Основы неотложной помощи при фибрилляции предсердий. Неотложная помощь при мерцательной аритмии Пароксизм фибрилляции предсердий неотложная помощь

Критерии: Ритм неправильный, интервалы R-R различные, зубцы Р отсутствуют. Выявляются волны f (волны фибрилляции предсердий) - крупно или мелковолновые колебания с частотой 350-600/мин.

В данном примере волны фибрилляции едва заметны - это мелковолновая фибрилляция предсердий.

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 суток (чаше всего менее 24 ч).

□ С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

■ Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии.

Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 суток (вплоть до года и более).

■ Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, когда она не поддается устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии:

■ тахисистолическая (более 90 в мин);

■ нормосистолическая (60—90 в мин);

■ брадисистолическая (менее 60 в мин).

Лечение

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

■ формы мерцательной аритмии;

■ наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.

Восстановление синусового ритма

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48 ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания).

При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

■ При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж).

■ Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик I А класса прокаинамид (новокаинамид*), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Прокаинамид вводят в/в медленно по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до17 мг/кг массы тела), при этом 10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT. Одна из потенциальных опасностей применения прокаинамида для купирования мерцательной аритмии — возможность трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что прокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулирующих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу фибрилляции предсердий в трепетание предсердий. Для того чтобы избежать такого осложнения рекомендуется перед началом купирования фибрилляции предсердий с помощью прокаинамида ввести верапамил (например, изоптин*) в/в 2,5—5,0 мг.

С одной стороны, это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ-соединению и, таким образом, даже в случае трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования пароксизма фибрилляции предсердий. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуют использовать фенилэфрин (мезатон* 1% 0,1—0,3 мл). Однако следует помнить, что препарат малоизучен, может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии. С осторожностью при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

■ Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиаритмик III класса амиодарон . Однако, учитывая особенности его фармакодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8—12 ч. При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре. Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффекта) — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин.

Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Следует помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

■ Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5000 ME. Основные противопоказания: гиперчувствительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), тяжёлая артериальная гипертензия, геморрагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность.

Отказ от восстановления синусового ритма

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

■ Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной недостаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

■ Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

■ Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

■ Дигоксин (предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы) — в/в струйно 0,25 мг в 10— 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

■ Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим β-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий с коэффициентом 4:1 Критерии: Зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются "пилообразные" волны F - волны трепетания предсердий с частотой 250-350/мин (I тип) или 350-430/мин (II тип).

В данном примере интервалы R-R одинаковые (каждая четвертая волна F проводится на желудочки).

Критерии: Зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются "пилообразные" волны F - волны трепетания предсердий с частотой 250-350/мин (I тип) или 350-430/мин (II тип).

В данном примере интервалы R-R различные из-за меняющейся степени АВ-блокады - на желудочки проводится каждая вторая или третья волна F.

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсердий (до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280—320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

Лечение

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикулярного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройств гемодинамики (см. рис. 3-23).

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); применение с этой целью (β-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия, синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэффективности разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж.

Показания к госпитализации. Те же, что для мерцательной аритмии.

Клинические примеры

Женщина 70 лет. Жалуется на перебои в работе сердца, слабость, давящие боли за грудиной в течение часа. Страдает ИБС, мерцательной аритмией. Принимает сотагексал. Вчера вечером (8 часов назад) нарушился ритм сердца. Приняла 2 таблетки кордарона по 200 мг. Приступы аритмии купируются обычно кордароном (прием таблеток или в/в введение препарата).

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧСС 115 в минуту, пальпаторно: пульс аритмичный, тоны сердца беспорядочные, неритмичные. АД = 160/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – фибрилляция предсердий.
DS . ИБС. Пароксизм фибрилляции предсердий. (I48)
Sol . Cordaroni 5% - 6 ml
Sol . Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Лекарство не введено, так как больная почувствовала улучшение. Ритм сердца восстановился самостоятельно. На повторной ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 78 в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.

Нарушения ритма и проводимости сердца могут существенно отягощать течение многих заболеваний, а также зачастую представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Пароксизмы аритмии , возникнув однажды, в большинстве случаев повторяются, что приводит к значительному снижению трудоспособности и нередко к инвалидизации. Своевременная диагностика и эффективное лечение пароксизмальных тахиаритмий позволяет значительно облегчить состояние больных, предупредить тяжелые осложнения.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии объединяют группу нарушений ритма, при которых эктопический водитель ритма локализуется над общим стволом пучка Гиса. Различают синусно-предсердную, иредсердную и предсердно-желудочковую узловую суправентрикулярные тахикардии. В большинстве случаев они имеют сходную электрокардиографическую картину и их точная диагностика без специального исследования затруднена. При постановке диагноза в таких случаях ограничиваются общей формулировкой: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Последовательность мероприятий по купированию пароксизма наджелудочковой тахикардии.

Лечение может начинаться с проведения вагусных проб (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы).

Внутривенно струйно ввести изоптин - 10 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2 мин. При отсутствии эффекта через 10 мин можно ввести повторно 5 - 10 мг этого препарата.

Внутривенно струйно ввести дигоксин (0,5-1,0 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4-5 мин.

Внутривенно струйно ввести дизопирамид (по 100-150 мг или 2 - 3 ампулы) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 - 5 мин.

Внутривенно ввести анаприлин (5 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы в течение 5 мин.

Внутривенно медленно в течение 3 - 5 мин ввести кордарон в дозе 5 мг/кг в 20 мл 5 % раствора глюкозы.

Внутривенно ввести в течение 4 - 5 мин новокаинамид - 10 мл 10% раствора.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят электрическую дефибрилляцию или частую стимуляцию предсердий.

Мерцательная аритмия

Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков.

К ЭКГ-признакам мерцательной аритмии относят:

отсутствие зубца Р;

беспорядочные предсердные колебания (волны F) с частотой более 350 в 1 мин;

различная продолжительность интервалов между желудочковыми комплексами.

Для купирования приступа мерцательной аритмии вводят следующие препараты:

Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно
в течение 3 - 5 мин под контролем артериального давления.

Ритмилен - по 100 -150 мг в 20 мл изотонического раствора внутривенно в течение 4 - 5 мин.

Хинидин - внутрь в порошках по 0,2 г через каждые 2 ч до купирования аритмии, максимальная суточная доза - 1,8 г.

Эффективность антиаритмических препаратов возрастает после введения панангина или поляризующей смеси. Если мерцательную аритмию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики (аритмический коллапс, отек легких), то проводят электроимпульсную терапию.

Нецелесообразно купировать аритмию у следующих категорий больных:

с резким увеличением сердца, особенно левого предсердия;

плохо переносящих аптиаритмические препараты;

с синдромом слабости синусно-предсердного узла (потери сознания в момент купирования приступа);

с активным миокардитом, эндокардитом, тиреотоксикозом;

с частыми приступами, которые не удается предупредить с помощью антиаритмических препаратов.

В этих случаях показано лечение сердечными гликозидами (дигоксин), обеспечивающими урежение ритма желудочков и за счет этого нормализацию гемодинамики.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий - это пароксизмальная тахикардия, характеризующаяся правильным ритмом сокращения предсердий с частотой около 250 - 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.

К ЭКГ-признакам трепетания предсердий относят:

наличие во II стандартном или правых грудных отведениях «пилообразной» формы волн трепетания (волн F);

в большинстве случаев одна волна переходит в другую, поэтому изоэлектрические интервалы между ними отсутствуют;

волны имеют частоту более 220 в 1 мин и характеризуются одинаковой высотой и шириной;

у большинства больных регистрируют неполную предсердно-желудочковую блокаду, степень которой постоянно меняется;

желудочковые комплексы обычно имеют нормальную продолжительность.

Купирование пароксизма трепетания предсердий включает следующее:

Лечение обычно начинают с применения сердечных гликозидов (быстрый метод насыщения). Дигоксин вводят внутривенно капельно по 0,5 мг 2 раза в сутки желательно с препаратами солей калия. В результате дигитализации увеличивается степень предсердно-желудочковой блокады и улучшаются показатели гемодинамики. Обычно через 3 - 4 дня восстанавливается синусовый ритм.

При отсутствии эффекта от применения сердечных гликозидов назначают хинидин - по 0,2 г через каждые 2 ч до Достижения максимальной суточной дозы 1,8 г.

Если трепетание предсердий не удается ликвидировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к снижению артериального давления и развитию сердечной недостаточности, то проводят электроимпульсную терапию.

Трепетание предсердий труднее поддается медикаментозному купированию, чем другие формы поджелудочных тахикардии. В связи с этим в лечении этого нарушения ритма широко

применяется частая чреспищеводная электростимуляция предсердий, эффективность которой достигает 70 - 80%.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Желудочковой тахикардией называют 3 и более импульса подряд желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в 1 мин. Приступы желудочковой тахикардии значительно чаще, чем приступы над-желудочковой тахикардии, осложняются сердечной недостаточностью (отеком легких) и кардиогенным шоком, а также нередко переходят в фибрилляцию желудочков. Поэтому установление правильного диагноза и выбор эффективной терапии приобретают особо важное значение при этом нарушении ритма сердца.

К ЭКГ-признакам желудочковой тахикардии относят:

продолжительность желудочкового комплекса более 0,14 с;

значительно расширенные желудочковые комплексы преимущественно положительные либо преимущественно отрицательные во всех грудных отведениях;

появление во время тахикардии нормальных или почти нормальных по продолжительности желудочковых комплексов (предсердные «захваты» или сливные комплексы);

при регистрации внутрипищеводной ЭКГ выявляют наличие предсердно-желудочковой диссоциации (зубцы Р регистрируют независимо от желудочковых комплексов);

одинаковая форма желудочковых комплексов и зарегистрированных вне приступа желудочковых экстрасистол;

Купирование приступа желудочковой тахикардии. При первом пароксизме тахикардии, а также при инфаркте миокарда лечение желудочковой тахикардии следует начинать с назначения лидокаина. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 100 - 150 мг в течение 3 - 4 мин в 20 мл изотонического раствора. При отсутствии эффекта от применения лидокаина назначают следующие препараты:

Этмозин - по 100 - 150 мг (4-5 мл 2,5 % раствора) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно в течение 4 - 5 мин.

Кордарон - по 5 мг/кг в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно струйно в течение 4 - 5 мин.

Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в течение 4 - 5 мин.

Ритмилен - по 100 - 150 мг в 20 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 4 - 5 мин.

Для лечения желудочковой тахикардии можно применять мекситил, аймалин, анаприлин, орнид, ритмонорм. Если пароксизм тахикардии осложняется острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, то наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков - это аритмичные, некоординированные, очень частые (более 300 в 1 мин) неэффективные сокращения отдельных групп волокон миокарда. Наиболее частой причиной фибрилляции желудочков является острая коронарная недостаточность - инфаркт миокарда. Подавляющее большинство случаев внезапной смерти при ИБС обусловлено развитием этой фатальной формы аритмии. Выброс крови в аорту и легочную артерию при фибрилляции желудочков из-за неэффективности их сокращений практически прекращается. Артериальное давление снижается, кровоток прерывается, и если он не возобновляется в течение 4 - 5 мин, то наступает биологическая смерть. В первые 10 с после остановки сердца нарушается сознание, а затем появляется редкое агональное дыхание, исчезает пульс на крупных артериях, зрачки расширяются и не реагируют на свет.

К ЭКГ-признакам фибрилляции желудочков относят:

нерегулярные, неодинаковой формы и амплитуды волны фибрилляции. Частота их составляет более 300 в 1 мин;

комплекс QRS, сегмент S-T и зубец Т не дифференцируются;

изоэлектрическая линия отсутствует.

Своевременно начатые реанимационные мероприятия (в первые 4 - 5 мин) могут обеспечить восстановление жизненно важных функций организма. Независимо от механизма остановки кровообращения первые лечебные мероприятия одинаковы и включают проведение наружного массажа сердца и ИВЛ. Затем после регистрации ЭКГ проводят дефибрилляцию. Если после проведения дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается и на электрокардиограмме сохраняется мелковолновая фибрилляция желудочков, то в крупные вены (подключичную, яремную) вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 1 мл 0,1 % атропина сульфата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Предполагается, что под действием адреналина гидрохлорида мелкие волны фибрилляции превращаются в крупные, которые более легко купируются следующими разрядами дефибриллятора максимальной мощности. В связи с тем, что при остановке кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, немедленно начинают внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната в дозе 0,5 мг/кг (7,5% раствор) через каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

Если правильно проведенные реанимационные мероприятия в течение 60 мин не приводят к восстановлению работы сердца, фактически нет надежды на оживление. Их проведение, как правило, прекращают.

Мерцательная аритмия является тяжелым расстройством сердечного ритма, которое возникает при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сопровождается частыми, разнородными и нерегулярными сокращениями миокарда предсердий. Мерцательная аритмия может сопровождать , пороки сердца, .

Мерцательная аритмия: неотложная помощь

При появлении у больного симптомов (перебои в работе сердца, головокружение, слабость, боли в сердце, нарушения ритма, обмороки) необходимо оказать первую доврачебную помощь. Прежде всего, необходимо вызвать скорую помощь. После этого успокойте больного. Нужно расстегнуть на нем тесную одежду, если больного беспокоит одышка, нужно придать ему полусидячее положение. Следует помнить, что некоторые люди (особенно пожилые) часто носят с собой сердечные препараты (валидол, корвалол, валокардин, валериана). Если приступ мерцательной аритмии произошел с человеком в людном месте, спросите у кого есть лекарство и дайте его больному.

Тахисистолическая форма мерцательной аритмии, при которой значительно повышается частота сердечных сокращений (больше 100 ударов в минуту), является более опасной, так как сердце при этом испытывает значительное кислородное голодание и перегрузки.

Мерцательная аритмия (неотложная помощь) в условиях стационара (врачебная помощь) основана на купировании приступа мерцательной аритмии. Больному внутривенно вводят два препарата: новокаинамид (1 г) и аймалин (гилуритмал) (100 мг). Медленное введение препаратов через некоторое время купирует приступ. Иногда пациенту внутривенно струйно вводят ритмилен (100 — 150 мг). Кроме того, больному назначают препараты из группы сердечных гликозидов: дигоксин (500 мг) или верапамил (изоптин, финоптин) по 5 — 10 мг.

При резких нарушениях гемодинамики (резкое падение артериального кровяного давления, отек легких, шок) больному показана электроимпульсная терапия, которая также носит название кардиоверсии. Основной целью электроимпульсной терапии является восстановление нормального синусового ритма. При этом лечение осуществляется путем применения импульсов электрического тока, имеющих энергию 50 -100 Дж. Между двумя электродами формируется импульс, который передается на грудную клетку пациента. Электроимпульсная терапия проводится с помощью специального оборудования (дефибриллятор, электрокардиограф, аппарат искусственной вентиляции легких, воздуховоды и др.)

Видео: помощь при аритмии

Фибрилляция и трепетание предсердий являются причиной свыше 80% всех "аритмических" вызовов СКВ и госпитализации больных. В помощи нуждаются не только больные с первым или повторными приступами, но и те, у которых на фоне постоянной фибрилляции предсердий внезапно улучшается АВ узловое проведение и резко возрастает частота сердечных сокращений.

Объем лечебных мер на догоспитальном этапе варьирует. У здоровых молодых людей, возбудимых, с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией, не имеющих расширения предсердий, короткие приступы фибрилляции предсердий проходят спонтанно. Этот процесс можно ускорить приемом 40 мг анаприлина (обзидана) под язык и повторением той же дозы через 1,5-2 ч.

Несомненно, участились случаи фибрилляции (трепетания) предсердий алкогольно-токсического генеза. Многие из так называемых идиопатических фибрилляторов в действительности страдают алкогольно-токсической формой дистрофии миокарда, одним из основных проявлений которой бывают нарушения сердечного ритма, в особенности фибрилляция предсердий. В подобных случаях высокой противоаритмической активностью обладают внутривенные вливания калия хлорида: 20 мл 4% раствора калия хлорида в 150 мл 5 % раствора глюкозы вводят со скоростью 30 кап/мин. У 2/3 больных оказываются достаточными 1 - 3 таких вливания. Естественно, что СКВ может осуществить за время вызова только одно вливание. Больного оставляют на дому для последующих вливаний калия хлорида либо, что надежнее, доставляют в кардиологическое отделение. При резкой тахикардии прибегают к сочетанию калия хлорида с 0,25 мг дигоксина, ограничивающего число желудочковых ответов и ускоряющего восстановление синусового ритма. Можно добавить для приема вйутрь 40 мг анаприлина (обзидана).

У пожилых больных и больных с органическими заболеваниями сердца (митральный стеноз, пролапс створки митрального клапана, кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз) лечение приступа фибрилляции (трепетания) предсердий начинают с медленного внутривенного введения 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025 % раствора) или 0,25 мг строфантина (0,5 мл 0,05 % раствора), если, конечно, больные не находятся в состоянии дигиталисной интоксикации. При отсутствии эффекта через 30 мин в вену медленно вводят от 5 до 10 мл 10% раствора новокаинамида. Можно вводить новокаинамид вместе с 0,3 мл 1 % раствора мезатона. Эффективность новокаинамида при фибрилляции (трепетании) предсердий не вызывает сомнения. Надо только учитывать, что в поврежденном миокарде новокаин-амид нередко вызывает опасные нарушения внутрижелудочковой проводимости. При таком осложнении в вену без промедления (струйно) вводят 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, устраняющего токсический эффект новокаинамида. Больного доставляют в специализированное кардиологическое отделение.

Тяжело протекающий приступ фибрилляции предсердий или трепетания с АВ узловой блокадой 2:1 (150 желудочковых ответов) может быстро вызвать падение артериального давления. Эта реакция на тахиаритмию рассматривается как показание к электрической дефибрилляции. Разумеется, если позволяют обстоятельства, лучше отложить процедуру до кардиологического стационара, где условия для ее проведения более благоприятны.

Необходимо указать на те варианты фибрилляции предсердий, при которых не следует прибегать к активному лечению на догоспитальном этапе. К ним относятся: фибрилляция (трепетание) предсердий с редкими желудочковыми ответами (брадикардическая форма) и часто рецидивирующая фибрилляция (трепетание) у лиц со значительным расширением предсердий. Всех этих больных следует в плановом порядке поместить в кардиологическое отделение.

Особого внимания заслуживают пароксизмы фибрилляции (трепетания) предсердий у лиц с синдромом WPW, ранее страдавших приступами реципрокной АВ тахикардии. Это означает присоединение к синдрому WPW предсердной аритмической болезни.

Методика лечения очень опасных приступов фибрилляции (трепетания) предсердий у больных с синдромом WPW имеет свои отличительные черты. Противопоказаны препараты, усиливающие АВ узловую блокаду, в частности: сердечные гликозиды, верапамил (изоптин), Р-адреноблокаторы. При очень частом сердечном ритме немедленно производят электрическую дефибрилляцию. Если число желудочковых ответов не достигает крайних величин (меньше 200 в 1 мин), то назначают вещества, преимущественно блокирующие добавочный путь или удлиняющие его рефрактерный период. Среди этих препаратов первое место отводится аймалину (гилуритмалу), 2 мл 2,5 % раствора которого (50 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и медленно (в течение 5 мин) вводят в вену. Проведение импульсов через добавочный путь приостанавливается уже через несколько минут: на ЭКГ регистрируется фибрилляция (трепетание) предсердий с узкими комплексами QRS и с заметно понизившейся частотой желудочковых ответов. В некоторых случаях доза 50 мг аймалина может оказаться недостаточной, тогда через 5 - 10 мин повторно вводят препарат внутривенно в той же дозе. Если же аймалин вводят внутримышечно, то эффекта следует ожидать через 10 - 20 мин. Иногда аймалин ликвидирует и приступ фибрилляции или трепетания предсердий.

Помимо аймалина, блокаду добавочного пути вызывает дизопирамид (ритмилен): 10-15 мл (100-150 мг) дизопирамида (каждая ампула по 5 мл содержит 50 мг препарата) дополняют до 20 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят в вену за 5-10 мин. Нужный эффект (блокада добавочного пути) определяется через 3 - 5 мин после окончания вливания. К тому же дизопирамид в дозе 2 мг/кг массы тела, введенный внутривенно, восстанавливает синусовый ритм у 38 % больных с трепетанием предсердий и 20% больных с фибрилляцией предсердий. Очевидно, что дизопирамид можно использовать для лечения этих тахикардии и у больных без синдрома WPW.

В связи с характеристикой приступов фибрилляции предсердий при синдроме WPW нельзя не упомянуть об опасности перехода фибрилляции предсердий в фибрилляцию желудочков как причине внезапной смерти некоторых больных с синдромом WPW. На такую опасность указывают некоторые признаки:

очень высокая частота сердечного ритма в момент фибрилляции предсердий (>220 в 1 мин);
левостороннее расположение добавочного пути;
наличие у больного нескольких добавочных путей.

Во многих этих фатальных случаях больным ошибочно вводили в вену сердечные гликозиды для подавления пароксизма фибрилляции предсердий.

Под ред. В. Михайловича

"Неотложная помощь при фибрилляции и трепетании предсердий" и другие статьи из раздела

Пароксизмальная мерцательная аритмия - это одна из наиболее часто выявляемых патологий, которая в большинстве случаев диагностируется на поздних стадиях развития.

Обосновано это невыраженной симптоматикой болезни, вследствие чего в течение нескольких месяцев больной может даже не догадываться о своих кардиологических проблемах.

Чтобы лучше понять особенности протекания пароксизма, рассмотрим этиологию, причины, а также врачебные советы для борьбы с данным опасным недугом.

Что это такое пароксизмальная аритмия?

Пароксизм мерцания предсердий представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается острым нарушением сердечного ритма. В большинстве случаев первопричиной данного заболевания является ишемическая болезнь, которая не была своевременно вылечена.

Аритмия в мерцательной фазе может быть хронической и пароксизмальной. Последний вид заболевания характеризуется приступообразным протеканием. В свою очередь, приступ у человека начинается внезапно и причиняет больному массу дискомфорта. Длительность одного приступа может составлять 5-7 минут.

Если говорить простыми словами, то пароксизмальная аритмия - это не что иное, как острый приступ тахикардии (нарушение ритма сердца), во время которого у человека может наблюдаться более 140 сердечных сокращений в минуту, что является жизненно опасным состоянием.

Причины

Основными причинами развития пароксизмальной аритмии являются:

Хроническая сердечная недостаточность.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Гипертония с увеличением массы сердца.
Ишемическая болезнь, которая не лечится.
Воспалительные изменения в миокарде (могут возникать после ряда перенесенных инфекционных заболеваний).
Врожденные пороки сердца, которые сопровождаются расширением его камер.

Предрасполагающими факторами развития недуга являются:

курение и употребление спиртных напитков,
острый дефицит калия и магния,
инфекционные патологии в тяжелой форме,
различные эндокринные нарушения (тиреотоксикоз),
состояние после недавнего хирургического вмешательства,
стресс и нервное перенапряжение,
прием ряда медикаментозных препаратов.

В том случае, если конкретная причина болезни не была установлена, такой тип аритмии называется идиопатическим. Данное состояние часто наблюдается у пациентов молодого возраста.

Помните! Перед тем как проводить лечение, важно точно выявить, что именно вызвало заболевание. Это поможет врачу правильно подобрать курс терапии и снизить риск развития опасных осложнений, в том числе, предотвратить повторные приступы тахикардии.

Симптомы болезни

Характер проявления заболевания напрямую зависит от частоты желудочковых сокращений. Таким образом, небольшие отклонения от нормы (100 ударов минуту) могут никак не проявлять себя.

При этом сокращение в 120 ударов и больше обычно сопровождается такими признаками:

Потливость.
Нехватка воздуха.
Панические атаки.
Боль в области сердца.
Отдышка в состоянии покоя или при небольшой физической нагрузке.
Неравномерность пульса, а также частые нарушения в сердечном ритме.
Дрожь конечностей.
Слабость.
Частое головокружение.

При критическом нарушении сердечных сокращений у человека наблюдается ухудшение мозгового кровообращения. Больной падает в обморок. Также может возникнуть остановка дыхания. Данное состояние требует немедленной реанимационной помощи.

Неотложная помощь

При внезапном развитии приступа мерцательной аритмии человеку стоит оказать следующую помощь:

В том случае, если не удается восстановить синусовый ритм, больному нужно внутривенно ввести раствор Новокаинамида. Данный препарат является эффективным при очередном приступе аритмии у большей части пациентов.

Лечебная тактика

Лечение такого заболевания зависит от его причины и степени запущенности. Традиционно используются терапевтические методы, электроимпульсная терапия и хирургическое вмешательство.

Главными лекарствами, которые назначают пациентам, являются:

Кордарон.
Новокаинамид.
Дигоксин.

Конкретная дозировка и способ приема препарата подбирается для каждого пациента врачом индивидуально. Длительность терапии зависит от степени запущенности патологии.

Если медикаментозная терапия не имела успеха, пациенту предлагается выполнение электрического разряда.

Данная процедура выполняется таким образом:

Пациенту вводится наркоз.
На грудь накладываются электроды.
Проводится разряд с нужной величиной тока.

Во время данной процедуры сердечная система снова «перезапускается». После этого она начинает функционировать в равномерном здоровом режиме. Эффективность способа составляет почти 100 %.

Что касается оперативного вмешательства, то оно выполняется при рецидиве мерцательной аритмии. В таком случае используется лазерное прижигание патологического очага в миокарде. Процедура выполняется через прокол с помощью катетера. Эффективность метода не превышает 80 %.

Важно! Во время лечения пациенту в обязательном порядке стоит придежриваться диетического питания. Оно предусматривает отказ от спиртного, соленого, кислого и жирного. Нужно минимизировать употребление трудноперевариваемых продуктов. Основу рациона должны составлять каши, овощи и фрукты, зелень, орехи.

Осложнения

Все осложнения от пароксизма при мерцательной аритмии могут быть связаны с образованием тромба или нарушением кровообращения.

Чаще всего у больных возникают следующие типы осложнений:

Остановка сердца.
Отек легких, который возникнет вследствие острой сердечной недостаточности.
Потеря сознания, вызванная нарушением кровоснабжения мозга.
Инфаркт миокарда.
Шок, при котором у человека снижается давление.

Помните! Риск образования тромба сильно возрастает спустя сутки после начала пароксизма. Столько времени вполне достаточно для того, чтобы в полости нефункционирующего предсердия образовался тромб большого размера. При этом поразить он может мозг, сердце или конечности.

Профилактика

Как показывает врачебная практика, купирование приступа аритмии гораздо сложнее, нежели его предотвращение. Таким образом, чтобы снизить риск развития мерцательной аритмии, важно придерживаться следующих рекомендаций:

отказаться от вредных привычек, будь то курение или прием спиртного,
придежриваться здорового питания,
не допускать ожирения (если данная проблема уже есть, человеку стоит соблюдать диету),
обогатить меню продуктами с большим содержанием калия (кабачки, тыква, бананы),
своевременно лечить любые заболевания миокарда, а также инфекционные патологии,
каждые полгода проходить профилактический осмотр у кардиолога,
избегать стрессов и любых нервных перенапряжений, депрессивных состояний,
выделять время для полноценного сна и отдыха.

Прогноз

Прогноз при данном заболевании для каждого пациента индивидуальный. Он зависит от истории болезни, ее причины, формы протекания и своевременного начала лечения. Также не последнюю роль играет вес пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

В целом, прогноз в таком состоянии благоприятный. Современное лечение позволяет поддерживать состояние человека в норме, не допуская развития опасных приступов.

Таким образом, при соблюдении всех врачебных предписаний пациент сможет вести обычный образ жизни, за исключением нескольких ограничений в питании и физической активности.