Собираясь в роддом, будущая мама, ожидающая своего первого малыша, обычно испытывает волнение. Множество непонятных процедур, которые ждут женщину в роддоме, как и все неизвестное, вызывает некоторую тревогу. Чтобы развеять ее, попробуем разобраться, что и зачем будет делать медицинский персонал на каждом этапе родов.
Роды в роддоме. Куда вас направят?
Итак, у вас начались регулярные схватки или начали отходить околоплодные воды, другими словами - начались роды. Что делать? Если в это время вы будете находиться в стационаре в отделении патологии беременности, то нужно тут же сообщить об этом дежурной медицинской сестре, а она, в свою очередь, вызовет врача. Дежурный акушер-гинеколог осмотрит и решит, действительно ли у вас начались роды, и если это так, то переведет в родильный блок, но перед этим сделают очистительную клизму (клизму не делают в случае кровотечения из половых путей, при , полного или близкого к нему открытия шейки матки и др.).
В том случае, когда родовая деятельность начинается вне стационара, нужно обратиться за помощью в роддом.
При госпитализации в роддом женщина проходит через приемно-пропускной блок, который включает в себя: приемную (вестибюль), фильтр, смотровые комнаты (отдельно для здоровых и больных пациенток) и комнаты для санитарной обработки.
Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр, где дежурный врач решает вопрос, в какое из отделений ее нужно направлять. Для этого он подробно собирает анамнез (расспрашивает о здоровье, о течении данной беременности) с целью уточнения диагноза, пытаясь выяснить наличие инфекционных и других заболеваний, знакомится с данными , проводит наружный осмотр (выявляет наличие гнойничков на коже и различного рода высыпаний, осматривает зев), акушерка измеряет температуру.
Пациенток, имеющих обменную карту и без признаков инфекции, госпитализируют в физиологическое отделение. Беременных и рожениц, представляющих угрозу инфицирования здоровых женщин (без обменной карты, имеющих те или иные инфекционные заболевания - ОРЗ, гнойничковые заболевания кожи и др.), направляют в обсервационное отделение, специально предназначенное для этих целей. Благодаря этому исключена возможность инфицирования здоровых женщин.
В отделение патологии женщину могут положить в том случае, когда начало родов не подтверждается с помощью объективных методов исследования. В сомнительных случаях женщину госпитализируют в родильный блок. Если в ходе наблюдения родовая деятельность не развивается, то беременную спустя несколько часов также могут перевести в отделение патологии.
В смотровой комнате
После того как установлено, в какое отделение направляется беременная или роженица, ее переводят в соответствующую смотровую комнату. Здесь врач вместе с акушеркой проводит общее и специальное обследование: взвешивает пациентку, измеряет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, положение и предлежание плода (головное или тазовое), выслушивает его сердцебиение, обследует женщину на наличие отеков, измеряет артериальное давление. Кроме того, дежурный доктор производит влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, после чего определяет, есть ли родовая деятельность, и если есть, то какой она имеет характер. Все данные обследования заносятся в историю родов, которую заводят здесь же. В итоге обследования врач выставляет диагноз, выписывает необходимые анализы и назначения.
После обследования проводят санитарную обработку: бритье наружных половых органов, клизму, душ. Объем обследований и санитарной обработки в смотровой зависит от общего состояния женщины, наличия родовой деятельности и периода родов. По окончании санитарной обработки женщине выдаются стерильная сорочка и халат. Если роды уже начались (в этом случае женщину называют роженицей), пациентку переводят в предродовую палату родового блока, где она проводит весь первый период родов до наступления потуг, или в отдельный родовой бокс (если таковыми оборудован роддом). Беременную, еще только ожидающую родов, направляют в отделение патологии беременности.
Для чего нужно КТГ при родах?
Немалую помощь для оценки состояния плода и характера родовой деятельности оказывает кардиотокография. Кардиомонитор - это аппарат, который фиксирует сердцебиение плода, а также дает возможность отслеживать периодичность и силу схваток. Женщине на живот прикрепляют датчик, который и позволяет фиксировать сердцебиение плода на бумажной ленте. Во время исследования женщине обычно предлагается лежать на боку, потому что в положении стоя или в процессе ходьбы датчик постоянно смещается с того места, где возможна регистрация сердцебиений плода. Использование кардиомониторного наблюдения позволяет своевременно выявить гипоксию (кислородную недостаточность) плода и аномалии родовой деятельности, оценить эффективность их лечения, прогнозировать исход родов и подобрать оптимальный метод родоразрешения.
В родблоке
Родовой блок состоит из предродовых палат (одной или нескольких), родовых палат (родильных залов), палаты интенсивного наблюдения (для наблюдения и лечения беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами осложнений беременности), манипуляционной для новорожденных, операционного блока и ряда подсобных помещений.
В предродовой палате (или родильном боксе) уточняют подробности течения беременности, прошлых беременностей, родов, проводят дополнительный осмотр роженицы (оцениваются телосложение, конституция, форма живота и т. д.) и детальное акушерское обследование. Обязательно берут анализ на группу крови, резус-фактор, СПИД, сифилис, гепатиты, производят исследование мочи и крови. За состоянием роженицы тщательно следят врач и акушерка: они осведомляются о ее самочувствии (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), регулярно выслушивают сердцебиение плода, следят за родовой деятельностью (продолжительность схваток, интервал между ними, сила и болезненность), периодически (каждые 4 часа, а при необходимости - чаще) измеряют артериальное давление и пульс роженицы. Температуру тела измеряют 2-3 раза в сутки.
В процессе наблюдения за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования. Во время этого исследования доктор пальцами определяет степень открытия шейки матки, динамику продвижения плода по родовым путям. Иногда в родильном блоке во время влагалищного исследования женщине предлагают лечь на гинекологическое кресло, но чаще исследование проводится, когда роженица лежит на кровати.
Влагалищное исследование в родах обязательно проводится: при поступлении в роддом, сразу после излития околоплодных вод, а также каждые 4 часа в течение родов. Кроме этого может возникнуть необходимость в дополнительных влагалищных исследованиях, например при проведении обезболивания, отклонении от нормального течения родов или появлении кровянистых выделений из родовых путей (не следует опасаться частых влагалищных исследований - гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов). В каждом из этих случаев показания к проведению и сама манипуляция записываются в истории родов. Точно так же в истории родов фиксируются все исследования и действия, осуществляемые с роженицей во время родов (инъекции, измерение артериального давления, пульса, сердцебиения плода и др.).
В родах важно следить за работой мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации - введению в мочеиспускательный канал тоненькой пластиковой трубочки, по которой оттекает моча.
В предродовой палате (или индивидуальном родильном боксе) роженица проводит весь первый период родов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Во многих родильных домах разрешается присутствие мужа на родах. С началом потужного периода, или периода изгнания, роженицу переводят в родовую палату. Здесь ей меняют рубашку, косынку (или одноразовую шапочку), бахилы и укладывают на кровать Рахманова - специальное акушерское кресло. Такая кровать снабжена упорами для ног, специальными ручками, которые нужно тянуть на себя во время потуг, регулировкой положения головного конца кровати и некоторыми другими приспособлениями. Если роды происходят в индивидуальном боксе, то женщину переводят с обычной кровати на кровать Рахманова или же, если кровать, на которой лежала женщина во время схваток, является функциональной, ее трансформируют в кровать Рахманова.
Нормальные роды при неосложненной беременности принимает акушерка (под контролем врача), а все патологические роды, в том числе и роды при плода, - врач. Такие операции, как кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, обследование полости матки, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др., осуществляет только врач.
После рождения малыша
Как только ребенок родится, акушерка, принимающая роды, пересекает пуповину ножницами. Врач-неонатолог, обязательно присутствующий на родах, отсасывает новорожденному слизь из верхних дыхательных путей с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом, и осматривает ребенка. Новорожденного обязательно показывают матери. Если малыш и мама чувствуют себя хорошо, ребенка выкладывают на живот и прикладывают к груди. Очень важно приложить новорожденного к груди сразу после родов: первые капли молозива содержат необходимые малышу витамины, антитела и питательные вещества.
Для женщины после рождения ребенка роды еще не заканчиваются: наступает не менее ответственный третий период родов - он завершается рождением последа, поэтому называется последовым. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки. Рождение последа происходит примерно через 10-30 минут после рождения плода. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг. Продолжительность последового периода составляет примерно 5-30 минут, после его окончания завершается родовой процесс; в этот период женщину называют родильницей. После рождения последа на живот женщине кладут лед, чтобы матка лучше сокращалась. Пузырь со льдом остается на животе в течение 20-30 минут.
После рождения последа врач осматривает родовые пути родильницы в зеркалах, и, если имеются разрывы мягких тканей или в родах производилось инструментальное рассечение тканей, восстанавливает их целостность - зашивает. Если имеются небольшие разрывы шейки матки, их зашивают без обезболивания, так как в шейке нет болевых рецепторов. Разрывы стенок влагалища и промежности всегда восстанавливают на фоне обезболивания.
После того как этот этап закончится, молодую маму перекладывают на каталку и вывозят в коридор или же она остается в индивидуальном родильном боксе.
Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи с возможностью различных осложнений, которые могут возникнуть в раннем послеродовом периоде. Новорожденного осматривают и обрабатывают, затем пеленают, надевают на него теплую стерильную распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло и оставляют на 2 часа на специальном столике с подогревом, после чего здоровый новорожденный переводится вместе со здоровой матерью (родильницей) в послеродовую палату.
Как проводят обезболивание?
На определенном этапе родов может возникнуть необходимость в обезболивании. Для медикаментозного обезболивания родов чаще всего применяются:
- закись азота (газ, который подается через маску);
- спазмолитики (баралгин и подобные средства);
- промедол - наркотическое вещество, которое вводится внутривенно или внутримышечно;
- - метод, при котором обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг.
Мадина Есаулова,
Врач акушер-гинеколог, роддом при ИКБ №1 г. Москва
Организация работы в акушерских стационарах строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.
Структура акушерского стационара должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений; оснащение - табелю оборудования родильного дома (отделения); санитарно-противоэпидемический режим - действующим нормативным документам.
В настоящее время существует несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам: а) без врачебной помощи - колхозные родильные дома и ФАП с акушерскими кодами; б) с общей врачебной помощью - участковые больницы с акушерскими койками; в) с квалифицированной врачебной помощью - акушерские отделения РБ, ЦРБ, городские родильные дома; с многопрофильной квалифицированной и специализированной помощью - родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, акушерские отделения областных больниц, межрайонные акушерские отделения на базе крупных ЦРБ, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, отделения профильных НИИ. Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает более рациональное их использование для оказания квалифицированной помощи беременным.
Таблица 1.7. Уровни стационаров в зависимости от контингента беременных
Распределение акушерских стационаров на 3 уровня для Госпитализации женщин в зависимости от степени риска перинатальной патологии представлено в табл. 1.7 [Серов В. Н. и др., 1989].
Стационар родильного дома - акушерский стационар - имеет следующие основные подразделения:
Приемно-пропускной блок;
Физиологическое (I) акушерское отделение (50-55 % от общего числа акушерских коек);
Отделение (палаты) патологии беременных (25-30 % от общего числа акушерских коек), рекомендации: довести эти койки до 40-50 %;
Отделение (палаты) для новорожденных в составе I и II акушерского отделений;
Обсервационное (II) акушерское отделение (20-25 % от общего числа акушерских коек);
Гинекологическое отделение (25-30 % от общего числа коек родильного до-ма).
Структура помещений родильного дома должна обеспечивать изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных; соблюдение строжайших правил асептики и антисептики, а также своевременную изоляцию заболевших. Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты, которые создаются раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая комната должна иметь специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевой. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, последнее должно иметь самостоятельный приемно-пропускной блок. Приемная или вестибюль представляет собой просторную комнату, площадь которой (как и всех остальных помещений) зависит от коечной мощности родильного дома.
Для фильтра выделяют комнату площадью 14-15 м2, где стоят стол акушерки, кушетки, стулья для поступающих женщин.
Смотровые комнаты должны иметь площадь не менее 18 м2, а каждая комната санитарной обработки (с душевой кабиной, уборной на 1 унитаз и установкой для мытья суден) - не менее 22 м2.
Беременная или роженица, поступая в приемную (вестибюль), снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре дежурный врач решает вопрос, в какое из отделений родильного дома (физиологическое или обсервационное) ее нужно направить. Для правильного решения этого вопроса врач подробно собирает анамнез, из которого выясняет эпидемическую обстановку домашних условий роженицы (инфекционные, гнойно-септические заболевания), акушерка измеряет температуру тела, тщательно осматривает кожу (гнойничковые заболевания) и зев. В физиологическое отделение и отделение патологии беременных направляют женщин, не имеющих никаких признаков инфекции и не имевших дома контакта с инфекционными больными, а также результаты исследования на RW и СПИД.
Всех беременных и рожениц, представляющих малейшую угрозу инфицирования здоровых беременных и рожениц, направляют в обсервационное отделение родильного дома (родильное отделение больницы). После того как установлено, в какое отделение должна быть направлена беременная или роженица, акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую (I или II акушерского отделения), занося необходимые данные в «Журнал учета приема беременных рожениц и родильниц» и заполняя паспортную часть истории родов. Затем акушерка вместе с дежурным врачом проводит общее и специальное акушерское обследование; взвешивает, измеряет рост, определяет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лобком, положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение, назначает анализ мочи на белок крови, на содержание гемоглобина и на резус-принадлежность (при отсутствии в обменной карте).
Дежурный врач проверяет данные акушерки, знакомится с «Индивидуальной картой беременной и родильницы», собирает подробный анамнез и выявляет отеки, измеряет артериальное давление на обеих руках и др. У рожениц врач определяет наличие и характер родовой деятельности. Все данные обследования врач заносит в соответствующие разделы истории родов.
После обследования роженице проводят санитарную обработку. Объем обследований и санитарной обработки в смотровой регламентируется общим состоянием женщины и периодом родов. По окончании санитарной обработки роженица (беременная) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем: полотенце, рубашку, халат, тапочки. Из смотровой I физиологического отделения роженицу переводят в предродовую палату этого же отделения, а беременную - в отделение патологии беременных. Из смотровой обсервационного отделения всех женщин направляют только в обсервационное.
Отделения патологии беременных организуются в родильных домах (отделениях) мощностью на 100 коек и более. В отделение патологии беременных женщины обычно поступают через смотровую I акушерского отделения, при наличии признаков инфекции - через смотровую обсервационного отделения в изолированные палаты данного отделения. В соответствующей смотровой прием ведет врач (в дневные часы врачи отделений, с 13.30 - дежурные врачи). В родильных домах, где нельзя организовать самостоятельные отделения патологии, выделяют палаты в составе I акушерского отделения.
В отделение патологии беременных госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, почек, печени, эндокринных желез, желудка, легких и др.), осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении наряду с акушером-гинекологом (1 врач на 15 коек) работает терапевт родильного дома. В этом отделении обычно есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, аппарат ультразвукового сканирования и др.). При отсутствии собственного кабинета для обследования беременных используют об-щебольничные отделения функциональной диагностики.
Для лечения применяют современные лекарственные средства, баротерапию. Желательно, чтобы в небольшие палаты указанного отделения женщин распределяли по профилю патологии. Отделение должно безотказно снабжаться кислородом. Большое значение имеет организация рационального питания и лечебно-охранительного режима. В этом отделении оборудуют смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам.
Из отделения патологии беременную выписывают домой или переводят в родильное отделение для родоразрешения.
В ряде акушерских стационаров развернуты отделения патологии беременных с полусанаторным режимом. Это особенно актуально для регионов с высоким уровнем рождаемости.
Отделение патологии беременных обычно тесно связано с санаториями для беремен-ных.
Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояния плода и самой беременной.
Основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии представлены в приказе МЗ СССР № 55 от 09.01.86 г.
I (физиологическое) отделение. Включает в себя санитарный пропускник, входящий в состав общего приемно-пропускного блока, родовой блок, послеродовые палаты для совместного и раздельного пребывания матери и ребенка, выписную комнату.
Родовой блок состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), манипуляционной для новорожденных, операционного блока (большая операционная, предоперационная наркозная, малые операционные, помещения для хранения крови, переносной аппаратуры и др.). В родовом блоке также размещают кабинеты для медицинского персонала, буфетную, санитарные узлы и другие подсобные помещения.
Основные палаты родового блока (предродовые, родовые), а также малые операционные должны быть в двойном наборе с тем, чтобы работа их чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Особенно строго следует соблюдать чередование работы родовых палат (родильных залов). Для санитарной обработки они должны закрываться согласно установкам МЗ РФ.
Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. На 1 койку в предродовой палате следует выделять 9 м2 площади, на 2 и более - по 7 м2 на каждую. Число коек в предродовых палатах должно составлять 12 % от всех коек физиологического акушерского отделения. Однако эти койки, так же как и кровати в родовых палатах (функциональные), в число сметных коек родильного дома не входят.
Предродовые палаты должны быть оборудованы централизованной (или местной) подводкой кислорода и закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обезболивания родов.
В предродовой (так же, как и в родовых палатах) следует неукоснительно выполнять требования санитарно-гигиенического режима - температура в палате должна поддерживаться на уровне от +18 до +20 °С.
В предродовой палате врач и акушерка устанавливают тщательное наблюдение за роженицей: общее состояние, частота и продолжительность схваток, регулярное выслушивание сердцебиения плода (при целых водах каждые 20 мин, при излившихся - каждые 5 мин), регулярное (каждые 2-2У2 ч) измерение артериального давления. Все данные заносят в историю родов.
Психопрофилактическую подготовку к родам и медикаментозное обезболивание проводит анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист, либо специально обученная акушерка. Из современных анестезиологических средств применяют анальгетики, транквилизаторы и анестетики, часто назначаемые в виде различных сочетаний, а также наркотические вещества.
При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики. По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.
В предродовой палате роженица проводит весь первый период родов, при котором возможно присутствие мужа.
Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами осложнений беременности (преэклампсия, эклампсия) или экстраге-нитальными заболеваниями. В палате на 1- 2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром (шлюз) для изоляции больных от шума и со специальным занавесом на окнах для затемнения помещения должна быть централизованная подача кислорода. Палату следует оснастить необходимой аппаратурой, инструментарием, медикаментами, функциональными кроватями, размещение которых не должно мешать легкому подходу к больной со всех сторон.
Персонал для работы в палате интенсивного наблюдения должен быть хорошо обучен методам неотложной помощи.
Светлые и просторные родовые палаты (родильные залы) должны содержать 8 % от всех акушерских коек физиологического акушерского отделения. На 1 родовую кровать (Рахмановскую) должно быть выделено 24 м2 площади, на 2 кровати - 36 м2. Родовые кровати следует размещать ножным концом к окну с таким расчетом, чтобы к каждой из них был свободный подход. В родовых палатах надо соблюдать температурный режим (оптимальная температура от +20 до +22 °С). Определять температуру следует на уровне Рахмановской кровати, так как на этом уровне некоторое время находится новорожденный. В связи с этим термометры в родовых залах должны крепиться к стенам в 1,5 м от пола. В родовую палату роженицу переводят с началом второго периода родов (период изгнания). Повторнородящих женщин с хорошей родовой деятельностью рекомендуется переводить в родовую палату сразу после излития (своевременного) околоплодных вод. В родовой палате роженица надевает стерильную рубашку, косынку, бахилы.
В родильных домах с круглосуточным дежурством акушера-гинеколога его присутствие в родильном зале во время родов обязательно. Нормальные роды при неосложненной беременности принимает акушерка (под контролем врача), а все патологические роды, в том числе и роды при тазовом предлежании плода, - врач.
Динамику родового процесса и исход родов, помимо истории родов, четко документируют в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства - в «Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре».
Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м2) с предоперационной (не менее 22 м2) и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений (для хранения крови, переносной аппаратуры и др.).
Общая площадь основных помещений операционного блока должна быть не менее 110 м2. Большая операционная акушерского отделения предназначена для операций, сопровождающихся чревосечением.
Малые операционные в родовом блоке следует размещать в комнатах с площадью не менее 24 м2. В малой операционной выполняют все акушерские пособия и операции в родах, кроме операций, сопровождающихся чревосечением, влагалищные исследования рожениц, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, исследование полости матки, восстановление целости шейки матки и промежности и др., а также переливание крови и кровезаменителей.
В родильном доме должна быть четко отработана система оказания экстренной помощи роженицам при возникновении тяжелых осложнений (кровотечения, разрывы матки и др.) с распределением обязанностей на каждого члена дежурной бригады (врач, акушерка, операционная медицинская сестра, санитарка). По сигналу дежурного врача весь персонал немедленно приступает к выполнению своих обязанностей; налаживание трансфузионной системы, вызов консультанта (анестезиолога-реаниматолога) и т. д. Четко отработанная система организации неотложной помощи должна быть отражена в специальном документе и периодически прорабатываться с персоналом. Опыт показывает, что это во многом сокращает время до начала интенсивной терапии, в том числе оперативного вмешательства.
В родильном зале родильница находится 2- 21/2 ч после нормальных родов (опасность кровотечения), затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совместного или раздельного пребывания.
В организации неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам большое значение имеет служба крови. В каждом родильном доме соответствующим приказом главного врача назначается ответственное лицо (врач) за службу крови, на которого возложена вся ответственность за состояние службы крови: он следит за наличием и правильностью хранения необходимого запаса консервированной крови, кровезаменителей, препаратов, применяющихся при проведении гемотрансфузионной терапии, сывороток для определения групп крови и резус-фактора и др. В обязанности ответственного по службе крови входят отбор и постоянный контроль за группой резервных доноров из числа сотрудников. Большое место в работе ответственного по службе крови, который в родильном доме работает в постоянном контакте со станцией переливания крови (городской, областной), а в акушерских отделениях - с отделением переливания крови больницы, занимает подготовка персонала к овладению техникой гемотрансфузионной те-рапии.
Во всех больницах, насчитывающих 150 коек и более, должно быть создано отделение переливания крови с потребностью в донорской крови в объеме не менее 120 л в год. Для хранения консервированной крови в родильных домах выделяются специальные холодильники в родовом блоке, обсервационном отделении и отделении патологии беременных. Температурный режим холодильника должен быть постоянным (+4 °С) и находиться под контролем старшей операционной сестры, которая ежедневно указывает в специальной тетради показания термометра. Для переливания крови и других растворов у операционной сестры всегда наготове должны быть стерильные системы (желательно одноразового пользования). Все случаи переливания крови в родильном доме регистрируют в едином документе - «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред».
Палата для новорожденных в родовом блоке обычно размещается между двумя родовыми палатами (родильными залами).
Площадь этой палаты, оснащенной всем необходимым для первичной обработки новорожденного и оказания ему неотложной (реанимационной) помощи, при размещении в ней 1 детской койки составляет 15 м2.
Как только ребенок родился, на него заводят «Историю развития новорожденно-го».
Для первичной обработки и туалета новорожденных в родильном зале должны быть заранее заготовлены стерильные индивидуальные пакеты, содержащие скобку Роговина и щипцы для пуповины, шелковую лигатуру и марлевую салфетку треугольной формы, сложенную в 4 слоя (используют для перевязки пуповины новорожденных, родившихся от матерей с резус-отрицательной кровью), зажимы Кохера (2 шт.), ножницы, палочки с ватой (2-3 шт.), пипетку, марлевые шарики (4-6 шт.), измерительную ленту из клеенки длиной 60 см, манжетки для обозначения фамилии матери, пола ребенка и даты родов (3 шт.).
Первый туалет ребенка проводит акушерка, принимавшая роды.
Санитарные комнаты в родовом блоке предназначены для обработки и дезинфекции подкладных клеенок и суден. В санитарных комнатах родового блока дезинфицируют клеенки и судна, принадлежащие только предродовым и родовым палатам. Использовать эти комнаты для обработки клеенок и суден послеродового отделения недопустимо.
В современных родильных домах инструментарий стерилизуют централизованно, поэтому нет необходимости выделять помещение для стерилизационной в родовом блоке, так же как и в других акушерских отделениях родильного дома.
Автоклавирование белья и материалов обычно осуществляют централизованно. В тех случаях, когда родильное отделение входит в состав многопрофильной больницы и размещается в одном здании, автоклавирование и стерилизация могут быть проведены в общих автоклавной и стерилизационной больницы.
Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для противотуберкулезной вакцинации, процедурную, бельевую, комнату санитарную, гигиены с восходящим душем (биде), туалет.
В послеродовом отделении желательно иметь столовую и комнату дневного пребывания родильниц (холл).
В послеродовом физиологическом отделении необходимо развернуть 45 % от всех акушерских коек родильного дома (отделения). Кроме расчетного количества коек, в отделении должны быть резервные («разгрузочные») койки, составляющие примерно 10 % коечного фонда отделения. Палаты в послеродовом отделении должны быть светлыми, теплыми и просторными. Окна с большими фрамугами для хорошего и быстрого проветривания комнаты следует открывать не реже 2-3 раз в день. В каждой палате надо размещать не более 4-6 коек. В послеродовом отделении должны быть выделены маленькие (на 1-2 койки) палаты для родильниц, перенесших операции, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, потерявших ребенка в родах и др. Площадь однокоечных палат для родильниц должна быть не менее 9 м2. Для размещения в палате 2 коек и более необходимо выделять площадь по 7 м2 на каждую койку. При соответствии размера площади палаты числу коек последние нужно располагать с таким расчетом, чтобы между соседними койками расстояние было 0,85-1 м.
В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при заполнении палат, т. е. одновременное заполнение палат родильницами «одного дня», с тем, чтобы на 5-6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья в палате задерживаются 1- 2 женщины, их переводят в «разгрузочные» палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5-6 дней.
Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат, а также правильностью их профилизации, т. е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья (после преждевременных родов, с различными экстрагенитальными заболеваниями, после тяжелых осложнений беременности и оперативных родов) вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы.
Помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока должны быть оборудованы электрической или газовой плитой, двумя столами для чистой и использованной посуды, холодильником, медицинским шкафом, баками (ведрами) для сбора и кипячения молочных бутылочек, молокоотсосами.
В послеродовой палате родильницу укладывают в постель, застеленную чистым стерильным бельем. Так же, как и в предродовой палате, поверх простыни стелят подкладную клеенку, накрытую стерильной большой пеленкой; подкладные пеленки меняют первые 3 дня каждые 4 ч, в последующие дни - 2 раза в день. Подкладную клеенку перед сменой пеленки дезинфицируют. Каждая кровать родильницы имеет свой номер, который крепят к кровати. Этим же номером маркируют индивидуальное подкладное судно, которое хранят под кроватью родильницы, либо на выдвигающемся металлическом кронштейне (с гнездом для судна), либо на специальной табуретке.
Температура в послеродовых палатах должна быть от +18 до +20 °С. В настоящее время в большинстве родильных домов страны принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (к концу 1-х суток) вставании здоровых родильниц после неосложненных родов, занятиях лечебной гимнастикой и самостоятельном выполнении родильницами гигиенических процедур (в том числе туалета наружных половых органов). С введением данного режима в послеродовых отделениях возникла необходимость создавать комнаты личной гигиены, оборудованные восходящим душем. Под контролем акушерки родильницы самостоятельно обмывают наружные половые органы, получают стерильную подкладную пеленку, что значительно сокращает время акушерок и младшего медицинского персонала на «уборку» родильниц.
Для проведения занятий лечебной гимнастикой программу упражнений записывают на магнитофонную ленту и транслируют во все палаты, что позволяет методисту ЛФК и акушеркам на посту наблюдать за правильностью выполнения родильницами упражнений.
Весьма существенным в режиме послеродового отделения является организация кормления новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Молочные железы ежедневно обмывают теплой водой с детским мылом или 0,1% раствором гексахлорофенового мыла и насухо вытирают индивидуальным полотенцем. После каждого кормления соски рекомендуется обрабатывать. Независимо от средств, применяемых для обработки сосков, при уходе за молочными железами необходимо соблюдать все меры предосторожности по предупреждению возникновения или распространения инфекции, т. е. строго соблюдать требования личной гигиены (содержание в чистоте тела, рук, белья и др.). Начиная с 3-х суток после родов здоровые родильницы ежедневно принимают душ со сменой белья (рубашка, бюстгальтер, полотенце). Постельное белье меняют каждые 3 дня.
При появлении малейших признаков заболевания родильницы (также и новорожденные), которые могут стать источником инфекции и представлять опасность для окружающих, подлежат немедленному переводу во II (обсервационное) акушерское отделение. После перевода родильницы и новорожденного в обсервационное отделение палату дезинфицируют.
II (обсервационное) акушерское отделение. Представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений, выполняющий все возложенные на него функции. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату и другие подсобные помещения.
В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих.
Перечень заболеваний, которые требуют приема или перевода беременных, рожениц, родильниц и новорожденных из других отделений родильного дома в обсервационное отделение, представлен в разделе 1.2.6.
1.2.2. Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском стациона-ре
Современная организация перинатальной помощи, куда входит и неонатальная помощь предусматривает три уровня.
Первый уровень - оказание несложных форм помощи матерям и детям. Относительно новорожденных - это первичная неонатальная помощь, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и при необходимости направление пациентов в другие учреждения.
Второй уровень - обеспечение всей необходимой медицинской помощью при осложненных,
А также при нормально протекающих родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие короткий курс искусственной вентиляции легких, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоконедоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня.
Третий уровень - оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют специального целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой. Принципиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи заключается не столько в количестве оборудования и персонала, сколько в особенностях контингента больных.
Хотя центральным звеном разноуровневой системы является перинатальный центр (третий уровень), тем не менее целесообразно начать изложение проблемы с родильного дома общего типа (первый уровень), поскольку в настоящее время и на время переходного периода эта организационная форма имеет и будет иметь доминирующее значение.
Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, то они должны иметь специальное оборудование. Прежде всего - пеленальный стол с подогревом (отечественные образцы Уральского оптико-механического завода, Ижевского моторного завода). Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные столы. Оптимальность этого вида согревания заключается не только в равномерном распределении тепла, но и в защите от инфицирования вследствие вертикально направленного излучения.
Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками для 95 % этилового спирта, 5 % раствора перманганата калия, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, банка или фарфоровая кружка со стерильным корнцангом и баночка для металлических скобок, если пуповина обрабатывается по способу Роговина.
Вблизи пеленального стола размешают тумбочку с лотковыми или электронными весами. Использование последних имеет большое значение для взвешивания новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.
Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:
А) баллончик или особое приспособление либо специальный катетер;
Б) катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;
В) желудочные зонды № 8;
Г) тройники;
Д) электроотсос (или механический отсос).
Оборудование для искусственной вентиляции легких:
А) источник кислорода;
Б) ротаметр;
В) увлажнитель кислородно-воздушной смеси;
Г) соединительные кислородные трубки;
Д) саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;
Е) лицевые маски;
Ж) аппарат для механической искусственной вентиляции легких.
Оборудование для интубации трахеи:
А) ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорожденных;
Б) запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;
В) эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;
Г) проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.
Медикаменты:
А) адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;
Б) альбумин;
В) изотонический раствор натрия хлорида;
Г) раствор гидрокарбоната натрия 4 %;
Д) стерильная вода для инъекций.
Инструментарий для введения медикаментов:
А) шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;
Б) иглы диаметром 25, 21, 18 G;
В) пупочные катетеры № 6, 8;
Г) спиртовые тампоны.
Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи понадобятся часы с секундной стрелкой, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1-1,5 см, фонендоскоп.
В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками (для вторичной профилактики гонобленнореи), наборами для пеленания детей, а также медальонов и браслетов, собранными в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завернутые в пеленку ножницы, 2 металлические скобки Роговина, зажим для скобок, шелковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного.
В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло.
В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных детей должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, а также раствор хлорамина 0,5 % в плотно закрытой темной бутыли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5 % и ветошь для дезинфекционной обработки пеленального стола, весов и кроваток перед каждым новым пациентом. Кастрюля с хлорамином и ветошью размещается на полке внизу пеленального стола.
Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров.
Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной (детской) комнате осу-ществляется акушеркой, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины.
Среди известных методов этой обработки предпочтение, пожалуй, следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации ее по системе AB0, объемной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины могут легко быть использованы для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.
Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покровов, удаляя с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно загрязнен меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополоснуть струей теплого раствора перманганата калия в разведении 1:10 000.
После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и производят антропометрические измерения.
Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, его массу, длину тела, час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч, после чего акушерка проводит вторично профилактику гонобленнореи и переводит его в отделение для новорожденных.
Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 102-105 % от акушерских послеродовых коек.
Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.
В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной беременности, имеющие клинику резус и групповой сенсибилизации.
В неспециализированных родильных домах число коек для такого поста соответствует 15 % от числа коек послеродового отделения.
В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для интенсивного ухода на 2-3 койки.
В физиологическом отделении для здоровых матерей и новорожденных может быть организован пост совместного пребывания «мать и дитя».
Число коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре.
В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем, поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещаются новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1-3 койки. Перевод из него детей в детские больницы осуществляется после уточнения диагноза.
Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день установления диагноза.
Принципиально важно в отделении новорожденных выделить отдельные помещения для пастеризации грудного молока (в физиологическом отделении), для хранения вакцины БЦЖ, для хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты для хранения инвентаря.
Сестринские посты отделений новорожденных целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.
Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помешают детей одного и того же возраста (допускается разница в сроке рождения до 3 сут).
С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливаются стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья.
Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются после выписки основного контингента новорожденных и родильниц.
Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода.
В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22-24 °С, относительную влажность 60 %.
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорожденных, как, впрочем, и во всем акушерском стационаре, является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала, учитывая преобладание в последние годы среди госпитальных штаммов грамотрицательной флоры.
Важным элементом, уменьшающим возможность инфицирования новорожденных, является работа персонала в резиновых перчатках.
В последнее время менее жесткими стали требования в отношении масочного режима. Использование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных ситуаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при проведении инвазивных манипуляций.
Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарно-эпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.
Очень важным элементом работы отделения новорожденных является проведение тотального скрининга на фенилкетонурию и на гипотиреоз.
На 4-7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным необходимо провести первичную противотуберкулезную вакцинацию.
При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком может быть выписана домой на 5-6-е сутки после родов.
1.2.3. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном цен-тре
Зарубежный опыт и логика развития событий подсказывают необходимость перехода к новой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства - перинатальным центрам.
Эта форма представляется наиболее прогрессивной и перспективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях, где концентрируются беременные высокого риска и, следовательно, транспортировка осуществляется in utero, начинается на уровне плода и продолжается непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта организационная мера позволяет более чем в 2 раза снизить смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела.
Известно также, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в 1-е сутки жизни.
Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой проблеме заключается в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни.
Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывается по единой схеме, утвержденной приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г., тем не менее наибольшие возможности для ее эффективного осуществления имеются в перинатальном центре.
При оказании первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:
1) прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3) восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
4) восстановление адекватного дыхания;
5) восстановление адекватной сердечной деятельности;
6) введение медикаментов.
Процесс подготовки включает в себя:
1. Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале и в операционной не ниже 24 °С и установка источника лучистого тепла, заранее нагретого).
2. Подготовку реанимационного оборудования, размещенного в операционной и доступного для использования при первой необходимости.
Объем первичной помощи и реанимации зависит от состояния ребенка сразу после рождения.
При решении вопроса о начале лечебных мероприятий необходимо оценить выраженность признаков живорожденности, к каковым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех указанных четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.
Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.
Реанимационные мероприятия заключаются в следующем. После фиксации времени рождения ребенка, помещения его под источник лучистого тепла, обтирания теплой пеленкой новорожденному придают положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку и проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носовых ходов. При использовании электроотсоса разрежение не должно превышать 0,1 атм. (100 мм рт. ст.). Катетером нельзя касаться задней стенки глотки во избежание асфиксии. Если околоплодные воды окрашены меконием, то отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов нужно произвести уже при рождении головки, а после рождения ребенка необходимо провести прямую ларингоскопию и санировать трахею через интубационную трубку. Через 5 мин после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии следует провести отсасывание содержимого из желудка.
Далее производится оценка дыхания. В благоприятном варианте это будет регулярное спонтанное дыхание, что позволяет оценить частоту сердечных сокращений. Если она выше 100 уд/мин, оценивается окраска кожных покровов. В случае цианотичности кожи проводится ингаляция кислорода и продолжается наблюдение за новорожденным.
Если дыхание отсутствует или нерегулярно, то необходимо провести искусственную вентиляцию легких мешком «Амбу» 100 % кислородом в течение 15-30 с. Такое же мероприятие проводится и при спонтанном дыхании, но выраженной брадикардии (число сердечных сокращений менее 100 уд/мин).
В большинстве случаев масочная вентиляция эффективна, но она противопоказана при подозрении на диафрагмальную грыжу.
Маску накладывают на лицо ребенка таким образом, чтобы верхняя часть обтуратора легла на переносицу, а нижняя - на подбородок. После проверки герметичности наложения маски необходимо сжать мешок 2-3 раза всей кистью, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Если экскурсия последней удовлетворительна, необходимо приступить к проведению начального этапа вентиляции при частоте дыхания 40 уд/мин (10 вдохов за 15 с).
В тех случаях, когда масочная искусственная вентиляция легких продолжается более 2 мин, следует ввести в желудок через рот стерильный желудочный зонд № 8 (зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура). Глубина введения равна расстоянию от переносицы до мочки уха и далее - до мечевидного отростка.
С помощью шприца емкостью 20 мл через зонд необходимо плавно отсосать содержимое желудка, после чего зонд фиксируют лейкопластырем на щеке ребенка и оставляют открытым на весь период масочной вентиляции легких. При сохранении вздутия живота после завершения искусственной вентиляции целесообразно оставить зонд в желудке до ликвидации признаков метеоризма.
При двусторонней атрезии хоан, синдроме Пьера Робена, невозможности обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка в ходе масочной вентиляции следует использовать воздуховод, который должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки. Манжета при этом остается на губах ребенка.
Если после первичной масочной вентиляции число сердцебиений больше 100 уд/мин, то следует дождаться спонтанных дыхательных движений, после чего прекратить искусственную вентиляцию легких.
При брадикардии ниже 100, но выше 80 уд/мин масочная искусственная вентиляция легких должна проводиться в течение 30 с, после чего вновь оценивают число сердечных сокращений.
При брадикардии ниже 80 уд/мин наряду с масочной искусственной вентиляцией легких необходимо проводить непрямой массаж сердца в течение тех же 30 с.
Непрямой массаж сердца может быть проведен одним из двух способов:
1) с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;
2) с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку пациен-та.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину следует осуществлять на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,5-2,0 см и частотой 120 уд/мин (два сжатия в секунду).
Искусственная вентиляция легких во время массажа сердца проводится с частотой 40 циклов в 1 мин. При этом сжатия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха при соотношении «вдох / нажатия грудины» - 1:3. При проведении непрямого массажа сердца на фоне масочной искусственной вентиляции легких обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
Если после очередного контроля за частотой сердцебиений, сохраняется брадикардия менее 80 уд/мин, показаны интубация трахеи, продолжение искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и введение эндотрахеально 0,1-0,3 мл/кг адреналина в разведении 1:10 000.
Если при проведении искусственной вентиляции легких через интубационную трубку имеется возможность контролировать давление в дыхательных путях, то первые 2-3 вдоха следует выполнять с максимальным давлением на вдохе 30-40 см вод. ст. В дальнейшем давление на вдохе должно составлять 15-20 см вод. ст., а при мекониальной аспирации 20-40 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха - 2 см вод. ст.
Через 30 с вновь проводится контроль за частотой сердечных сокращений. Если пульс чаще 100 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращается, а ИВЛ продолжается до появления регулярного дыхания. В том случае, когда пульс остается менее 100 уд/мин, ИВЛ и непрямой массаж сердца продолжаются и катетеризируется пупочная вена, в которую вводится 0,1-0,3 мл/кг адреналина в разведении 1:10 000.
Если брадикардия сохраняется и имеются признаки гиповолемии при продолжающихся искусственной вентиляции легких и непрямом массаже сердца, необходимо начинать внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида или 5 % альбумина в дозе 10 мл/кг, а также 4 % раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг в 1 мин. При этом скорость введения - 2 мл/кг в 1 мин (не быстрее чем за 2 мин).
Применение гидрокарбоната натрия целесообразно только на фоне адекватной ИВЛ при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. При острой интранатальной гипоксии его введение не оправдано.
Реанимацию в родильном зале прекращают, если в течение 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.
Положительный эффект от реанимационных мероприятий, когда в течение первых 20 мин жизни восстанавливаются адекватное дыхание, нормальная ЧСС и цвет кожных покровов, служит основанием для прекращения реанимации и перевода ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации для последующего лечения. Туда же переводятся и пациенты с неадекватным самостоятельным дыханием, шоком, судорогами и разлитым цианозом. При этом искусственная вентиляция легких, начатая в родильном зале, не прекращается. В отделении реанимации и интенсивной терапии проводят комплексное лечение по принципам интенсивной посиндромной терапии.
Как правило, основную массу пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии составляют маловесные, недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенные дети в критическом состоянии, при котором утрачена или значительно нарушена одна или несколько жизненно важных функций организма, что требует либо их искусственного восполнения, либо существенной терапевтической поддержки.
Расчеты показывают, что на каждую 1000 беременностей, завершившихся родами, реанимационно-интенсивная помощь требуется в среднем 100 новорожденным. Потребность в реанимационно-интенсивных койках при условии занятости коечного фонда на 80-85 % и продолжительности пребывания на койке от 7 до 10 дней составляет 4 койки на каждую 1000 живорожденных детей.
Существует и другой вариант расчета в зависимости от численности населения: при населении 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 и 1,5 млн. потребность в реанимационных койках для новорожденных составляет соответственно 4; 8; 11; 15 и 22, а во врачах для оказания круглосуточной помощи - 1; 1,5; 2; 3; 4. Опыт показывает, что нецелесообразно содержать малокоечные, маломощные отделения реанимации и интенсивной терапии.
Оптимальный коечный состав 12-20 мест, при этом одна треть - реанимационные и две трети - интенсивные койки.
При организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных должен быть предусмотрен следующий набор помещений: реанимационно-интенсивные залы, изоляторы, экспресс-лаборатория, комнаты для врачебного, сестринского персонала, для родителей и для хранения медицинской аппаратуры. Обязательно выделение санитарной зоны, а также зоны для обработки и проверки работоспособности аппаратуры.
Очень важно разработать «грязный» и «чистый» маршруты для движения аппаратуры и посетителей.
Современные нормативы площади на одно реанимационно-интенсивное место составляют от 7,5 до 11 м2. В оптимальном варианте целесообразно иметь еще по 11 м2 площади на каждое реанимационное место для хранения аппаратуры и расходного материала.
Основой лечебного места служит инкубатор - минимум 1,5 л на одно место для пациента. Соотношение стандартных и интенсивных (серво-контроль, двойная стенка) моделей инкубаторов 2:1.
Комплект лечебной аппаратуры на каждое место состоит из респиратора для длительной ИВЛ, отсоса для аспирации слизи, двух инфузионных насосов, лампы для фототерапии, наборов для реанимации, дренирования плевральных полостей, заменного переливания крови, катетеров (желудочных, пупочных), наборов игл-»бабочек» и подключичных катетеров.
Кроме того, в отделении должны быть реанимационный стол с источником лучистого тепла и сервоконтролем, компрессоры для обеспечения сжатым воздухом и кислородные установки.
В комплект диагностической аппаратуры на каждое рабочее место входят:
1) монитор слежения за частотой сердцебиения и дыхания;
2) монитор для контроля артериального давления;
3) монитор для транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа в крови;
4) пульсооксиметр для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом;
5) температурный монитор.
Необходим также общий на отделение набор диагностических приборов, включающий транскутанный билирубинометр (типа «Билитест-М») для определения и мониторирования уровня билирубина бескровным способом, прибор типа «Билимет» для определения билирубина микрометодом в крови, аппараты для определения КОС, электролитов, глюкозы, гематокритную центрифугу, портативный рентгеновский аппарат, ультрасонографический аппарат, трансиллюминатор.
Важным элементом организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является штатное расписание (врач анестезиолог-реаниматолог из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Минимальное расписание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 2 койки, пост врачебный (4,75 ставки) - на 6 коек, пост младших медицинских сестер (4,75 ставки) - на 6 коек. Кроме того, должны быть предусмотрены должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, врача-невропатолога, врача-лаборанта и 4,5 ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания экспресс-лаборатории.
Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является следующий количественный врачебный состав: на 4 койки 5 ставок врача; на 8 - 7,5; на 11 - 10; на 15 - 15; на 22 - 20 врачей.
Соотношение медицинских сестер к больным, находящимся в критическом состоянии, 1:1, а для пациентов, требующих интенсивной терапии, 1:3. На 20 реанимационно-интенсивных коек требуется 50 медицинских сестер. Важно предусмотреть так называемую кофейную медицинскую сестру, которая в случае необходимости может подменить свою коллегу при ее кратковременных вынужденных отлучках.
Показания к поступлению в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
1. Респираторные нарушения (синдром дыхательных расстройств, мекониальная аспирация, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, пневмония).
2. Низкая масса тела при рождении (2000 г и менее).
3. Тяжелая неонатальная инфекция бактериальной и вирусной этиологии.
4. Тяжелая асфиксия при рождении.
5. Судорожный синдром, церебральные нарушения, включая внутричерепные кровоизлияния.
6. Метаболические нарушения, гипогликемия, электролитные нарушения и др.
7. Сердечно-сосудистая недостаточность. При указанных ситуациях речь, как правило, идет о пациентах, состояние которых определяется как тяжелое или критическое.
Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда имеется достаточно большая группа новорожденных с высоким риском перинатальной патологии (это высокий показатель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у матери, летальные исходы для плода и новорожденного при предыдущих беременностях) и с нетяжелыми формами соматических и неврологических заболеваний.
Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост) группы высокого риска. Разделение потоков новорожденных позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность для маневра в неординарных ситуациях.
Как известно, большую долю в структуре перинатальной заболеваемости и смертности составляет патология, которая в отчетной документации формулируется как «внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении». Другими словами, у большинства больных новорожденных наблюдается симптомокомплекс нарушения мозгового кровообращения. Поэтому включение невропатолога в штат отделения интенсивной помощи новорожденным становится совершенно необходимым.
Долечивание, выхаживание и первичная реабилитация новорожденных, оставшихся живыми в экстремальных условиях патологии неонатального периода, проводят в отделении патологии доношенных и недоношенных новорожденных, откуда большая часть пациентов уходит домой. Наблюдение за ними продолжает консультативная поликлиника перинатального центра, завершая цикл оказания перинатальной помощи.
Большинство беременных женщин испытывают перед родами определенные страхи. Особенно это касается женщин, которые собираются рожать первый раз. Для того чтобы подготовиться к этому процессу морально, портал подготовил обзорную статью, в которой будет рассказано, что ждет здесь каждую будущую мамочку.
Приемное отделение роддома
Пугаться не стоит. После того, как карета скорой помощи или родственники привезут вас к дверям родильного дома, вас приведут в приемное отделение. Здесь вас осмотрит дежурный врач, проверит вашу обменную карту, произведет предварительный осмотр. Главным основанием принять вас для дельнейшего ведения процесса родов, является наличие регулярных, достаточно сильных схваток или возникшие осложнения . Если схватки только начались или являются ложными, как бы подготовительными, (а такие схватки могут возникать даже за несколько недель до настоящих), то вас могут отправить домой либо предложить остаться в отделении.
Проведенное УЗИ покажет, стоит ли вам готовиться к процессу родов или это преждевременная тревога. Если же схватки стали регулярными, четко ощутимыми, болезненными, либо отошли околоплодные воды, то вас начнут готовить к родам. Вначале вам измерят вес, размеры живота, прослушают сердцебиение малыша и высоту дна матки. Затем вам вручат ножницы и попросят коротко остричь ногти. Затем последует довольно неприятная процедура бритья всей области низа живота и очищения кишечника. Волосы можно сбрить еще дома, но клизмы избежать не удастся. После этого вас попросят принять душ. Вам выдадут комплект чистой одежды либо попросят переодеться в вещи, принесенные вами. Затем вас проводят в физиологическое отделение, где вас встретит врач-гинеколог.
Смотровая комната
Каждую, вновь прибывшую роженицу сразу же ведут в смотровую. Здесь, на гинекологическом кресле врач дает оценку течения процесса родов, определяет степень раскрытия шейки матки , общее состояние роженицы. Иногда врач совершает несложные манипуляции, способствующие облегчению болей при схватках.
Предродовая палата
После посещения смотровой вас проведут в предродовую палату, в которой, при благоприятном течении процесса родов, вам предстоит провести некоторое время. Здесь вы можете увидеть ваших будущих соседок по палате. В предродовой палате можно лежать, ходить по комнате, делая самомассаж. Такому самомассажу вас наверняка обучали в школе будущих мам. Для облегчения состояния, нужно правильно дышать, успокаивать себя морально. Обо всех непонятных вещах можно спрашивать у медсестры и врача, которые периодически будут вас навещать. Если роды уже близки, вам лучше больше ходить. Так легче переносить боль. Если же схватки терпимые, то можно прилечь и немного отдохнуть. В этой палате могут находиться и другие роженицы, поэтому вам будет не одиноко.
В современных, оборудованных по последнему слову науки и техники роддомах, в предродовых палатах может быть установлен телевизор, чайник с принадлежностями для чаепития, мягкое кресло, кровать, фитбол. Если вы планируете рожать вместе с мужем, то в такой комнате вам будет очень удобно поддерживать друг друга.
Патологическое отделение
Иногда бывает так, что регулярные и, казалось бы, сильные схватки вдруг ослабевают. Либо начинают появляться более редко. В любом случае, обо всех изменениях, тревогах, ухудшении состояния, нужно тут же сообщать медицинскому персоналу. Иногда все решается буквально за минуты. Врачебная комиссия может принять решение о переводе вас в отделение патологии. В этом отделении находятся все женщины с нарушением течения родов. Например, такие, которым назначено кесарево сечение , которые имеют угрозу преждевременного рождения малыша, женщины с болезнями почек, сердца и другими опасными состояниями. В этом отделении за будущими мамочками установлен более тщательный контроль, имеется специальное оборудование и бригада медиков, способных оказать срочную помощь. В частности, при уменьшении интенсивности схваток, врачи, скорее всего будут использовать стимулирующие родовую деятельность препараты, например гели, которые вызывают усиление маточных сокращений.
Обсервационное отделение
Это отделение считается инфекционным и сюда приводят всех, кто имеет какие-либо инфекционные заболевания. Например, это могут быть банальные простудные заболевания, такие как грипп или ОРЗ, которые сопровождаются повышенной температурой, так и такие серьезные болезни, как ВИЧ, вирусный гепатит, венерические заболевания. Иногда сюда приводят и тех женщин, которые не успели пройти необходимые исследования или сдать нужные анализы. Чтобы не подвергать риску остальных рожениц, таких недообледованных женщин приводят сюда. Отсутствие обменной карты также может послужить определением будущей мамы именно в обсервационное отделение. Вот почему так важно всегда иметь эту карту при себе и не отказываться от тех исследований, на которых настаивает врач.
В следующей статье читайте о родовом зале и самом процессе родов.
Основные функции и задачи акушерского стационара
(АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.
Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с действующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, методическими рекомендациями.
Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений.
В настоящее время существует несколько типов АС:
Без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты);
С общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками);
С квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров).
АС имеет следующие основные подразделения:
Приемно-пропускной блок;
Физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);
Отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);
Отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;
Обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);
- гинекологическое отделение (25-30%).
Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.
Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка.
Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.
ПЕРВОЕ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ) АКУШЕРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.
ПРИЕМНО-ПРОПУСКНОЙ БЛОК
Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.
Правила содержания приемно-смотровых помещений: два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30-60 минут. Существуют инструкции по правилам обработки инструментов, перевязочного материала, аппаратуры, мебели, стен (приказ МЗ СССР № 345).
Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр. В фильтре врач решает, подлежит ли данная женщина госпитализации в роддом и в какое отделение (палаты патологии, I или II акушерские отделения). Для решения этого вопроса врач собирает анамнез для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Затем проводит осмотр кожи и зева (гнойно-септические заболевания), слушает сердцебиение плода, выясняет время излития околоплодных вод. Одновременно акушерка измеряет у пациентки температуру тела и АД.
В физиологическое отделение направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Всех беременных или рожениц, представляющих угрозу инфицирования для здоровья женщин госпитализируют либо во II акушерское отделение, либо переводят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.).
После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов.
Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка (проба с кипячением или с сульфосалициловой кислотой). При наличии показаний анализы крови и мочи выполняют в клинической лаборатории. Дежурный врач знакомится с "Индивидуальной картой беременной и родильницы", собирает подробный анамнез, определяет сроки родов, предполагаемую массу плода и заносит данные опроса и осмотра в соответствующие графы истории родов.
После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и идет в палату патологии или в предродовую палату. Из смотровой II отделения - только во II отделение. Женщинам, поступающим в роддом, разрешают использовать собственную нематерчатую обувь, предметы личной гигиены.
Перед осмотром и после осмотра здоровых женщин врач и акушерка моют руки туалетным мылом. При наличии инфекции или при осмотре во II отделении руки обеззараживают дезинфицирующими растворами. После приема каждой женщины проводят обработку дезинфицирующими растворами инструментов, судна, кушетки, душевой, туалета.
РОДОВОЙ БЛОК
Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.
Предродовые и родовые палаты
могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Если же они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд).
В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ.
В предродовой соблюдают определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18 ° С - +20 ° С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.
Каждая роженица имеет индивидуальную кровать и судно. Кровать, судно и скамейка для судна имеют один и тот же номер. Кровать накрывают только при поступлении роженицы в предродовую палату. После перевода на роды белье с кровати снимают и помещают в бак с полиэтиленовым мешком и крышкой, кровать дезинфицируют. Судно после каждого использования промывают проточной водой, а после перевода роженицы в родильный зал его дезинфицируют.
В предродовой палате у роженицы берут кровь из вены для определения времени свертывания и резус-фактора. Врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов. Каждые 2 часа врач производит запись в истории родов, в которой отражает общее состояние роженицы, пульс, АД, характер схваток, состояние матки, сердцебиение плода (в I периоде его выслушивают каждые 15 минут, во II периоде - после каждой схватки, потуги), отношение предлежащей части ко входу в малый таз, сведения об околоплодных водах.
В родах проводят медикаментозное обезболивание с помощью спазмоаналгетиков, транквилизаторов, ганглиоблокаторов, нейролептиков, наркотических средств и др. Обезболивание родов проводит врач анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист.
Влагалищное исследование обязательно производят дважды: при поступлении в родильный дом и после излития околоплодных вод, а дальше - по показаниям. В истории родов обязательно указывают эти показания. Влагалищное исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики с взятием мазков на флору. В предродовой роженица проводит весь I период родов. При наличии условий разрешено присутствие мужа.
Палата интенсивной терапии
предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи.
В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы.
Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20 ° С -+2 2° С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях.
Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургической операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покрытый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пуповины акушерка повторно обрабатывает руки (профилактика гнойно-септической инфекции).
Динамику родов и исход родов фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".
После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами.
Родовые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале у старшей акушерки отделения. При отсутствии родов помещение убирают один раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств.
Малые операционные
в родовом блоке (2) предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей
) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.
В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).
ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Послеродовое отделение
включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.
Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18 ° С - +20° С. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении.
За каждой родильницей закреплена кровать и судно с одним номером. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. Смену белья проводят перед влажной уборкой помещений. Постельное белье меняют 1 раз в 3 дня, рубашки - ежедневно, подкладные - первые 3 дня через 4 часа, затем - 2 раза в день.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода . После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. Персонал в послеродовом отделении моет руки с мылом, а при необходимости, обрабатывает дезинфицирующими растворами. После перевода родильницы во II отделение или выписки всех родильниц палаты обрабатывают по типу заключительной дезинфекции.
Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармливания , которое возможно лишь при совместном пребывании матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. В настоящее время обработку сосков с целью предупреждения инфекции не рекомендуют.
При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во II акушерское отделение.
ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.
Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.
В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.
В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные " палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20 ° С - +24 ° С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами , пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.
В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.
В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз . На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.
При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания
.
Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.
II АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ
Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре
, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.
Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.
Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную.
При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.
ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ
Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные поступают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беременных госпитализируют в родильные отделения при инфекционных больницах. В отделение патологии подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными
заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделении, обычно, есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в I акушерское отделение. В настоящее время создают отделения патологии санаторного типа.
Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определенному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекционные заболевания и др.).
- - кровать-трансформер;
- - неонатальный стол с обогревом;
- - наркозно-дыхательный аппарат «Фаза-23»;
- - Две консоли для реанимационной помощи с централизованным подведением кислорода, закиси азота, вакуума и сжатого воздуха;
- - манипуляционный, инструментальный столики;
- - тумбочка, стул винтообразный;
- - подставки для биксов, деструктор;
- - фетальный монитор;
- - весы для новорожденного;
- - электроотсос для новорожденного;
- - светильник медицинский стационарный;
- - телефон с внутренней связью;
- - стойка для систем;
- - лотки для приёма новорождённых, для сбора плацентарной крови, для манипуляций, для отходов группы «Б»; емкости для сбора использованного белья, для сбора отходов группы «А», «Б»;
- - система экстренного вызова персонала
- - аппарат для измерения артериального давления;
- - акушерский стетоскоп.
В стерильный бикс для приёма родов входит:
- - 4 пелёнки для новорождённого;
- - шарики ватные и марлевые;
- - салфетки марлевые;
- - браслетки для ребёнка;
- - сантиметровая лента;
- - инструменты: пинцет анатомический, зажимы Кохера, ножницы пупочные, пинцет, корнцанг, гинекологические зеркала для осмотра шейки матки роженицы, амниотом.
Принцип организации работы - поточность. Все отделения оснащены соответствующей аппаратурой и приборами, медицинским инструментарием, предметами ухода, медицинской мебелью и оборудованием.
Работа акушерского стационара заключается в оказании квалифицированной и специализированной помощи беременным и родильницам, уходе за здоровыми новорожденными в период адаптации и оказании своевременной квалифицированной помощи недоношенным и больным детям.
В мои должностные обязанности входит:
- 1. Осуществлять уход и наблюдение за беременными и роженицами и родильницами на основании современных перинатальных технологий с соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии.
- 2. Строго выполнять санитарно-противоэпидемический режим.
- 3. Своевременно и точно выполнять все назначения врача. В случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывать об этом врачу.
- 4. Наблюдать за состоянием рожениц на протяжении всего родового акта, а также в раннем послеродовом периоде. О любом изменении состояния пациенток немедленно ставить в известность врача.
- 5. Осуществлять наблюдение за состоянием и выполнять назначения врача женщинам, находящимся в мельцеровском боксе.
- 6. Осуществлять контроль за работой младшего медицинского персонала, за проведением текущей и заключительной дезинфекции помещений.
- 7. Осуществлять обработку всех предметов медицинского назначения и технического оборудования.
- 8. Четко вести медицинскую документацию.
- 9. Рационально и бережно использовать медицинское оборудование, медикаменты, инструментарий.
Мои права:
- 1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
- 2. Периодически повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования.
- 3. Принимать решения в пределах своей компетенции.
- 4. Вносить предложения зав. отделением по вопросам улучшения организации и условий труда.
- 5. Не допускать производства работ на неисправном оборудовании, немедленно извещая об этом руководство.
Ответственность:
Несу ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, правилами внутреннего распорядка ГУЗ «ПЦ СО», положениями о родовом отделении, а также за бездействие или непринятие решений, входящих в сферу моей компетенции.
Свой рабочий день начинаю с медосмотра, который проводит дежурный врач: измеряю температуру тела, врач осматривает характер кожных покровов и зев. Данные осмотра заносятся в Журнал ежедневных медицинских осмотров персонала, где я ставлю свою подпись. Получив допуск к работе, вход в отделение осуществляю через санпропускник, переодеваюсь в чистую санитарную одежду и обувь. Надеваю чистый халат и прохожу в отделение.
Перед началом работы провожу обработку рук. Руководствуясь САНПиН 2.1.3.2630-10, гигиеническую обработку рук можно проводить двумя способами:
- - мытьё рук жидким мылом и водой для удаления загрязнений и снижения числа микроорганизмов;
- - обработка рук спиртсодержащим кожным антисептиком, для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.
Для мытья рук использую жидкое мыло с помощью дозатора. Руки мою тёплой проточной водой. Намыливание рук и последующее ополаскивание водой провожу двукратно в течение двух минут. По окончании мытья рук насухо вытираю их одноразовыми салфетками. Затем провожу обработку рук кожным антисептиком путём втирания его в кожу кистей рук. Количество кожного антисептика, необходимого для обработки рук, кратность обработки и её продолжительность определены в методических указаниях по применению конкретного средства.
После обработки рук принимаю смену: узнаю у дежурившей акушерки количество рожениц в родзалах, измеряю у рожениц артериальное давление, выслушиваю сердцебиение плода, определяю характер схваток, считаю пульс, спрашиваю у пациенток паспортные данные, сверяю с историей родов. Проверяю наличие и сроки годности медикаментов, стерильных растворов, инструментов, биксов на роды, наличие одноразовых изделий (шприцы, системы, катетеры, системы для забора крови на анализ, маски, шапочки и т.п.), наличие запаса белья, контролирую документацию, ведущуюся в отделении: «Журнал родов», «Журнал бакпосевов и гистологических исследований плацент», «Журнал генеральных уборок», «Журнал учета работы кварцевых ламп» и т.д.
Вся работа в отделении осуществляется в интересах матери и ребёнка. Для этого в родблоке внедрено раннее прикладывание ребёнка к груди матери, родильницы находятся в платах совместного пребывания «Мать и дитя», что является одним из компонентов программы «Госпиталь, доброжелательный к ребёнку». Широко внедряется в практику программа «Подготовленные роды».
Зная особенности переживаний роженицы, её личности, акушерка тактично объясняет пациентке не только её права, но и обязанности, рассказывает в доступной для пациентки форме о необходимых обследованиях, подготовке к ним, о предстоящем лечении.
Все в акушерке должно располагать к себе пациентку, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица).
Обязанность акушерки - быть честной и правдивой по отношению к пациентке, но разговоры о диагнозе, особенностях ведения родов не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это относится и к беседам акушерки с родственниками пациенток.
Важно хотя бы пару минут уделить пациентке перед манипуляцией, - добрыми словами напутствовать её, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции.
Поэтому акушерка, помогая врачу, должна проявлять высокий профессионализм и деонтологическую грамотность. Всегда надо помнить, что перед тобой живой человек со всей гаммой болезненных ощущений, переживаний, страхов и беспокойств о своем здоровье и здоровье малыша, и направлять свою психопрофилактическую и психотерапевтическую деятельность на смягчение её страданий, мобилизацию физических и психических усилий в борьбе с болью.
Каждые роды ведутся строго индивидуально, т.е. в отдельном родзале. Там роженица находится с момента поступления на родоразрешение до завершения раннего послеродового периода. При поступлении роженицы в родзал кровать заправляется чистым бельём, выдаётся индивидуальное судно, имеющее одинаковый номер с родзалом. Персонал соблюдает масочный режим: маска4-слойная закрывает нос и рот, меняется каждые 3 часа.