अनाम शिरा के पीछे या पार्श्व दीवार के कैथेटर के अंत के साथ पंचर फुफ्फुस गुहा में कैथेटर के अंत से बाहर निकलने और इसमें संक्रमित मीडिया के प्रवेश के साथ। फुफ्फुस गुहा में कई लीटर तरल पदार्थ के संचय के साथ, एक जटिलता को अक्सर बहुत देरी से पहचाना जाता है, जब वेंटिलेशन और हेमोडायनामिक्स के गंभीर विकार पहले से ही विकसित हो रहे हैं। डायग्नोस्टिक संकेत है कि कैथेटर फुफ्फुस गुहा में है इंजेक्शन दवाओं और जलसेक मीडिया के अपेक्षित प्रभाव की अनुपस्थिति, धीरे-धीरे श्वसन और गैस विनिमय गड़बड़ी, हेमोडायनामिक गड़बड़ी, शारीरिक और रेडियोलॉजिकल संकेतहाइड्रोथोरैक्स।

यदि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सर्जिकल ब्लॉक या गहन देखभाल इकाई के बाहर केंद्रीय शिरा के कैथीटेराइजेशन के संचालन की जिम्मेदारी लेता है, तो उसे रोगी की स्थिति और कैथेटर के कामकाज की गतिशील निगरानी सुनिश्चित करनी चाहिए। दुर्भाग्य से, इस प्रावधान की उपेक्षा के दुखद परिणाम तब ज्ञात होते हैं जब रोगियों को एक चिकित्सा संस्थान में केंद्रीय शिरा में कैथेटर के साथ छोड़ दिया जाता है, जहां चौबीसों घंटे संवेदनाहारी सेवा नहीं होती है। कभी-कभी रोगी को एक गंभीर स्थिति से बाहर निकालने का प्रयास किया जाता है, आईटीटी का उपयोग करते हुए हाइपोवोलेमिक शॉक, और एक पोस्टमॉर्टम परीक्षा से पता चलता है कि फुफ्फुस गुहा में गहन रूप से संक्रमित मीडिया का एक बड़ा संचय है।

अंतःशिरा संज्ञाहरण के घटकों को कैथेटर के माध्यम से सीधे केंद्रीय शिरा में बहुत धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाना चाहिए, दवा को एक छोटे से रास्ते में हृदय में प्रवेश करने से बचना चाहिए। अन्यथा, गंभीर जटिलताएं संभव हैं: लय की गड़बड़ी और यहां तक ​​​​कि एक विध्रुवण मांसपेशियों को आराम देने वाले की शुरूआत के साथ कार्डियक अरेस्ट, कार्डियोडिप्रेसेंट प्रभाव वाली दवाओं की शुरूआत के साथ मायोकार्डियल सिकुड़न का निषेध, श्वसन संबंधी विकार।

"कैथेटर की स्थापना और उपयोग के दौरान सड़न रोकनेवाला के उल्लंघन के मामले में भड़काऊ और शुद्ध प्रक्रियाएं हो सकती हैं। हालांकि ये जटिलताएं बाद में दिखाई देती हैं, पहले से ही पश्चात की अवधि में, वे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के काम में दोषों के कारण हो सकते हैं। आरंभिक चरण आसव चिकित्सा.

ऑपरेशन के दौरान, आईटीटी को एक पारंपरिक ड्रॉपर या एक विशेष उपकरण का उपयोग करके किया जा सकता है - एक डिस्पेंसर - समाधान के प्रशासन की दर के अनुसार स्वचालित, किशोर खुराक के लिए। आईटीटी और एनेस्थीसिया के लिए दवाओं के प्रशासन के लिए डिस्पेंसर का उपयोग अधिक व्यापक होता जा रहा है।

आईटीटी के लिए एक दवा का चुनाव रोगी की स्थिति, शरीर की संरचना के किसी भी उल्लंघन को ठीक करने या रक्त, प्लाज्मा या शरीर के अन्य तरल पदार्थों के नुकसान की भरपाई करने की आवश्यकता के आधार पर किया जाता है। आईटीटी के लिए सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले समाधान और तैयारी, साथ ही उनके उपयोग के संकेत नीचे दिए गए हैं।

ज्यादातर मामलों में आइसोटोनिक (5%) ग्लूकोज समाधान का उपयोग किया जा सकता है। सर्जरी के दौरान इसके प्रशासन को ऊर्जा लागत की प्रतिपूर्ति के लिए भी संकेत दिया जाता है, क्योंकि ग्लूकोज ऊर्जा का आसानी से आत्मसात करने वाला स्रोत है। बाद के रूप में, जब संकेत दिया जाता है, तो हाइपरटोनिक (10-40%) ग्लूकोज समाधान भी मध्यम मात्रा में उपयोग किए जाते हैं।

क्रिस्टलोइड समाधान, जिन्हें खारा, इलेक्ट्रोलाइट, आयनिक, पॉलीओनिक भी कहा जाता है, का उपयोग शिरापरक जलसेक मार्ग को बनाए रखने के लिए किया जाता है, सर्जरी और संज्ञाहरण के दौरान पानी के नुकसान की भरपाई के साथ-साथ प्लाज्मा की इलेक्ट्रोलाइट संरचना के उल्लंघन के लिए भी। गड़बड़ी की अनुपस्थिति में, एक आइसोटोनिक 5% ग्लूकोज समाधान के साथ, जलसेक को एक आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान या 1: 1 अनुपात में उनके मिश्रण के साथ बनाए रखा जा सकता है। रिंगर-लोके के घोल और अन्य बहुघटक मिश्रण का उपयोग सीबीएस और जल-नमक संतुलन के उल्लंघन को ठीक करने के संकेत के लिए भी किया जाता है। चुनाव मौजूदा पैथोलॉजी पर निर्भर करता है।

जलसेक बनाते समय, व्यक्तिगत इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी (कई घंटों से अधिक, और कभी-कभी एक दिन भी) के धीमे, क्रमिक सुधार के सिद्धांत को देखा जाना चाहिए, तब से ही इंट्रावास्कुलर और एक्स्ट्रावास्कुलर तरल क्षेत्रों के बीच इलेक्ट्रोलाइट्स के प्रतिपूरक पुनर्वितरण का समय होता है। घटित होना। अप्रत्याशित नैदानिक ​​​​जटिलताओं और अप्रत्याशित चयापचय परिणामों के जोखिम के कारण व्यक्तिगत इलेक्ट्रोलाइट्स की उच्च खुराक को तेजी से प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, एसिडोसिस वाले रोगी में सीबीएस के संकेतकों के अनुसार गणना की गई बड़ी खुराक में सोडियम बाइकार्बोनेट का तेजी से परिचय, विघटित क्षार के तेजी से विकास का कारण बन सकता है। पोटेशियम क्लोराइड के तेजी से परिचय के साथ, जटिलताएं भी हो सकती हैं।

प्लाज्मा-प्रतिस्थापन मध्यम- और शर्करा के बड़े-आणविक समाधान (रियोपोलीग्लुसीन, पॉलीग्लुसीन), जिलेटिन (जिलेटिनॉल) केवल संज्ञाहरण की अवधि के दौरान इंगित किए जाते हैं यदि इंट्रावास्कुलर तरल पदार्थ की मात्रा में वृद्धि करना आवश्यक है, यानी। ज्वालामुखी उल्लंघन का मुकाबला करने के लिए। इन दवाओं के साथ आसव चिकित्सा उन मामलों में नहीं की जानी चाहिए जहां केवल पानी के नुकसान को बदलने और ऊर्जा भंडार को फिर से भरने के लिए आवश्यक है। Polysacchar, क्रिस्टलॉयड और ग्लूकोज समाधान प्रशासित हैं:

1) मामूली रक्त हानि की भरपाई करने के लिए (एक वयस्क में 500 मिली से कम);

2) संवहनी बिस्तर भरने को बढ़ाने के लिए, अर्थात। प्रारंभिक हाइपोवोलेमिक स्थितियों के साथ, इंट्रावास्कुलर तरल पदार्थ की मात्रा में वृद्धि;

3) वैसोडिलेटिंग दवाओं की कार्रवाई के तहत या संवहनी स्वर के उल्लंघन के साथ रोग स्थितियों में संवहनी बिस्तर की क्षमता में वृद्धि के कारण सापेक्ष हाइपोवोल्मिया के साथ;

4) हेमोडायल्यूशन और बाद में ऑटोट्रांसफ्यूजन के साथ ऑटोएक्सफ्यूजन की विधि द्वारा जलसेक चिकित्सा के दौरान।

रक्त आधान की नियुक्ति के लिए कड़ाई से संपर्क किया जाना चाहिए। संकेत के बिना रक्त आधान को आधुनिक रुधिर विज्ञान में एक चिकित्सा त्रुटि के रूप में माना जाता है, जैसे कि संकेत के बिना सर्जिकल ऑपरेशन करना।

रक्त आधान के साथ, प्राप्तकर्ता का एड्स वायरस से संक्रमण हो सकता है। वर्तमान में, सभी दाता अनिवार्य परीक्षण के अधीन हैं, हालांकि, संक्रमण के संचरण की संभावना ऊष्मायन अवधि, जब नमूने अभी तक संक्रमण के वाहक के तथ्य को प्रकट नहीं करते हैं। एड्स के फैलने के खतरे के कारण खून की कमी के साथ खून चढ़ाने के संकेत काफी कम हो गए हैं। कई विशेषज्ञ केवल हेमोडायल्यूशन की खतरनाक डिग्री (हेमटोक्रिट 25% से नीचे) के साथ रक्त आधान का सहारा लेना संभव मानते हैं। ऑपरेशन से पहले या तुरंत पहले तैयार किए गए ऑटोलॉगस रक्त का आधान अधिक से अधिक व्यापक होता जा रहा है।

रक्त की हानि के उपचार में, योजनाओं का उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है, लेकिन हीमोग्लोबिन सामग्री और हेमटोक्रिट के बार-बार अध्ययन के डेटा का उपयोग करना उचित है। आधान तब शुरू किया जाता है जब हीमोग्लोबिन की मात्रा 80 ग्राम से कम हो और हेमटोक्रिट 30% से कम हो। कई दिशानिर्देशों में एनेस्थीसिया की अवधि के दौरान संरक्षित रक्त के आधान और 500 मिली (8-10 मिली / किग्रा) से अधिक सर्जिकल रक्त हानि के लिए सिफारिशें शामिल हैं। ये आंकड़े पूर्ण नहीं हैं: कमजोर और एनीमिक रोगियों के लिए, रक्त आधान को कम रक्त हानि के साथ भी संकेतित माना जाता है। औसत रक्त हानि (10-20 मिली / किग्रा) के साथ, आईटीटी की सिफारिश की जाती है, कुल मात्रा में रक्त की हानि की मात्रा 30% से अधिक होती है; साथ ही, आधान की 50-60% दवाएं रक्त हैं और 40-50% प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलीय समाधान हैं। उदाहरण के लिए, 1000 मिलीलीटर की रक्त हानि के साथ, आधान द्रव की मात्रा 1300 मिलीलीटर है, जिसमें से 650-800 मिलीलीटर रक्त (50-60%) और 500-650 मिलीलीटर प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलोइड समाधान 1: 1 अनुपात (इंजेक्शन बुधवार का केवल 40-50%)।

महत्वपूर्ण रक्त हानि (1000-1500 मिली, या 20-30 मिली / किग्रा) को रक्त की हानि (1500-2250 मिली) की तुलना में 50% अधिक मात्रा में जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता होती है। प्रशासित दवाओं की कुल मात्रा में से, 30-40% रक्त, 30-35% - कोलाइडल प्लाज्मा विकल्प और 30-35% क्रिस्टलीय समाधान द्वारा आपूर्ति की जानी चाहिए। उदाहरण के लिए, 1500 मिलीलीटर की रक्त हानि के साथ, 2250 मिलीलीटर तरल के आधान का संकेत दिया जाता है, जिसमें से 750-900 मिलीलीटर रक्त (30-40%) और 1300-1500 मिलीलीटर प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलीय समाधान 1 में: 1 अनुपात (इंजेक्शन मीडिया का 60-70%) ...

गंभीर (1500-2500 मिली, या 30-35 मिली / किग्रा) या बड़े पैमाने पर (2500 मिली से अधिक, या 35 मिली / किग्रा से अधिक) रक्त की हानि के लिए आईटीटी की कुल मात्रा की आवश्यकता होती है, खोए हुए रक्त की मात्रा का 2-2.5 गुना ( 3000 -7000 मिली)। दवाओं के निम्नलिखित अनुपात का पालन करने की सिफारिश की जाती है: 35-40% रक्त, 30% कोलाइडल और 30% क्रिस्टलीय समाधान। उदाहरण के लिए, 2000 मिलीलीटर रक्त हानि की भरपाई करने के लिए, केवल 4000-5000 मिलीलीटर: 1400-2000 मिलीलीटर रक्त और 2600-3000 मिलीलीटर प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलीय समाधान और 1: 1 अनुपात (65-70%) आधान करना आवश्यक है। आईटीटी वॉल्यूम)।

इस प्रकार, आईटीटी के साथ, खोए हुए रक्त की मात्रा आंशिक रूप से या पूरी तरह से प्रतिपूर्ति की जाती है, और कोलाइडल और क्रिस्टलीय तैयारी की एक महत्वपूर्ण मात्रा को अतिरिक्त रूप से प्रशासित किया जाता है, जिससे हेमोडायनामिक्स, ऑक्सीजन परिवहन और हेमोडायल्यूशन के प्रभाव को स्थिर किया जाता है, जिससे माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार होता है।

ताजा जमे हुए देशी या सूखे रक्त प्लाज्मा का आधान, इसके व्यक्तिगत घटकों (एल्ब्यूमिन, ग्लोब्युलिन) को ऑपरेशन के दौरान करने की सलाह दी जाती है, साथ ही प्लाज्मा की प्रोटीन संरचना के उल्लंघन के पूर्व और पश्चात की चिकित्सा के क्रम में। प्रोटीन चयापचय संबंधी विकारों के उपचार के त्वरित परिणाम और एनेस्थीसिया और सर्जरी के दौरान प्रयोगशाला मापदंडों में महत्वपूर्ण बदलाव की उम्मीद शायद ही की जा सकती है। हेमोडायल्यूशनल कोगुलोपैथी (हाइपोकोएग्यूलेशन) की रोकथाम के लिए गंभीर रक्त हानि के उपचार में, रक्त के थक्के कारक, ताजा जमे हुए प्लाज्मा और प्लेटलेट द्रव्यमान को पेश करना आवश्यक है। संज्ञाहरण की अवधि के दौरान प्लाज्मा की तैयारी और इसके घटकों का गहन प्रशासन मुख्य रूप से रक्त की संरचना में गड़बड़ी की भरपाई करने के लिए सलाह दी जाती है, जब बड़े पैमाने पर रक्त की हानि, जलन, तीव्र अग्नाशयशोथ में प्लाज्मा के बड़े नुकसान के मामले में। जब भी संभव हो, ऑपरेटिंग रक्त हानि की भरपाई करते समय, आपको अपने स्वयं के पूर्ण रक्त का उपयोग करने का प्रयास करना चाहिए, जो पहले एकत्र किया गया था या शरीर के गुहा में डाला गया था। आंतरिक रक्तस्रावया सर्जरी के दौरान घाव में।

500 से 1000 मिली (8-15 मिली / किग्रा) तक सर्जिकल रक्त की हानि के मामले में, रोगी के स्वयं के रक्त के प्रारंभिक संचय के बिना हेमोडायल्यूशन के साथ ऑटोट्रांसफ्यूजन विधि लागू की जा सकती है। संज्ञाहरण में परिचय से पहले, 500-1000 मिलीलीटर रक्त का ऑटोएक्सफ़्यूज़न 30-50% से अधिक मात्रा में प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधान के एक साथ जलसेक के साथ किया जाता है। महत्वपूर्ण रूप से रोगी के स्वयं के रक्त की बड़ी मात्रा को कई प्रारंभिक एक्सफ़्यूज़न (हर 3-4 दिन) की मदद से जमा किया जा सकता है। इस पद्धति के साथ, बहिःस्राव से पहले, रोगी के रक्त को आधान करना संभव है जो पहले उससे लिया गया था, हर बार ऑटोएक्सफ़्यूज़न की मात्रा में वृद्धि। यह आपको ऑपरेशन के समय अपना खुद का ताजा खून लेने की अनुमति देता है। रोगी के स्वयं के रक्त के प्रारंभिक संचय की विधि से, कृत्रिम परिसंचरण के साथ कुछ ऑपरेशनों सहित, दाता रक्त के उपयोग के बिना अधिकांश ऑपरेशनों के प्रदर्शन को सुनिश्चित करना संभव है। हालांकि, यह विधि श्रमसाध्य है और सर्जरी से पहले रोगी के अस्पताल में रहने को लंबा करती है।

रक्ताधान सेवा के कार्य में उन्हें और भी बहुत कुछ मिला विस्तृत आवेदन, लेकिन अतिरिक्त कठिनाइयों के कारण इसका उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।

शरीर के गुहा में डाले गए रक्त के पुनर्संक्रमण का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, विशेष रूप से जब अस्थानिक गर्भावस्था, प्लीहा की चोटें, छाती या उदर गुहा के जहाजों को नुकसान, आदि। ऑपरेशन वाले घाव में बहने वाले रक्त के कुशल संग्रह के लिए तरीके भी विकसित किए गए हैं। इन सभी स्थितियों में, हेमोलिसिस की अनुपस्थिति के लिए गुहाओं या एक ऑपरेटिंग घाव में एकत्रित रक्त की जांच करना अनिवार्य है। प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की सांद्रता निर्धारित करना वांछनीय है। प्लाज्मा का थोड़ा गुलाबी रंग मुक्त हीमोग्लोबिन (0.01 ग्राम / एल से कम) की एक नगण्य और हानिरहित एकाग्रता के साथ होता है। हेमोलिसिस की ऐसी डिग्री पर, एकत्रित रक्त के आधान की अनुमति है।

वी नाज़ुक पतिस्थितिजब कोई डिब्बाबंद रक्त नहीं होता है और रोगी को बचाने के लिए ऑटोट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता होती है, तो गुहा में संक्रमण का स्रोत होने पर रक्त आधान करने की अनुमति है (उदाहरण के लिए, आंतों की सामग्री के दृश्य अंतर्ग्रहण के बिना छोटी आंतों के घावों के साथ) पेट की गुहा) संक्रमित रक्त के जबरन ऑटोट्रांसफ्यूजन को रोगनिरोधी सक्रिय एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ जोड़ा जाना चाहिए।

बड़ी धमनी और शिरापरक वाहिकाओं का पंचर

आधुनिक क्लिनिक में धमनियों का पंचर अधिक से अधिक महत्वपूर्ण होता जा रहा है। एकल पंचर की मदद से, औषधीय पदार्थों का इंट्रा-धमनी प्रशासन किया जा सकता है। धमनी के कैथीटेराइजेशन के बाद पंचर का उपयोग क्षेत्रीय जलसेक, चयनात्मक एंजियोग्राफी और हृदय गुहाओं की जांच के लिए किया जा सकता है। इसका उपयोग संवहनी घावों की साइट या ब्रेन ट्यूमर के स्थानीयकरण को निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है।

एंडोआर्टेरियल थेरेपी का सिद्धांत आवश्यक की अधिकतम एकाग्रता प्राप्त करना है दवाओंघाव के फोकस में।

महाधमनी के वक्ष और उदर भागों का पंचर

संकेत:

बड़े पैमाने पर अपूर्ण रक्त हानि के कारण लंबे समय तक और गहन हाइपोटेंशन के परिणामस्वरूप नैदानिक ​​मृत्यु।

युक्त समाधानों के दीर्घकालिक प्रशासन की आवश्यकता दवाओं, महाधमनी या उसकी शाखाओं में से एक में (चुनिंदा)।

थोरैसिक ऑपरेशन के दौरान अचानक बड़े पैमाने पर रक्तस्राव, जब आधान मीडिया का इंट्रा-महाधमनी इंजेक्शन विशेष रूप से प्रभावी और प्रदर्शन करने में आसान होता है।

ओपन एओर्टिक पंचर तकनीक

सर्जरी के दौरान महाधमनी का पंचर जल्दी संभव है। तकनीक का प्रस्ताव शिक्षाविद् बी.वी. पेत्रोव्स्की।

एक लंबी सुई, 20-ग्राम सिरिंज, पंक्चर (पोत के एक तीव्र कोण पर) वक्ष या उदर महाधमनी (वक्ष या पेट के ऑपरेशन के दौरान) पर लगाई जाती है। रक्त या रक्त के विकल्प को एक सिरिंज के दबाव में या हृदय की ओर इंट्रा-धमनी आधान प्रणाली के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है। उपकरण पर एक उंगली या धुंध पैड के साथ पंचर साइट के नीचे महाधमनी को निचोड़ने की सलाह दी जाती है। आधान के बाद, सुई को हटा दिया जाता है और रक्तस्राव को रोकने के लिए महाधमनी में पंचर साइट को उंगली से दबाया जाता है। महाधमनी (उच्चारण एथेरोस्क्लेरोसिस) में पंचर छेद से लंबे समय तक रक्तस्राव के साथ, एक एट्रूमैटिक सुई का उपयोग करके घाव पर कई संवहनी टांके लगाना आवश्यक है।

अक्सर, ऊरु, बाहु और सामान्य कैरोटिड धमनियों का उपयोग कैथेटर को महाधमनी में मार्गदर्शन करने के लिए किया जाता है। तत्काल आधान चिकित्सा के उद्देश्य से चरम स्थितियों में ऐसी आवश्यकता उत्पन्न होती है। जहाजों में कंट्रास्ट एजेंट, जीवाणुरोधी या एंटीनोप्लास्टिक दवाओं को पेश करने के उद्देश्य से इन धमनियों को पंचर किया जा सकता है।

कैरोटिड धमनी का पर्क्यूटेनियस पंचर

इस पद्धति का प्रस्ताव 1937 में शिमिडज़ू द्वारा प्रस्तावित किया गया था।

संकेत

संवहनी घावों और ब्रेन ट्यूमर का निदान, जीवाणुरोधी और कैंसर विरोधी दवाओं का प्रशासन।

बेहोशीस्थानीय या सामान्य (रोगी की स्थिति के आधार पर)।

तकनीकपंचर के लिए, नुकीले सिरे वाली विशेष सुइयों का उपयोग किया जाता है। त्वचा को संसाधित करने के बाद, धमनी की धड़कन को थायरॉयड उपास्थि के स्तर पर निर्धारित किया जाता है और बाएं हाथ की दूसरी और तीसरी उंगलियों के साथ तय किया जाता है। उंगलियों के बीच त्वचा को छेद दिया जाता है और सुई को गहराई से आगे बढ़ाते हुए, वे धमनी की पूर्वकाल की दीवार तक पहुंच जाती हैं। रक्त की एक मजबूत धारा सिरिंज में प्रवेश करने के बाद, पहले खारा से भरी हुई, सुई को क्षैतिज रूप से बदल दिया जाता है। फिर इसे कपाल दिशा में 1-1.5 सेमी तक किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के बाद कि सुई धमनी के लुमेन में सही स्थिति में है, सुई का प्रवेशनी एक लचीली पीवीसी ट्यूब के एक छोर से जुड़ा है। एक बर्तन में डालने के लिए एक घोल से भरी सिरिंज को ट्यूब के दूसरे छोर पर रखा जाता है। रोगी के सिर को उचित स्थिति में रखा जाता है और समाधान इंजेक्ट किया जाता है।

तकनीकी त्रुटियां

धमनी के पंचर की दिशा पोत के अनुदैर्ध्य अक्ष के साथ मेल नहीं खाती। इस मामले में, सुई का मुक्त मार्ग असंभव हो जाता है;

आंशिक रूप से पोत की दीवार में और आंशिक रूप से इसके लुमेन या पैरा-धमनी हेमेटोमा में सुई की कटौती का पता लगाना;

पोत के माध्यम से सुई का अपर्याप्त रूप से गहरा मार्ग, जब सिर की थोड़ी सी भी गति, त्वचा में तनाव या इंजेक्शन समाधान की एक धारा आसानी से सुई को स्थानांतरित कर सकती है।

जटिलताओं

एयर एम्बोलिज्म और थ्रोम्बेम्बोलिज्म

कैरोटिड धमनी के खुरदुरे पंचर के दौरान सेरेब्रल वाहिकाओं की ऐंठन, विशेष रूप से रिफ्लेक्सोजेनिक कैरोटिड ज़ोन के पास

गर्दन पर खरोंच।

ऊरु धमनी का पर्क्यूटेनियस पंचर उसके बाद सेल्डिंगर कैथीटेराइजेशन

अस्पताल में चिकित्सा विश्वविद्यालय के शल्य चिकित्सालय में प्रो. VB Gervaziev एंजियोग्राफी के उद्देश्य के लिए सेल्डिंगर के अनुसार ऊरु धमनी के माध्यम से महाधमनी और सीलिएक ट्रंक के कैथीटेराइजेशन के तरीकों का उपयोग करता है, बनाने के लिए गहन उपचार के एक परिसर में उच्च सांद्रताघाव फोकस में विभिन्न औषधीय मीडिया।

संकेत

महाधमनी और उसकी शाखाओं की एंजियोग्राफी, इंट्रा-धमनी आधान।

विशेष उपकरण

दो व्यास की विशेष सुइयां, जिसमें एक ढाल और एक आंतरिक भाग के साथ एक बाहरी भाग होता है - एक खराद का धुरा, चार नंबरों की एडमैन की रेडियोपैक जांच (2-2.8 मिमी), गाइड तार (प्रयुक्त जांच से 10-20 सेमी अधिक)।

तकनीक

पैर के मामूली अपहरण के साथ रोगी को क्षैतिज रूप से लिटाया जाता है। ऑपरेटिंग क्षेत्र को संसाधित किया जाता है और वंक्षण लिगामेंट के बीच में, ऊरु धमनी के स्पष्ट स्पंदन का स्थान निर्धारित किया जाता है। इस जगह में, नोवोकेन के 0.25-0.5% समाधान के साथ त्वचा और चमड़े के नीचे के वसायुक्त ऊतक का पूरी तरह से संज्ञाहरण किया जाता है। प्रस्तावित पंचर साइट पर, जांच के आसान मार्ग को सुनिश्चित करने के लिए, साथ ही हेमेटोमा गठन के मामले में मुक्त रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए 3-4 मिमी के लिए त्वचा को काटने के लिए एक तेज-नुकीले स्केलपेल का उपयोग किया जाता है। इंजेक्शन साइट की गणना इस तरह से की जानी चाहिए कि जब इसे 45 डिग्री के कोण पर किया जाता है, तो धमनी वंक्षण लिगामेंट से 1-2 सेमी की दूरी पर पंचर हो जाती है। बाएं हाथ की तर्जनी और मध्यमा उंगलियों के बीच ऊरु धमनी को ठीक करने के बाद, इसे 45 डिग्री के कोण पर एक खराद का धुरा के साथ सुई से छेद दिया जाता है। सुई से रक्त की एक स्पंदनशील धारा का दिखना ऊरु धमनी में इसकी सही स्थिति को इंगित करता है। इसके बाद, सुई के माध्यम से एक गाइड-गाइड डाला जाता है, जो 1-15 सेमी उन्नत होता है, साथ ही साथ सुई को पोत के संबंध में एक चापलूसी स्थिति देता है। हैंडलर को स्वतंत्र रूप से और दर्द रहित रूप से आगे बढ़ना चाहिए। अपनी सही स्थिति सुनिश्चित करने के बाद, सुई को हटा दिया जाता है, और कंडक्टर पर एक जांच की जाती है, जो धीरे-धीरे पेंच जैसी गतिविधियों के साथ धमनी में उन्नत होती है। कैथेटर की आगे की सभी प्रगति गाइडवायर के साथ की जानी चाहिए।

जांच की नोक के X-XI स्तर तक पहुंचने के बाद, गाइडवायर को हटा दिया जाता है। सीलिएक ट्रंक का मुंह उदर महाधमनी की पूर्वकाल या पूर्वकाल-बाईं दीवार के साथ Th XII शरीर के स्तर पर मांगा जाता है। सीलिएक ट्रंक के छिद्र में जांच के प्रवेश को जांच की नोक के एक प्रकार के "कूद" के रूप में महसूस किया जाता है। जांच की स्थापना की शुद्धता की जांच फ्लोरोस्कोपी के नियंत्रण में कंट्रास्ट एजेंट की एक छोटी मात्रा के परीक्षण इंजेक्शन द्वारा की जाती है।

आधान मीडिया को एक कैथेटर के माध्यम से एक दबाव पोत में पेश किया जाना चाहिए। यह या तो एक इंट्रा-धमनी रक्त आधान प्रणाली के साथ, या एक डिस्पेंसर के साथ एक स्वचालित सिरिंज के साथ किया जा सकता है, या वहीएक पारंपरिक सिरिंज। लंबे समय तक ड्रिप ट्रांसफ्यूजन के लिए, ड्रॉपर के साथ एक विशेष रूप से घुड़सवार प्रणाली और 2.5-3 मीटर की ऊंचाई पर बोतल के स्थान का उपयोग किया जा सकता है।

बाहु धमनी का पर्क्यूटेनियस पंचर

संकेत

Transaortic जलसेक, महाधमनी और उसकी शाखाओं की एंजियोग्राफी।

तकनीक

रोगी की पीठ पर हाथ के साथ एक तरफ रखी स्थिति में, ऑपरेटिंग क्षेत्र को संसाधित करने के बाद, उलनार फोसा में ब्रेकियल धमनी का स्पंदन बिंदु निर्धारित किया जाता है, जो ह्यूमरस के औसत दर्जे का एपिकॉन्डाइल के बीच की दूरी के मध्य से मेल खाती है। और बाइसेप्स ब्राची का टेंडन। त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा का संज्ञाहरण 0.25-0.5% नोवोकेन समाधान के साथ किया जाता है। सेल्डिंगर के अनुसार ब्रेकियल धमनी के पंचर और बाद में कैथीटेराइजेशन की तकनीक ऊरु धमनी के कैथीटेराइजेशन की तकनीक से भिन्न नहीं होती है।

जटिलताओं

गाइड वायर की प्रगति के दौरान धमनी में सुई के अपर्याप्त निर्धारण के कारण गाइड वायर और कैथेटर का परवासल परिचय;

कैथेटर को हटाने के बाद और रक्त जमावट प्रणाली के विकारों के साथ अप्रभावी यांत्रिक हेमोस्टेसिस के साथ पंचर साइट पर रक्तस्राव और चोट लगना;

थ्रोम्बस गठन।

पर्क्यूटेनियस केंद्रीय शिरापरक पंचर

बड़ी शिराओं के पंचर के बाद उनके कैथीटेराइजेशन का उपयोग केंद्रीय दबाव को मापने के लिए किया जाता है, साथ ही लंबे समय तक पैरेंट्रल पोषण के लिए भी किया जाता है। इसके अलावा, तत्काल स्थितियों में, उदाहरण के लिए, तीव्र रक्त हानि के साथ परिधीय वाहिकाओं की ऐंठन के कारण, परिधीय नसों का पर्क्यूटेनियस कैथीटेराइजेशन संभव नहीं हो सकता है, और केवल केंद्रीय शिरा का एक पंचर रक्त की मात्रा के तेजी से परिचय और पुनःपूर्ति के लिए उपयुक्त है।

केंद्रीय नसों के पंचर के लिए बड़ी संख्या में दृष्टिकोण ज्ञात हैं, और उनमें से प्रत्येक के लिए विभिन्न तकनीकों का उपयोग किया जा सकता है। केंद्रीय शिरापरक कैथेटर डालने की सबसे आम तकनीक हमेशा हाथ की परिधीय नसों को क्यूबिटल फोसा में कैथीटेराइज करना है। इस दृष्टिकोण के साथ मुख्य लाभ यह है कि यहां की नसें दिखाई दे रही हैं, स्पर्श करने योग्य हैं, और लगभग किसी भी डॉक्टर को इस क्षेत्र में पंचर का अनुभव है। इसके अलावा, चूंकि इस क्षेत्र में कोई महत्वपूर्ण संरचनाएं नहीं हैं, वस्तुतः वेनिपंक्चर से जुड़ी जटिलताओं की कोई रिपोर्ट नहीं है।

क्यूबिटल फोसा में हाथ की औसत दर्जे की सैफीन नस का पर्क्यूटेनियस पंचर और कैथीटेराइजेशन

अधिकांश महत्वपूर्ण बिंदु, जो हाथ की नसों के माध्यम से केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की सफल नियुक्ति की अनुमति देता है, है सही पसंदबांह की औसत दर्जे की सफ़ीन नस के कैथीटेराइजेशन के लिए।

ऑक्सीजन - रहित खूनहाथ से दो मुख्य संचार नसों के माध्यम से बहती है - औसत दर्जे का (वी. बेसिलिका)और पार्श्व (वी. सेफालिका)शिरापरक नसें। औसत दर्जे की सफ़ीन शिरा का बिस्तर आंतरिक सतह के साथ चलता है ऊपरी अंग, और पार्श्व - बाहर के साथ। हाथ की नसों की शारीरिक रचना के लिए कई विकल्प हैं, विशेष रूप से पार्श्व सफ़ीन नस के लिए (अंजीर। 1)।

हाथ की औसत दर्जे की और पार्श्व सफ़िन नसों को बाद में कैथीटेराइजेशन के लिए पहले स्थान पर छिद्रित किया जाना चाहिए, क्योंकि उनके उपयोग से आंतरिक जुगुलर और सबक्लेवियन नसों के "अंधा" पंचर से जुड़ी कई गंभीर जटिलताओं से बचना संभव हो जाता है। हाथ की औसत दर्जे की सफ़ीन नस का उपयोग करना बेहतर होता है, क्योंकि इसके माध्यम से केंद्रीय शिरा में कैथेटर के सफल पारित होने की संभावना पार्श्व सफ़ीन नस के उपयोग की तुलना में अधिक होती है।

हाथ की नसों की शारीरिक रचना के वेरिएंट।

1 - रेट वेनोसमपामारे;

2,7 - वी मस्तक;

3, 6 - आई /। बेसिलिका;

4 - वी मेडियाना एंटेब्राची;

5 - वी मेडियाना क्यूबिटी।

औसत दर्जे का सेफीनस नसबांह प्रकोष्ठ की आंतरिक सतह के साथ उठती है, अक्सर दो शाखाओं के रूप में, कोहनी मोड़ के सामने एक ट्रंक में विलीन हो जाती है। कोहनी पर, नस आगे की ओर झुकती है, औसत दर्जे का सुप्रा-म्यूकोसा के सामने से गुजरती है और इसके स्तर पर कोहनी की मध्यवर्ती नस के साथ विलीन हो जाती है (v. इंटरमीडिया क्यूबिटी)।फिर यह बाइसेप्स ब्राची के औसत दर्जे के किनारे के साथ चलता है और कंधे के ऊपरी तीसरे के मध्य के स्तर पर अपने स्वयं के प्रावरणी के नीचे प्रवेश करता है। यहां से, यह मध्य में स्थित ब्रेकियल धमनी के साथ जाता है, और, अक्षीय क्षेत्र में पहुंचकर, अक्षीय शिरा बन जाता है।

कोहनी की मध्यवर्ती शिरा एक बड़ा शिरापरक जोड़ने वाला पोत है। यह उलनार मोड़ के नीचे पार्श्व सफ़ीन नस से अलग होता है, उलनार फोसा के लिए विशिष्ट रूप से गुजरता है और उलनार मोड़ के ऊपर औसत दर्जे का सफ़ीन नस में प्रवाहित होता है।

हाथ की नसों के माध्यम से केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के सफल प्लेसमेंट के लिए सबसे महत्वपूर्ण कारक शिरापरक कैथीटेराइजेशन का सही विकल्प है।

क्यूबिटल फोसा की नसों तक पहुंच रोसेन ए. अन्य(पाठ में स्पष्टीकरण)।

रोसेन ए के अनुसार शिरापरक पोत की पसंद के प्रकार। अन्य।, 1981, अंजीर में प्रस्तुत किए गए हैं। 2.

कैथीटेराइजेशन के लिए पसंदीदा नस चुनते समय, इसका उपयोग करना सबसे अच्छा है:

क्यूबिटल फोसा के मध्य क्षेत्र में एक शिरापरक पोत (कोहनी की औसत दर्जे की सफ़िन नस या मध्यवर्ती शिरा);

शिरापरक पोत पश्च में औसत दर्जे की सतहफोरआर्म्स (औसत दर्जे की सफ़िन नस की बड़ी सहायक नदियों में से एक);

हाथ की पार्श्व सफ़ीन नस।

फायदे और नुकसान

दृश्यमान और स्पष्ट नसों का पंचर किया जाता है, इसलिए, गहरी नसों के उपयोग की तुलना में, जोखिम प्रारंभिक जटिलताएंछोटा। परिधीय नसें लंबे समय तक कैथीटेराइजेशन के लिए अनुपयुक्त हैं।

रोगी की स्थिति

एक क्षैतिज स्थिति, आपकी पीठ के बल लेटकर आपकी भुजा को 45 डिग्री के कोण पर अगवा किया गया। सिर को ऑपरेटर की ओर घुमाया जाता है।

उपकरण

प्रवाहकीय सुई या प्रवेशनी © 14 न्यूनतम लंबाई 40 मिमी, कैथेटर कम से कम 600 मिमी की लंबाई के साथ।

पर ऊपरी हिस्साशिराओं के बेहतर कंटूरिंग और उनकी आसान पहचान के लिए कंधे पर एक टूर्निकेट लगाया जाता है। पंचर सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में किया जाता है, यदि आवश्यक हो, तो स्थानीय संज्ञाहरण का उपयोग किया जाता है। कैथेटर की आवश्यक लंबाई शरीर के उस हिस्से पर (एक बाँझ पैकेज में) लगाने से निर्धारित होती है, जिससे इसे गुजरना है। चयनित नस के पास पंचर। नस के पंचर के बाद, इसमें थोड़ी दूरी पर एक कैथेटर डाला जाता है (आमतौर पर वयस्कों में 2-4 सेमी, बच्चों में 1-2 सेमी) और टूर्निकेट को ढीला कर दिया जाता है। कैथेटर के पूरे समय के दौरान, रोगी का हाथ अपहरण की स्थिति में होता है, सिर को पंचर साइट की ओर घुमाया जाता है। कैथेटर को पूर्व निर्धारित दूरी पर निर्देशित किया जाता है। कैथेटर के अंत की स्थिति की रेडियोग्राफिक रूप से निगरानी की जाती है।

जटिलताओं

कैथेटर सम्मिलन की साइट पर थ्रोम्बोफ्लिबिटिस और सूजन का विकास।

पर्क्यूटेनियस पंचर और सबक्लेवियन नस का कैथीटेराइजेशन

पहली बार, सबक्लेवियन दृष्टिकोण से सबक्लेवियन नस के पंचर की तकनीक का वर्णन 1952 में औबानियाक द्वारा किया गया था, जिन्होंने इस तथ्य पर ध्यान आकर्षित किया कि यह बड़ी नस आसपास के ऊतकों से अच्छी तरह से जुड़ी हुई है जो इसे पतन के दौरान गिरने से रोकती है (चित्र। 3))। विल्सन एट अल।, 1962, ने बेहतर वेना कावा में एक कैथेटर की शुरूआत के लिए एक उपक्लावियन दृष्टिकोण का उपयोग किया। उस समय से, निदान और उपचार के लिए सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन का व्यापक रूप से उपयोग किया गया है। 1965 में, Yoffa ने उपक्लावियन नस के माध्यम से केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए सुप्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण को नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया।

फुफ्फुस का गुंबद

सबक्लेवियन नस स्थलाकृति

स्थलाकृतिक और शारीरिक औचित्य

सबक्लेवियन नस सबक्लेवियन त्रिकोण के निचले भाग में स्थित होती है। त्रिभुज की औसत दर्जे की सीमा स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी का पिछला किनारा है, निचला किनारा हंसली का मध्य तीसरा भाग है और पार्श्व किनारा ट्रेपेज़ियस पेशी का पूर्वकाल किनारा है।

सबक्लेवियन नस पहली पसली की निचली सीमा से शुरू होती है और एक्सिलरी नस की निरंतरता है। बहुत शुरुआत में, शिरा पहली पसली के चारों ओर झुकती है, फिर अंदर की ओर, नीचे की ओर और पूर्वकाल की खोपड़ी की मांसपेशी के हंसली से लगाव के स्थल पर थोड़ा आगे की ओर झुकती है और छाती गुहा में प्रवेश करती है। स्टर्नोक्लेविकुलर जंक्शन के ठीक पीछे, सबक्लेवियन नस आंतरिक गले की नस से जुड़ती है। इसके अलावा, पहले से ही एक ब्राचियोसेफेलिक नस के रूप में, यह मीडियास्टिनम में प्रवेश करती है और विपरीत दिशा से उसी नाम की नस से जुड़कर, बेहतर वेना कावा बनाती है।

पूरे मोर्चे पर, सबक्लेवियन नस हंसली से ढकी होती है। सबक्लेवियन नस हंसली के मध्य के स्तर पर अपने उच्चतम बिंदु तक पहुँचती है, जहाँ यह स्तर तक बढ़ जाती है

इसका ऊपरी किनारा। सबक्लेवियन नस का पार्श्व भाग सबक्लेवियन धमनी के पूर्वकाल और पीछे स्थित होता है। ये दोनों पोत 1 पसली की ऊपरी सतह को पार करते हैं। औसत दर्जे का, सबक्लेवियन नस को इसके पीछे की धमनी से पूर्वकाल स्केलीन पेशी के तंतुओं द्वारा अलग किया जाता है। सबक्लेवियन धमनी के पीछे फुस्फुस का आवरण का गुंबद है, जो हंसली के उरोस्थि के अंत से ऊपर उठता है। पूर्वकाल में, सबक्लेवियन नस फ्रेनिक तंत्रिका को पार करती है, इसके अलावा, वक्ष लसीका वाहिनी बाईं ओर फेफड़े के शीर्ष के ऊपर से गुजरती है, आंतरिक जुगुलर और सबक्लेवियन नसों (छवि 3) के संलयन द्वारा गठित कोण में प्रवेश करती है।

संकेत:

परिधीय नसों की दुर्गमता;

बड़े रक्त हानि के साथ दीर्घकालिक संचालन;

दीर्घकालिक और गहन देखभाल की आवश्यकता;

केंद्रित, हाइपरटोनिक समाधानों के आधान सहित पैरेंट्रल पोषण की आवश्यकता;

नैदानिक ​​​​और नियंत्रण अध्ययन की आवश्यकता;

निगरानी (सीवीपी का नियंत्रण, हृदय की गुहाओं में दबाव, विश्लेषण के लिए बार-बार रक्त का नमूना लेना आदि)।

विशेष उपकरण

शिरा के पंचर कैथीटेराइजेशन के लिए बाँझ सुई;

एक प्रवेशनी और एक प्लग के साथ एक अंतःशिरा कैथेटर, - एक गाइड लाइन 50 सेमी लंबी और मोटी, कैथेटर के आंतरिक लुमेन के व्यास के अनुसार मेल खाती है।

बेहोशी

बेचैन रोगियों और बच्चों में, स्थानीय, नोवोकेन के 0.25% समाधान का उपयोग करना - आम।

सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के दौरान पंचर के लिए प्रवेश।

1 -औबानियाक, 1962, -विल्सन ए. ओथ, 1962;

2 - मोगिल ए। अन्य .; 3 - मॉर्गन; 4 - योफा; 5 - जेम्स;

6 - हापनीमी; 7 - टोफिल्ड।

रोगी की स्थिति

एक क्षैतिज स्थिति, अपनी पीठ के बल लेटकर सिर का सिरा नीचे किया हुआ। रोगी की बाहें शरीर के साथ स्थित होती हैं, सिर को पंचर के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है।

ऑपरेटर की स्थितिसबक्लेवियन नस पंचर की तरफ खड़े होते हैं।

तकनीक

सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन में दो बिंदु होते हैं: नस पंचर और कैथेटर सम्मिलन।

सबक्लेवियन नस का पंचर कैथीटेराइजेशन सुप्राक्लेविकुलर और सबक्लेवियन क्षेत्रों के विभिन्न बिंदुओं से किया जा सकता है (चित्र 4)।

बिंदु औबानियाक,सैफनस नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के लिए।

उपक्लावियन क्षेत्र में हैं:

औबैनिएक बिंदु,हंसली के भीतरी और मध्य तीसरे भाग को विभाजित करने वाली रेखा के साथ हंसली से 1 सेमी नीचे स्थित;

विल्सन पॉइंट,मध्य रेखा के साथ स्थित;

जाइल्स पॉइंट,उरोस्थि से 2 सेमी बाहर की ओर स्थित है।

साहित्य के अनुसार, अवजत्रुकी शिरा के पंचर के लिए सबसे सुविधाजनक स्थान औबनियाक बिंदु (चित्र 5) है।

सुई का अंत त्वचा पर पंचर साइट पर स्थापित होता है, सुई के साथ सिरिंज को सिर की ओर घुमाया जाता है। फिर सुई के साथ सिरिंज को बाहर की ओर मोड़ दिया जाता है ताकि सुई की नोक स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के उरोस्थि और क्लैविक्युलर सिर और हंसली के ऊपरी किनारे द्वारा गठित एक छोटे त्रिकोण की ओर इशारा करे। यदि इन स्थलों को स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं किया गया है, तो सुई को जुगुलर पायदान की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए, जिसके लिए तर्जनी को संदर्भ के लिए बाद में रखा गया है। सुई हंसली के पीछे आगे बढ़ती है, इसके पीछे के किनारे के साथ, सुई के साथ सिरिंज को शरीर के ललाट तल के समानांतर सख्ती से पकड़ती है। इंजेक्शन के दौरान, शिरा में प्रवेश करने के क्षण को निर्धारित करने के लिए सिरिंज में थोड़ा सा वैक्यूम बनाए रखा जाता है। एक सफल पंचर के बाद, एक कैथेटर डाला जाता है। कैथेटर डालने के लिए, आपको चाहिए

सेल्डिंगर विधि लागू करें, अर्थात। एक गाइडवायर के माध्यम से एक नस में एक कैथेटर की शुरूआत। नस में सुई के माध्यम से (सुई से सिरिंज को हटाने और तुरंत अपनी प्रवेशनी को उंगली से बंद करने के बाद), लगभग 15 सेमी की गहराई तक एक गाइडवायर डाला जाता है, जिसके बाद सुई को नस से हटा दिया जाता है। बेहतर वेना कावा में 5-10 सेमी की गहराई तक घूर्णी-अनुवादात्मक आंदोलनों के साथ एक पॉलीइथाइलीन कैथेटर को गाइडवायर के साथ पारित किया जाता है। एक सिरिंज के साथ नस में कैथेटर की स्थिति को नियंत्रित करते हुए गाइडवायर को हटा दिया जाता है। कैथेटर को फ्लश किया जाता है और हेपरिन समाधान से भर दिया जाता है। रोगी को थोड़े समय के लिए अपनी सांस रोकने की पेशकश की जाती है, और इस समय सिरिंज को कैथेटर प्रवेशनी से काट दिया जाता है और एक विशेष प्लग के साथ बंद कर दिया जाता है। कैथेटर त्वचा के लिए तय किया गया है और एक सड़न रोकनेवाला ड्रेसिंग लगाया जाता है। कैथेटर के अंत की स्थिति को नियंत्रित करने और न्यूमोथोरैक्स को बाहर करने के लिए, एक्स-रे लिया जाता है।

बिंदु योफ़ासबक्लेवियन नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के लिए।

जब सुप्राक्लेविकुलर विधि द्वारा सबक्लेवियन नस का पंचर होता है, तो मुख्य रूप से निम्नलिखित स्थानों का उपयोग किया जाता है:

योफ़ा पॉइंट -पार्श्व सिर के बाहरी किनारे से बने कोने में स्थित मी। स्टर्नोक्लेडो-मास्टोइडस और हंसली का ऊपरी किनारा। जब इंजेक्शन लगाया जाता है, तो सुई को 45 डिग्री के कोण पर धनु तल पर और 15 डिग्री के कोण पर ललाट तल पर निर्देशित किया जाता है। सुई को आगे बढ़ाते हुए, गर्दन की गहरी प्रावरणी को छेदा जाता है और सबक्लेवियन नस के लुमेन में प्रवेश किया जाता है। पंचर की गहराई आमतौर पर 1-1.5 सेमी होती है। रोगी का सिर पंचर के विपरीत दिशा में मुड़ जाता है (चित्र 6);

बिंदु सिलिकन- हंसली के स्टर्नल सिरे के ऊपरी किनारे के स्तर पर जुगुलर पायदान में स्थित होता है। सुई की दिशा धनु और क्षैतिज तल से 45 डिग्री और ललाट तक 15-20 डिग्री है। पंचर होने पर सुई पिरोगोव के कोने से टकराती है। इस पहुंच के साथ रोगी के सिर की स्थिति सीधी होती है। एनेस्थीसिया और सर्जरी के दौरान पंचर करते समय यह विशेष रूप से उपयोगी होता है।

तकनीकी त्रुटियां और जटिलताएं:

इसके संबंध में न्यूमोथोरैक्स या हेमोट्रैक्स, चमड़े के नीचे की वातस्फीति के विकास के साथ फुस्फुस का आवरण और फेफड़े का पंचर;

सबक्लेवियन धमनी का पंचर, चमड़े के नीचे के हेमेटोमा;

बाईं ओर एक पंचर के साथ - वक्ष लसीका वाहिनी को नुकसान;

लंबी सुइयों का उपयोग करने और पंचर की गलत दिशा चुनने पर ब्रेकियल प्लेक्सस, ट्रेकिआ, थायरॉयड ग्रंथि के तत्वों को नुकसान;

एयर एम्बालिज़्म;

इसकी शुरूआत के दौरान एक लोचदार कंडक्टर के साथ सबक्लेवियन नस की दीवारों के पंचर के माध्यम से इसके अतिरिक्त स्थान हो सकते हैं;

अनुचित रूप से गहरी कैथेटर डालने से हृदय में दर्द, अतालता हो सकती है। इन मामलों में बाद के आधान केवल उन्हें तीव्र करते हैं;

गले की नसों में कंडक्टर के प्रवेश से उनमें थ्रोम्बोफ्लिबिटिस का विकास हो सकता है;

सबक्लेवियन नस के लुमेन से कैथेटर का आगे को बढ़ाव, जो इसे परावस रूप से पेश किए गए द्रव द्वारा संपीड़न की ओर ले जाता है;

हाइड्रोथोरैक्स;

मीडियास्टिनल अंगों का संपीड़न;

एक थ्रोम्बस के साथ कैथेटर के लुमेन की रुकावट और फुफ्फुसीय वाहिकाओं के थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के विकास की संभावना;

त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा का स्थानीय दमन।

जटिलताओं को रोकने के लिए, शिरा में कैथेटर की उपस्थिति की अवधि 5-10 दिनों से अधिक नहीं होनी चाहिए।

आंतरिक जुगुलर नस का पर्क्यूटेनियस पंचर

आंतरिक जुगुलर नस एक बड़ा शिरापरक पोत है जिसका उपयोग एक छोटे प्रवेशनी के माध्यम से या केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के सम्मिलन के लिए अंतःशिरा जलसेक के लिए किया जा सकता है। वी पिछले सालगले की नस पंचर कैथीटेराइजेशन की लोकप्रियता में काफी वृद्धि हुई है। यह सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन वाले लोगों की तुलना में कम संख्या और जटिलताओं की गंभीरता के कारण है।

स्थलाकृतिक और शारीरिक औचित्यआंतरिक जुगुलर नस, सामान्य कैरोटिड धमनी और वेगस तंत्रिका सामान्य प्रावरणी-संवहनी योनि में स्थित होती है। सामान्य कैरोटिड धमनी (और कैरोटिड त्रिकोण के ऊपरी भाग में - आंतरिक कैरोटिड धमनी के सापेक्ष) के सापेक्ष पहले एक पार्श्व और फिर पूर्वकाल की स्थिति लेने से पहले, आंतरिक गले की नस धमनी के पीछे स्थित होती है। पार्श्व दीवार के अनुपालन के कारण, आंतरिक गले की नस में रक्त के प्रवाह में वृद्धि के लिए, काफी विस्तार करने की क्षमता होती है। शिरा का निचला हिस्सा स्टर्नल और क्लैविक्युलर हेड m के लगाव के पीछे स्थित होता है। हंसली पर संबंधित संरचनाओं के लिए स्टर्नोक्लेडोमैस्टोइडस और प्रावरणी द्वारा कसकर दबाया जाता है पिछली सतहमांसपेशियों। शिरा के पीछे ग्रीवा प्रावरणी की प्रीवर्टेब्रल प्लेट, प्रीवर्टेब्रल मांसपेशियां और ग्रीवा कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं होती हैं, और गर्दन के आधार पर सबक्लेवियन धमनी और इसकी शाखाएं होती हैं, डायाफ्रामिक और

चावल। 7. आंतरिक गले की नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के लिए अंक।

1 - बौलैंगर ए. अन्य .; मैं - ब्रिंकमैन, कॉस्टली; 3 - मोस्टर्ट ए। अन्य .; 4-सिवेटा, ओबेल; 5-जेर्निगन ए. अन्य।, 6-दैनिक ए. अन्य .; 7- वॉन, वेयगंड्ट; 8- राव; 9ए, 96- अंग्रेजी ए। अन्य .; 10 - राजकुमार ए। अन्य .;हा, 116- हॉल, गीफहुसेन।

योनि की नसें और फुस्फुस का आवरण का गुंबद। आंतरिक जुगुलर और सबक्लेवियन नसों के संगम पर, वक्ष लसीका वाहिनी बाईं ओर बहती है, और दाईं लसीका वाहिनी दाईं ओर बहती है।

कैथीटेराइजेशन तकनीक का विकल्प

आमतौर पर, एक ऐसी तकनीक का चयन किया जाता है जिससे ऑपरेटर परिचित होता है। अधिकांश तकनीकें स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की स्थलाकृति को निर्धारित करने और हंसली से इसके लगाव के बिंदुओं को खोजने पर आधारित हैं। हालांकि, मोटे रोगियों या छोटी गोजातीय गर्दन वाले रोगियों में इन स्थलों को खोजना मुश्किल है। इन मामलों में, तकनीकों का उपयोग किया जाता है

अन्य स्थलाकृति-शारीरिक स्थलों के निर्धारण के आधार पर: थायरॉयड उपास्थि, सामान्य कैरोटिड धमनी, आदि। हंसली (उच्च पहुंच) के ऊपर एक सुई की शुरूआत की सिफारिश करने वाली तकनीकों के साथ, जटिलताओं की संभावना कम है, इसलिए वे अधिक बेहतर हैं ( अंजीर। 7)।

विशेष उपकरणसुई के माध्यम से कैथेटर डालने के लिए मानक किट।

रोगी की स्थिति:

एक क्षैतिज स्थिति, सिर के अंत के साथ आपकी पीठ के बल लेटकर 25 डिग्री नीचे। रोगी की गर्दन कंधों के नीचे रोलर रखकर मुड़ी हुई है, सिर को पंचर साइट के विपरीत दिशा में घुमाना चाहिए (चित्र 8)।

आंतरिक जुगुलर नस के कैथीटेराइजेशन के पंचर के लिए रोगी की स्थिति (इसके बाद, सिरिंज की स्थिति में परिवर्तन वर्णमाला के अक्षरों - ए, बी, सी और क्षैतिज या इसके झुकाव के कोण द्वारा इंगित किया गया है) धनु विमान डिग्री में इंगित किया गया है)।

परिचालन पहुंच

1. Boulanger के अनुसार उच्च औसत दर्जे का दृष्टिकोण (Boulanger a. Oth., 1976)

पंचर बिंदु स्टर्नोक्लेविकुलर के औसत दर्जे के किनारे पर थायरॉयड उपास्थि (स्तर C4) के ऊपरी किनारे के स्तर से मेल खाता है

चिचनो-मास्टॉयड मांसपेशी। सुई की नोक त्वचा पर पंचर साइट पर स्थापित की जाती है ताकि सुई के साथ सिरिंज दुम की दिशा में स्थित हो, फिर उन्हें बाहर की ओर मोड़ दिया जाता है ताकि वे निर्दिष्ट मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे के साथ 45 डिग्री का कोण बना सकें। सिरिंज को त्वचा की सतह से 10 डिग्री ऊपर उठाया जाता है और सुई को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के नीचे डाला जाता है, इसे पेशी के पीछे के किनारे के साथ आगे बढ़ाया जाता है। पेशी के पार्श्व किनारे से 2 सेमी आगे सुई डालने के बाद, इसकी आगे की प्रगति सतही होनी चाहिए। एक नियम के रूप में, त्वचा पर पंचर साइट से 2-4 सेमी की गहराई पर, सुई एक नस में प्रवेश करती है। सुई के बर्तन में प्रवेश करने के तुरंत बाद, सुई के साथ सिरिंज को शिरा अक्ष के साथ निर्देशित किया जाता है और इसके लुमेन में 1-2 सेमी की गहराई तक डाला जाता है। कैथेटर डाला जाता है, सुई हटा दी जाती है, कैथेटर का समीपस्थ अंत होता है इसे एरिकल के चारों ओर लपेटकर तय किया गया (चित्र 9)।

Boulanger के अनुसार उच्च औसत दर्जे की पहुंच a. अन्य

2. ब्रिंकमैन के अनुसार उच्च पार्श्व दृष्टिकोण a. कोस्टली, 1973

पंचर बिंदु सिर के किनारे से बाहरी गले की नस के साथ स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पार्श्व किनारे के चौराहे पर स्थित होता है। सुई की नोक को पंचर स्थल पर त्वचा पर रखा जाता है। सुई के साथ सिरिंज को सावधानी से निर्देशित किया जाता है और इसे घुमाया जाता है ताकि सुई की नोक जुगुलर पायदान की ओर निर्देशित हो। आमतौर पर शिरा 5-7 सेमी (चित्र 10) की गहराई पर स्थित होती है।

द्वारा उच्च सामग्री का उपयोग ब्रिंकमैन ए. कॉस्टली।

3. उच्च औसत दर्जे का दृष्टिकोण नहीं मोस्टर्ट ए। अन्य।, 1970

पंचर बिंदु कैरोटिड धमनी से बाहर की ओर, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे के मध्य बिंदु पर होता है। यह बिंदु क्रिकॉइड उपास्थि के प्रक्षेपण के ऊपर स्थित है। वयस्कों में, पंचर साइट आमतौर पर कॉलरबोन से कम से कम 5 सेमी ऊपर होती है। पेशी के मध्य किनारे और कैरोटिड धमनी के मध्य को निर्धारित करने के बाद, उन्हें बाएं हाथ की तर्जनी और मध्य उंगलियों से अलग करें। सुई की नोक को त्वचा पर रखा जाता है ताकि सुई के साथ सिरिंज दुम की दिशा में स्थित हो। सिरिंज को ललाट तल के सापेक्ष 45 डिग्री ऊपर उठाया जाता है और घुमाया जाता है ताकि सुई की नोक औसत दर्जे के बीच की सीमा की ओर इशारा करे और मध्य तिहाईकॉलरबोन तकनीक वयस्कों के लिए संज्ञाहरण के दौरान और बच्चों के लिए बहुत सुविधाजनक है (चित्र 11)।

द्वारा उच्च औसत दर्जे का उपयोग मोस्टर्ट ए. अन्य

4. हाई सेंट्रल एक्सेस नंबर O "1 / ctta a.Gabel, 1972

पंचर बिंदु हंसली से 5 सेमी ऊपर और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी किनारे से 1 सेमी अधिक औसत दर्जे का है। सुई के साथ सिरिंज दुम की दिशा में स्थित है, फिर उन्हें बाहर की ओर मोड़ दिया जाता है ताकि वे औसत दर्जे के किनारे के समानांतर निर्देशित हों निर्दिष्ट मांसपेशी का, और शरीर के ललाट तल से 30 डिग्री ऊपर उठाया जाता है, जिसके बाद सुई को नस में डाला जाता है (चित्र 12)।

सिवेटा ए. गैबेल।

5. कम पार्श्व दृष्टिकोण कोई जेर्निगन ए। अन्य।, 1970

पंचर बिंदु हंसली के ऊपर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर सिर के पार्श्व किनारे पर स्थित होता है, दो अनुप्रस्थ उंगलियां चौड़ी होती हैं। सुई के साथ सिरिंज को गले के पायदान की ओर सावधानी से निर्देशित किया जाता है और शरीर के ललाट तल से 15 डिग्री ऊपर उठाया जाता है। व्यापक थर्मल बर्न के मामलों में इस तकनीक की सिफारिश की जा सकती है, क्योंकि पंचर साइट कैथीटेराइजेशन के लिए उपयुक्त एकमात्र अनबर्न साइट हो सकती है (चित्र 13)।

कम पार्श्व दृष्टिकोण जर्निगन द्वारा ए। अन्य

6. डेली के साथ कम केंद्रीय पहुंच a. अन्य।, 1970

पंचर बिंदु स्टर्नल सिर के अंदरूनी किनारे और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर सिर के बाहरी किनारे से और ऊपर से इन सिरों के कनेक्शन से नीचे से बने सशर्त त्रिकोण के केंद्र में स्थित है। वयस्कों (मोटे, मोटे रोगियों) और बच्चों (चित्र 14) में उपयोग के लिए पंचर साइट की सिफारिश की जा सकती है।

कम केंद्रीय पहुंच ओइली द्वारा ए। अन्य संगठनों

7. हाई सेंट्रल एक्सेस नं वॉन a. वेयगंड्ट, 1973

पंचर बिंदु आइटम 6 में निर्दिष्ट सशर्त त्रिकोण के शीर्ष पर स्थित है। वयस्कों और बच्चों में उपयोग के लिए अनुशंसित (चित्र 15)।

द्वारा उच्च केंद्रीय पहुंच वॉन ए. वेयगंड्ट।

8. लो सेंट्रल एक्सेस नं राव a. अन्य।, 1977

पंचर बिंदु जुगुलर पायदान में उरोस्थि के ठीक ऊपर स्थित होता है। सुई को उरोस्थि के पीछे सावधानी से डाला जाता है। ग्रीवा प्रावरणी और शिरा की दीवार के पंचर के समय, लगभग 2-4 सेमी की गहराई पर, एक विशेषता "क्लिक" नोट किया जाता है। पंचर बिंदु का उपयोग वयस्कों और बच्चों दोनों में भी किया जा सकता है (चित्र 16)।

द्वारा कम केंद्रीय पहुंच राव ए. अन्य

9. हाई सेंट्रल इंग्लिश एक्सेस ए। अन्य .. 1969

पंचर बिंदु सिर के करीब स्थित होता है जहां शिरा सबसे अच्छी तरह से दिखाई देती है। एक गाइड के रूप में कैरोटिड धमनी और आंतरिक गले की नस का उपयोग करना सबसे अच्छा है। सुई के साथ सिरिंज को सावधानी से और सामने रखा जाता है ताकि सुई की नोक बाहर की ओर निर्देशित हो, और सिरिंज को ललाट तल से 30-40 डिग्री ऊपर उठाया जाए। वयस्कों के लिए प्रवेश की सिफारिश की जाती है (चित्र 17)।

हाई सेंट्रल एक्सेस नंबर अंग्रेजी ए. अन्य

10. हाई सेंट्रल एक्सेस नो प्रिंस ए। अन्य।, 1976।

पंचर बिंदु ch के स्टर्नल और क्लैविक्युलर हेड्स द्वारा गठित सशर्त त्रिकोण के शीर्ष पर स्थित है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टोइडस और कॉलरबोन। इस पहुंच का उपयोग वयस्कों और बच्चों द्वारा किया जा सकता है (चित्र 18)।

द्वारा उच्च केंद्रीय पहुंच राजकुमार ए. अन्य

11. लो सेंट्रल एक्सेस नं हॉल ए. गीफहुसेन, 1977

पंचर बिंदु स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के दो सिरों द्वारा निर्मित त्रिभुज के शीर्ष पर होता है। सिरिंज को सावधानी से रखा गया है, थोड़ा बाहर की ओर मुड़ा हुआ है और ललाट तल से 30 डिग्री ऊपर उठाया गया है। सुई कॉलरबोन के ठीक ऊपर पेशी के क्लैविक्युलर सिर के औसत दर्जे के किनारे के पीछे एक नस में प्रवेश करती है। बच्चों और नवजात शिशुओं में उपयोग के लिए उपयोग की सिफारिश की जाती है (चित्र 19)।

हॉल ए पर कम केंद्रीय पहुंच। गीफहुइसन।

सभी पहुंच के साथ, हेरफेर को पांच चरणों में विभाजित किया जा सकता है:

त्वचा पर सुई की शुरूआत का बिंदु निर्धारित करें;

सुई का अंत त्वचा पर पंचर साइट पर रखा जाता है ताकि इसे सावधानी से निर्देशित किया जा सके;

तकनीक के निर्देशों के अनुसार, सुई के साथ सिरिंज को बाहर या अंदर की ओर घुमाया जाता है, जिससे सुई का अंत पंचर स्थल पर रहता है;

ललाट तल के सापेक्ष आवश्यक ऊंचाई तक तकनीक के निर्देशों के अनुसार सिरिंज को ऊपर या नीचे किया जाता है;

त्वचा में छेद किया जाता है, सुई को नस में डाला जाता है, सिरिंज को काट दिया जाता है और सुई के माध्यम से केंद्रीय शिरा में एक कैथेटर डाला जाता है, सुई को हटा दिया जाता है, कैथेटर को ठीक कर दिया जाता है।

शिरापरक पोत में कैथेटर के स्थान की एक्स-रे का उपयोग करके निगरानी की जाती है।

जटिलताएं:

कैरोटिड धमनी का गलत पंचर;

फेफड़े को नुकसान और न्यूमोथोरैक्स का विकास;

नस में कैथेटर की गलत स्थिति;

एयर एम्बालिज़्म;

आंतरिक गले की नस के थ्रोम्बोफ्लिबिटिस;

फुफ्फुस गुहा में या पूर्वकाल मीडियास्टिनम में द्रव का गलत जलसेक;

वक्ष लसीका वाहिनी का गलत पंचर;

पश्चात शिरापरक रक्तस्राव।

ऊरु शिरा का पर्क्यूटेनियस पंचर और कैथीटेराइजेशन

ऊरु शिरा के पंचर द्वारा अवर वेना कावा में एक कैथेटर लगाने की तकनीक को डफी, 1949 द्वारा व्यवहार में लाया गया था। बड़ी संख्या में जटिलताओं के साथ-साथ कैथेटर सम्मिलन की साइट पर बाँझपन बनाए रखने की कठिनाई के कारण, नैदानिक ​​अभ्यास में अन्य शिरापरक वाहिकाओं के उपयोग को प्राथमिकता दी जाती है। ऐसे मामलों में जहां अन्य दृष्टिकोण अस्वीकार्य हैं, ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन किया जाता है।

स्थलाकृतिक और शारीरिक औचित्यनिचले छोरों से शिरापरक बहिर्वाह सतही और गहरी नसों की प्रणाली के माध्यम से किया जाता है। सतही नसेंसीधे त्वचा के नीचे स्थित होते हैं, और गहरी शिरापरक वाहिकाएँ मुख्य धमनियों के साथ होती हैं। इसकी सहायक नदियों के साथ महान सफ़ीन शिरा मुख्य शिरापरक संग्राहक है जो सतही शिरा प्रणाली से बहिर्वाह प्रदान करता है। नस पैर से शुरू होती है और जांघ की औसत दर्जे की सतह से ऊपर उठती है, अंतराल सेफेनस से गुजरती है और समाप्त होती है, ऊरु शिरा में बहती है। ऊरु शिरा मुख्य गहरी शिरापरक वाहिका है, जांघ में ऊरु धमनी के साथ होती है, वंक्षण लिगामेंट के स्तर पर समाप्त होती है, जहां यह ऊरु अंतराल से परे जाकर बाहरी इलियाक नस में बदल जाती है। ऊरु विदर के भीतर, ऊरु शिरा संवहनी लैकुना के भीतर स्थित होती है, जो सबसे औसत दर्जे की स्थिति में होती है। पार्श्व ऊरु शिरा ऊरु धमनी है

ऊरु शिरा की स्थलाकृति।

और ऊरु तंत्रिका। ऊरु त्रिकोण के ऊपरी भाग में, ऊरु शिरा सतही रूप से स्थित होती है, केवल जांघ के सतही और स्वयं के प्रावरणी द्वारा त्वचा से परिसीमित होती है। वंक्षण लिगामेंट के नीचे 2-3 सेमी के भीतर, एक बड़ी सफ़ीन नस ऊरु शिरा के सामने की ओर बहती है। औसत दर्जे का ऊरु शिरा वंक्षण लिगामेंट के ठीक नीचे स्थित होता है लिम्फ नोड्स(अंजीर। 20)।

रोगी की स्थिति

क्षैतिज, एक अपहृत और थोड़ा बाहरी अंग के साथ पीठ के बल लेटा हुआ, कमर क्षेत्र की अधिक ऊँची स्थिति के लिए नितंबों के नीचे एक रोलर के साथ।

तैयारी

यह सामान्य से अलग नहीं है, यदि आवश्यक हो, तो पंचर साइट पर बालों को मुंडाया जाता है। पंचर स्थल पर स्थानीय संज्ञाहरण स्वीकार्य है।

तकनीक

वयस्कों में ऊरु शिरा का पंचर बिंदु सीधे वंक्षण लिगामेंट के नीचे ऊरु धमनी के 1 सेमी औसत दर्जे का स्पंदन पर स्थित होता है, नवजात शिशुओं और बच्चों में - ऊरु धमनी के औसत दर्जे के किनारे के साथ। सुई की नोक को त्वचा पर पंचर साइट पर इस तरह रखा जाता है कि सुई के साथ सिरिंज को कपाल रूप से निर्देशित किया जाता है, उन्हें थोड़ा बाहर की ओर घुमाया जाता है और ललाट तल से 20-30 डिग्री ऊपर उठाया जाता है। जब शिरापरक बर्तन में सुई डाली जाती है, तो सिरिंज में थोड़ा सा वैक्यूम बन जाता है। आमतौर पर, त्वचा की सतह से 2-4 सेमी की गहराई पर, सुई ऊरु शिरा में प्रवेश करती है। सिरिंज को हटा दिया जाता है, सुई के माध्यम से कैथेटर डाला जाता है, सुई हटा दी जाती है, कैथेटर त्वचा पर तय किया जाता है (चित्र 21)।

बच्चों में ऊरु शिरा के कैथीटेराइजेशन की तकनीक केवल ललाट तल के सापेक्ष सिरिंज के कोण में भिन्न होती है - 10-15 डिग्री, क्योंकि बच्चों में ऊरु शिरा सतही रूप से स्थित होती है।

अक्सर, पर्क्यूटेनियस ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन एक गाइडवायर का उपयोग करके सेल्डिंगर तकनीक के अनुसार किया जाता है।

डफी के अनुसार ऊरु शिरा का पंचर और कैथीटेराइजेशन

जटिलताओंथ्रोम्बोफ्लिबिटिस, घनास्त्रता, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म, सेप्सिस।

पूर्वकाल पहुंच... आंतरिक गले की नस और कैरोटिड धमनी के तालमेल की अनुमति देता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी और हंसली के सिरों द्वारा गठित त्रिभुज का निर्धारण करें। शीर्ष पर, कैरोटिड धमनी को पलटा जाता है और बीच में ले जाया जाता है। सुई को 45 डिग्री के कोण पर पैरास्टर्नल पेशी के साथ चौथी पसली के चौराहे पर निर्देशित किया जाता है (सुई का बेवल ऊपर की ओर निर्देशित होता है)। गहराई - 5 सेमी। यदि आगे बढ़ने के बाद सुई में रक्त दिखाई नहीं देता है, तो सुई को धीरे-धीरे हटा दिया जाता है, सिरिंज में लगातार वैक्यूम बनाए रखा जाता है। यदि रक्त फिर से प्रकट नहीं होता है, तो पंचर बिंदु को बदले बिना, सुई की दिशा 1-3 सेमी पार्श्व बदल दें।
जब कैरोटिड धमनी पंचर हो जाती है, तो रक्त लाल और स्पंदित होता है। इस मामले में, सुई को हटा दिया जाता है और क्षेत्र को 10-15 मिनट के लिए टैम्पोन किया जाता है।
रियर एक्सेस... हालांकि यह कम सुविधाजनक है, इस पहुंच के साथ कैरोटिड धमनी में जाने का जोखिम कम है।

प्रेरणा और वलसाल्वा परीक्षण के उपयोग पर सांस रोककर रखने वाले पंचर की सुविधा देता है (नस के भरने को बढ़ाता है और न्यूमोथोरैक्स के जोखिम को कम करता है)।

कम (या केंद्रीय) पहुंच... इस मामले में, गर्दन और शिरा के प्रावरणी द्वारा पंचर होने पर सुई की रुकावट और बाद में "विफलता" की अनुभूति दो बार होती है।

जटिलताओं:
1. कैरोटिड धमनी का पंचर। सुई को तुरंत हटा दें और अपनी उंगली से साइट को चुटकी में लें।
2. एयर एम्बोलिज्म। इस मामले में, कैथेटर के माध्यम से आकांक्षा द्वारा हवा निकालने का प्रयास करें। कार्डियक अरेस्ट की स्थिति में, पुनर्जीवन शुरू किया जाता है। यदि हेमोडायनामिक्स की स्थिति स्थिर है, तो रोगी को दाएं वेंट्रिकल में हवा को "ब्लॉक" करने के लिए बाईं ओर ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में घुमाया जाता है। हवा धीरे-धीरे गायब हो जाती है।
3. न्यूमोथोरैक्स। तनावपूर्ण न्यूमोथोरैक्स के साथ, एक नंबर 16 सुई को दूसरी इंटरकोस्टल स्पेस में डिकंप्रेशन के लिए मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ डाला जाता है। अन्य मामलों में, यदि आवश्यक हो तो फुफ्फुस गुहा सूखा जाता है।

बाहरी गले की नस

लाभ... शिरा सतही रूप से स्थित है, और परिणामस्वरूप, पंचर की दर्दनाक जटिलताओं का कोई खतरा नहीं है, न्यूमोथोरैक्स का कोई खतरा नहीं है। मोटे रोगियों में भी नस अच्छी तरह से समोच्च होती है। रोगियों में संभावित उपयोग विभिन्न उल्लंघनजमावट प्रणाली में। कैथीटेराइजेशन और इस शिरा के पंचर के दौरान रोगी के लिए सिर की आरामदायक स्थिति पर ध्यान देना और रक्तस्राव को आसान नियंत्रण करना भी आवश्यक है।

संकेत:
1. एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की शुरूआत के लिए।
2. लंबे समय तक पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के साथ।
3. हाथ की परिधीय नसों की अपर्याप्तता और आंतरिक जुगुलर और सबक्लेवियन नसों के पंचर के पर्याप्त अनुभव के अभाव में।

नुकसान... कैथीटेराइजेशन के दौरान तकनीकी कठिनाइयाँ (विशेषकर युवा और अपोप्लेक्सी रोगियों में)। लंबे समय तक कैथीटेराइजेशन के साथ मुश्किल देखभाल। यह प्रक्रिया गर्दन की गतिशीलता को ख़राब कर सकती है।

शरीर रचना। मैंडिबुलर फोसा के क्षेत्र में टखने के पीछे से शुरू होकर, बाहरी गले की नस उतरती है, जो गर्दन की चमड़े के नीचे की मांसपेशी से ढकी होती है, छाती की बाहरी सतह के साथ-लेकिन-क्लैविक्युलर-मास्टॉयड पेशी, इसे तिरछे नीचे और पीछे की ओर पार करती है। फिर यह इस पेशी और स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के पीछे से गुजरता है और सबक्लेवियन नस द्वारा एक तीव्र कोण पर जुड़ा होता है। यह वह जगह है जो बाहरी गले की नस से कैथेटर की शुरूआत में मुख्य बाधा है।
वियना का एक अलग आकार है, और इसकी गंभीरता रोगी की संवैधानिक विशेषताओं पर निर्भर करती है।

रोगी की स्थिति... रोगी अपनी पीठ के बल लेट जाता है, हाथ शरीर के साथ-साथ फैले होते हैं, मेज के सिर के सिरे को 25 ° नीचे किया जाता है। सिर को पंचर साइट के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है।
चिकित्सक की स्थिति। रोगी के सिर के पीछे खड़े हो जाओ।
उपकरण। सुई संख्या 14-16, लंबाई - 40 मिमी।
लैंडमार्क्स... स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी, बाहरी गले की नस।
पंचर प्रगति। स्थितियां सड़न रोकनेवाला हैं, यदि आवश्यक हो तो स्थानीय संज्ञाहरण लागू किया जाता है।

पंचर उस स्थान पर किया जाता है जहां नस सबसे अच्छी तरह से दिखाई देती है। यह आसन्न ऊतकों द्वारा कमजोर रूप से तय किया जाता है और सुई से दूर चला जाता है। शिरा को पंचर साइट के ऊपर एक उंगली (हंसली से 1-2 सेंटीमीटर ऊपर) से निचोड़ा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप इसकी फिलिंग और बेहतर कंटूरिंग होती है। पंचर के दौरान सुई के बेवल को ऊपर की ओर निर्देशित किया जाता है, सुई स्वयं बर्तन की दिशा में होती है। सुई के लुमेन से रक्त प्रवाहित होने और आधान के लिए प्रणाली जुड़े होने के बाद ही शिरा को कॉलरबोन पर निचोड़ा नहीं जाता है। यह एयर एम्बोलिज्म के विकास को रोकता है, क्योंकि गर्दन की नसों में नकारात्मक दबाव होता है।

आंतरिक जुगुलर नस का पंचर और कैथीटेराइजेशन।आंतरिक जुगुलर नस स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के नीचे स्थित होती है और ग्रीवा प्रावरणी द्वारा कवर की जाती है। शिरा को तीन बिंदुओं से पंचर किया जा सकता है, लेकिन अवर केंद्रीय दृष्टिकोण सबसे सुविधाजनक है। हेरफेर डॉक्टर द्वारा सड़न रोकनेवाला के सभी नियमों के अनुपालन में किया जाता है। डॉक्टर अपने हाथों का इलाज करता है, एक मुखौटा, बाँझ दस्ताने डालता है। पंचर साइट पर त्वचा को आयोडीन के अल्कोहल समाधान के साथ व्यापक रूप से इलाज किया जाता है, शल्य चिकित्सा क्षेत्र एक बाँझ तौलिया से ढका होता है। रोगी की स्थिति क्षैतिज है। रोगी को एक क्षैतिज स्थिति में रखा जाता है, सिर को विपरीत दिशा में घुमाया जाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के औसत दर्जे (उरोस्थि) और पार्श्व (क्लैविक्युलर) पैरों के बीच के त्रिकोण को उरोस्थि से उनके लगाव के स्थल पर निर्धारित करें। आंतरिक जुगुलर नस का टर्मिनल भाग स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पार्श्व (क्लैविक्युलर) पैर के औसत दर्जे के किनारे के पीछे होता है। पंचर त्वचा के 30-45 ° के कोण पर हंसली के ऊपरी किनारे के साथ पेशी के पार्श्व पैर के औसत दर्जे के किनारे के चौराहे पर किया जाता है। सुई को धनु तल के समानांतर डाला जाता है। छोटी मोटी गर्दन वाले रोगियों में, कैरोटिड धमनी के पंचर से बचने के लिए, धनु विमान में 5-10 ° पार्श्व सुई डालना बेहतर होता है। सुई 3-3.5 सेमी पर डाली जाती है, अक्सर नस पंचर के क्षण को महसूस करना संभव होता है। सेल्डिंगर विधि के अनुसार, कैथेटर को 10-12 सेमी की गहराई तक ले जाया जाता है।

उपकरण और सहायक उपकरण

1 से 1.8 मिमी के बाहरी व्यास के साथ 18-20 सेमी लंबे डिस्पोजेबल प्लास्टिक कैथेटर का एक सेट। कैथेटर में एक प्रवेशनी और एक प्लग होना चाहिए;

50 सेमी लंबी नायलॉन मछली पकड़ने की रेखा से बने कंडक्टरों का एक सेट और कैथेटर के आंतरिक लुमेन के व्यास के अनुसार चयनित मोटाई के साथ;

सबक्लेवियन नस के पंचर के लिए सुई 12-15 सेंटीमीटर लंबी होती है, जिसमें कैथेटर के बाहरी व्यास के बराबर एक आंतरिक व्यास होता है, और एक टिप 35 ° के कोण पर तेज होती है, पच्चर के आकार की और सुई के आधार पर 10 से कटी हुई होती है -15 डिग्री। सुई का यह आकार त्वचा, स्नायुबंधन, नसों को छेदना आसान बनाता है और शिरा के लुमेन को वसा ऊतक से बचाता है। सुई के प्रवेशनी पर एक पायदान होना चाहिए, जिससे पंचर के दौरान सुई बिंदु और उसके कट का स्थान निर्धारित किया जा सके। सिरिंज के साथ एक भली भांति संबंध रखने के लिए सुई में एक प्रवेशनी होनी चाहिए;

10 मिलीलीटर की क्षमता वाला सिरिंज;

चमड़े के नीचे और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के लिए इंजेक्शन सुई;

नुकीले स्केलपेल, कैंची, सुई धारक, चिमटी, सर्जिकल सुई, रेशम, चिपकने वाला प्लास्टर। सभी सामग्री और उपकरण बाँझ होने चाहिए।

सिरिंज में रक्त की उपस्थिति इंगित करती है कि सुई आंतरिक गले की नस के लुमेन में प्रवेश कर गई है। सिरिंज को सुई से अलग किया जाता है और शिरा को सेल्डिंगर विधि के अनुसार कैथीटेराइज किया जाता है। ऐसा करने के लिए, सुई के लुमेन के माध्यम से नस में एक कंडक्टर डाला जाता है। यदि यह नस में नहीं जाता है, तो आपको सुई की स्थिति बदलने की जरूरत है। गाइड का जबरदस्ती परिचय अस्वीकार्य है। सुई हटा दी जाती है, कंडक्टर नस में रहता है। फिर कोमल घूर्णी आंदोलनों के साथ गाइडवायर के साथ 10-15 सेमी पॉलीइथाइलीन कैथेटर डाला जाता है।गाइडवायर को हटा दिया जाता है। जांचें कि कैथेटर सही ढंग से एक सिरिंज को जोड़कर और धीरे से प्लंजर को खींचकर स्थित है। कैथेटर की सही स्थिति के साथ, रक्त स्वतंत्र रूप से सिरिंज में बहता है। कैथेटर हेपरिन समाधान से भर जाता है - आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 5 मिलीलीटर प्रति 1000 इकाइयों की दर से। कैथेटर प्रवेशनी एक प्लग के साथ बंद है। कैथेटर को नस में छोड़ दिया जाता है और त्वचा पर लगाया जाता है।

बेहतर वेना कावा के कैथीटेराइजेशन की जटिलताओं: एयर एम्बालिज़्म, हीमोथोरैक्स, हाइड्रोथोरैक्स, वातिलवक्ष, थोरैसिक लसीका वाहिनी को नुकसान, धमनी पंचर के कारण हेमटॉमस, घनास्त्रता, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, सेप्सिस। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सबसे दुर्जेय जटिलताओं की आवृत्ति (हेमो-, हाइड्रो- और वातिलवक्ष) आंतरिक गले की नस के कैथीटेराइजेशन के दौरान बहुत कम होता है। आंतरिक जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन का मुख्य लाभ फुफ्फुस पंचर का कम जोखिम है। शिरापरक कैथेटर को सावधानीपूर्वक देखभाल की आवश्यकता होती है: पूर्ण बाँझपन, सड़न रोकनेवाला नियमों का पालन। जलसेक को रोकने के बाद, हेपरिन के 500 यू को आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 50 मिलीलीटर में भंग कर दिया जाता है और इस मिश्रण के 5-10 मिलीलीटर कैथेटर में भर दिया जाता है, जिसके बाद इसे रबर स्टॉपर से बंद कर दिया जाता है।