Билиарная дисфункция у детей дифференциальный диагноз. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий

Несмотря на то что билиарную систему (система желчных протоков и сфинктеров, регулирующих ток желчи) пытаются рассматривать отдельно от основного органа (печени), она является ее частью и в соответствии с этим функционирует.

В гепатоците условно выделяют 3 самостоятельных звена: синусоидальную, латеральную и каналикулярную части. Апикальная (каналикулярная) часть цитоплазматической мембраны гепатоцита отличается по гистологическим и биохимическим свойствам и участвует в образовании просвета желчного капилляра. Каждая печеночная клетка принимает участие в образовании нескольких желчных канальцев (ЖК). На периферии дольки ЖК сливаются в собственно желчные протоки, переходящие на выходе в междольковую соединительную ткань в междольковые канальцы, которые, сливаясь, образуют междольковые протоки первого порядка (второго — когда уже выстланы призматическим эпителием). В их стенках появляются трубчато-ацинозные слизистые железы, соединительно-тканная оболочка, эластические волокна. Междольковые протоки, сливаясь, образуют крупные печеночные протоки — долевые, выходящие из печени и, в свою очередь, образующие общий печеночный проток, продолжением которого служит общий желчный проток, его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В общем желчном протоке различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы.

Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы, и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, на 2-10 см ниже привратника. По сведениям разных авторов, ширина протоков может варьировать: общего желчного (ОЖ) — от 2 до 4 мм; печеночного — от 0,4 до 1,6 мм; пузырного — от 1,5 до 3,2 мм. Согласно рентгенологическим данным, ширина протока ОЖ — от 2 до 9 мм; по данным УЗИ — при наличии желчного пузыря (ЖП) — от 2 до 6 мм, а без желчного пузыря — от 4 до 10 мм. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер протока ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные волокна ЖП способны воспринимать только растяжение.

Секреция желчи идет непрерывно в течение суток, с некоторыми колебаниями. За сутки выделяется от 0,5 до 2,0 л желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока и всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь в ЖП поступает в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит решающая роль в создании градиента давления). Сфинктер Одди вне пищеварения закрыт непостоянно, и небольшие порции желчи систематически поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь попадает в желчный пузырь в течение 3 и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи; тонус двенадцатиперстной кишки (внутрипросветное давление) также влияет на выход желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди находится в прямой зависимости от количества и качества пищи, а также от эмоционального состояния человека.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из: собственно сфинктера БДС (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков от двенадцатиперстной кишки; собственно сфинктера общего желчного протока; сфинктера панкреатического протока.

Работа всей билиарной системы строго координирована, что обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясно регулирующее влияние эндогенных пептидов группы эндорфинов. Основным принципом всей регулирующей системы является саморегуляция разноуровневая (в том числе местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).

Регулирующая составляющая очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различных патологиях этой системы.

Классификация, определение клинических вариантов дисфункции, диагностические подходы

Функциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

Согласно последней Международной классификации, вместо определения «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999) принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на 2 типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. Побудительным мотивом к выработке ХЦК-ПЗ является жирная пища, а к нервным регулирующим воздействиям — градиент давления и его изменение.

Основной причиной возникновения расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению давления в протоковой системе и желчном пузыре и, в связи с этим, к постоянному спастическому сокращению сфинктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. В отличие от процессов, протекающих в других органах пищеварения, образование желчи происходит непрерывно, однако поступление желчи в кишечник отмечается только в определенные фазы пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются редко и составляют в среднем 10-15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы (редко), так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Причем малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным, вследствие воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, при предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при имеющихся воспалении и камнях в желчном пузыре. Причем наличие этих заболеваний не предполагает стабильной несостоятельности регулирующих систем и воспринимающего аппарата — речь идет о разной степени расстройств в разные периоды, фазы течения заболеваний; в связи с этим наблюдается «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» переходом данной системы от стабильности к расстройствам моторики. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Другой наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии желчного пузыря.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице.

Для простоты восприятия и более удобного применения на практике в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя в жизни они чаще носят сложный характер, с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления достаточно хорошо известны: при гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Итак, центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря. Доступные методы диагностики не объясняют причину этого явления. Причинных факторов может быть несколько. Нельзя исключить такие моменты, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата желчного пузыря.

Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерны следующие особенности:

• продолжительность эпизодов в 30 и более минут;
• симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 мес;
• постоянный характер болей, снижение дневной активности пациентов и необходимость консультации у врача;
• отсутствие доказательств органической патологии, обусловливающей симптомы;
• наличие нарушения функции опорожнения желчного пузыря.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который, по нашим данным , может быть представлен в 2 вариантах: а) диффузно; б) пристеночно. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Анализу должен быть также подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее качество и др.).

В отношении дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводятся в период приступа).

Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками.

Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками.

Третий тип — только приступом болей.

Четвертый тип — панкреатический — характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях); повышение ферментов (амилазы, липазы) может отсутствовать.

В тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография исключает отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а именно наличия доказательств. Участники конгресса пришли к выводу, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко определенным заболеваниям, а к состоянию с вариабельным взаимоотношением дисфункция/симптом. Особо было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствии этих условий неясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря как определенную клиническую проблему (нозологическую форму).

Некоторые принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств

Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим в задачи лечения входят:

• восстановление, а при невозможности — восполнение продукции желчи (при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч после введения раздражителя. У больных после холецистэктомии практически всегда развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь, и в связи с этим же наблюдается невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности, которая обусловливает и нарушение пищеварения, и дисфункциональные расстройства);
• повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности);
• снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции);
• восстановление тонуса сфинктерной системы;
• восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль занимает диетотерапия. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы — в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. При подборе диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, — животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Это особенно важно, так как нормально работающий кишечник означает нормализацию внутрибрюшного давления и наличие нормального продвижения желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря, имеющего осадок.

Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, используют: антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон), холеретики, холекинетики.

Антихолинергические средства , снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что существенно ограничивает их применение.

Нитраты (нитроглицерин, нитроминт, сустонит, нитро-тайм, нитронг форте, нитро мак, нитрокор, нитросорбид, кардонит) через образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к их расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Некоторые спазмолитики селективно блокируют кальциевые каналы (дицетел, панаверия бромид, спазмомен) и преимущественно действуют на уровне толстой кишки, где они и метаболизируются. 5-10% этих препаратов всасывается и метаболизируется в печени и может работать на уровне билиарного тракта. Эта сторона требует дальнейших исследований, а опосредованные эффекты, связанные с восстановлением градиента давления, отмечены и могут быть использованы.

В настоящее время среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Из других миотропных спазмолитиков следует отметить дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону.

При гипофункции желчного пузыря основным подходом к лечению следует считает фармакотерапевтический.

Использование препаратов, усиливающих моторику желчного пузыря.

Холетерики:

• препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим;
• синтетические препараты: оксафенамид, никодин, циквалон;
• препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.

Холекинетики : сульфат магния, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.

Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием.

Использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием

(мотилиум, дебридат). Сюда же могут быть отнесены миотропные спазмолитики: дицетел, спазмомен, дюспаталин, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы.

Использование препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию. Нестероидные противовоспалительные средства: анопирин, упсарин УПСА, диклоберл, наклофен, кетанов, солпафлекс, брустан, кетонал, мовалис, доналгин, амбене, целебрекс и низкие дозы трициклических антидепрессантов (амизол, саротен, эливел, мелипрамин, коаксил).

Необходимо обратить внимание и на другие аспекты лечения. При дисфункции сфинктера Одди: при установлении первого типа требуется проведение папиллосфинктеротомии; второго-третьего типа — допускается возможность назначения лекарственной терапии. Следует иметь в виду, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. Использование его в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией являются оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

Заключение

В последнее время внимание медицинской общественности оказалось привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта вообще и билиарной системы в частности. Это связано в значительной степени с тем, что в отношении функциональных расстройств остается надежда на их излечение, а также успешную профилактику или отдаление по времени развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии (в том числе и онкологической). Сегодня вырабатываются диагностические подходы к лечению рассмотренных нами заболеваний, представленные в настоящей статье. Кроме того, в данной работе нашел отражение большой арсенал лекарственных средств, находящихся в распоряжении врача, который имеет возможность выбрать препарат или комплекс в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

Литература

1. Соколов Л. К., Минушкин О. Н. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М., 1987.
2. Минушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). — М., 2002.
3. Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 3. — С. 25-34.
4. Яковенко Э. П. и др. Дисфункция сфинктера Одди, связанная с холецистэктомией (диагностика, лечение) //Практикующий врач. — 2000. — № 17. — С. 26-30.
5. Насонова С. В., Цветкова Л. И. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — №3. — С. 87-90.
6. Насонова С. В., Лебедева О. И. Одестон в лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы// Военно-мед. журнал. — 2001. — № 3. С. 49-53.
7. Яковенко Э. П. и др. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта// Практикующий врач. — 2001. — № 19. — С. 30-32.

О. Н. Минушкин , доктор медицинских наук, профессор
Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Шишкина С.В.

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей. В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже - заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит).

Заболевания желчевыводящих путей являются одной из частых причин абдоминального синдрома и диагностируются чаще у девочек 6-10 лет. Функциональные нарушения пассажа желчи могут приводить к органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов гастро-гепато-панкреато-дуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения.

В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и (или) сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Для обозначений этих состояний принят термин "Дисфункциональные расстройства билиарного тракта"; (Римский консенсус, 1999). Дисфункцию билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999 г.) дисфункция желчного пузыря у взрослых определяется, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных. Сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота и нарушение стула. У этих больных отмечается повышенное беспокойство и психоэмоциональные нарушения.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, тошнота и/или рвота.

Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящих к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря с недостаточным или нормальным состоянием сфинктерного аппарата.

У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции, с преобладанием парасимпатической - гипермоторные.

Анатомо-физиологические особенности желчевыделительной системы у детей

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток, началом которого считается место слияния печеночного протока с пузырным, соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.

Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:

сфинктер Люткинса - в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря;

сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего желчного протоков;

сфинктер Одди - располагается на конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12-перстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюкса содержимого кишки.

Сфинктер Одди - фиброзно-мышечное образование, состоящее из:

собственно сфинктера большого дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с 12-перстной кишкой;

собственно сфинктера общего желчного протока;

сфинктера панкреатического протока.

Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важно синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата.

Желчный пузырь новорожденного имеет длину около 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6-7 месяцев желчный пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы.

Физиологическое значение желчи заключается в:

нейтрализации соляной кислоты, пепсина;

активизации кишечных и панкреатических ферментов;

фиксации ферментов на ворсинках;

эмульгировании жиров;

усилении всасывания витаминов А, Д, Е, К;

повышении перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;

уменьшении размножения гнилостных бактерий;

стимуляции холереза в печени;

экскреции лекарственных, токсических веществ, ядов и др.

При недостатке желчи в просвете кишечника:

тормозится двигательная функция кишечника;

уменьшается всасывание кальция, витаминов;

увеличивается риск развития остеопороза;

снижается уровень фибриногена;

снижается уровень гемоглобина;

возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

Клиническое обследование больного с дисфункцией билиарного тракта

По нашим данным (Решетняк Г.П.,1991), хронический гастродуоденит у детей в 100% сочетался с дискинезией желчевыводящих путей. У каждого третьего больного с дискинезией желчевыводящих путей наследственность отягощена по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Большая часть детей находились на раннем искусственном вскармливании (76%), 52% из них имели проявления аллергии в анамнезе. Каждый четвертый ребенок ранее перенес острую кишечную инфекцию, имел хронические очаги инфекции, каждый третий - часто болел ОРВИ и получал антибактериальную терапию. Неврологические нарушения выявлены у 24% больных с дискинезией желчевыводящих путей.

При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующее: боли в животе локализуются преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области; носят характер кратковременных (приступообразных), либо продолжительных (ноющих); возникают чаще всего после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи); возможны диспепсические симптомы - тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (чаще запоры, реже - неустойчивый); симптомы вегетативной дисфункции - головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.

При осмотре больного чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневатым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы.

При транзиторном холестазе возможно субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2-3 см из-под края реберной дуги, периодически возникающая ахолия стула.

Лабораторные методы исследования

При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови, как правило, изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови при холестазе чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.

При проведении дуоденального зондирования в первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого - цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием. Необходимо учитывать, что диагностическая ценность обнаруженных клеточных элементов при микроскопии ограничена, так как желчь в течение нескольких минут разрушает их. При дисфункциях желчевыводящих путей в желчи определяется слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробы.

При биохимическом анализе желчи проводится исследование "В" и "С" порций с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, креатининкиназы, суммарного содержания желчных кислот, холато-холестеринового коэффицента.

Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др.).

Используя современный уровень диагностических исследований, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.

Ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также определить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. При гипермоторной дискинезии на 30-й минуте исследования отмечается сокращение желчного пузыря более чем на 60%, при гипомоторных дискинезиях сокращение происходит менее чем на 40%. При спазме протоков желчный пузырь сокращается на 10-20-й минуте.

Динамическая гепатосцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет.

Показанием к проведению исследования печени с Tc-99m-ИДА у детей является абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз.

Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.

У взрослых в последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволило говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить "золотым стандартом" в диагностике двигательных расстройств сфинктера Одди.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей

Лечение дисфункций билиарного тракта у детей должно быть своевременным, патогенетически обоснованным, комплексным, с учетом формы и характера течения заболевания, а также состояния других органов пищеварения. Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно-энергетических нарушений

Восстановительная терапия предусматривает рациональное использование лечебной физкультуры в зависимости от типа нервной деятельности (в ускоренном темпе - для холериков, в замедленном - для флегматиков). Необходимо проведение массажа спины 1-2 раза в год для восстановления нарушенной осанки. Показаны водные процедуры (ванны, души, подводный массаж), массаж кистей и стоп.

При патологии печени и желчного пузыря рекомендуется диета №5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12-перстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в день, желательно в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным в зависимости от их формы и характера основного заболевания желудочно-кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо определить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии. Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящей системы у детей, необходимо использование средств, направленных на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дистониях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной.

При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна быть с уменьшенным содержанием жира (0,5-0,6 г/кг/сутки). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показано применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием миотропных препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3-6 месяцев по индивидуальному плану.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1,0-1,2 г/кг/сутки). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики: домперидон, метоклопромид; холецистокинетики.

Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат Гепабене. Достоинством препарата является его растительное происхождение, 1 капсула содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт расторопши 70-100 мг. Экстракт плодов расторопши пятнистой, основным действующим веществом которого является силимарин, при длительном применении способен связывать свободные радикалы в ткани печени, стимулировать синтез белков и фосфолипидов, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая тем самым их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Алкалоид фумарин стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, нормализует выработку желчи, устраняет дискинезию желчевыводящих путей как гипо-, так и гиперкинетического типа, оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи Гепабене снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.

Препарат назначают детям от 6 до 10 лет по 1 капсуле 2 раза во время еды, детям от 10 до 14 лет - по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Капсулы Гепабене принимают внутрь целиком, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости. Растительный препарат Гепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.

Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков.М-2003.-68 с.
2. Решетняк Г.П. Структурно-функциональные нарушения и дисхолия при заболеваниях билиарной системы у детей. Дисс..к.м.н.М.-1991.-131 с.
3. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Педиатрия. 2002. №1. стр. 23-24.
4. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей Архангельск.1997.-263

Для цитирования: Лоранская И.Д., Вишневская В.В., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции – принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2009. №4. С. 246

В последние десятилетия среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функциональные расстройства органов пищеварения.

Функциональными расстройствами принято называть симптомокомплексы со стороны различных органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами — воспалением, деструкцией и др. В 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, дополняющий и уточняющий «Римские критерии I» (1988 г.) и получивший название «Римские критерии II». Соглашение указывает на следующие возможные причины и механизмы функциональных расстройств: психосоциальные факторы, нарушение центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций ЖКТ, нарушение моторики и висцеральную гиперчувствительность органов пищеварения. В 2006 году появились Римские критерии III.
В соответствии с Римскими критериями можно выделить несколько общих признаков для функциональных расстройств, независимо от уровня поражения:
1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода (речь идет о хронических симптомах, включая боль).
2. Отсутствие органической патологии и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата.
3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии. Часть этих жалоб (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим больным.
4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жа-лоб.
5. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.
6. Как следствие указанных влияний, при функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депресссия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.
Важную роль в развитии как функциональных расстройств в целом, так и в возникновении хронической абдоминальной боли играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичными в развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование моторных нарушений и висцеральную гиперчувствительность.
В настоящее время внимание специалистов привлекают функциональные расстройства билиарного тракта, включающие в себя заболевания, связанные с нарушением моторики и тонуса билиарного тракта независимо от их этиологии.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков и билиарно-панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).
При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30-80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ведущая роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам - психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.
Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе функциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.
Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль не только в формировании болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула). Стенка желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в средней ее оболочке как гладкомышечных, так и эластических волокон. Благодаря подобной мускулатуре происходит сокращение всего органа и его отдельных частей.
Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных (цефалических) рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.
Важную роль в регуляции функций желчевыделительной системы играют гастроинтестинальные гормоны. При этом ведущая роль принадлежит холецистокинину, секретину, мотилину, глюкагону.
Наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, является холецистокинин. В настоящее время известно, что существует нервная связь между двенадцатиперстной кишкой (12ПК), с одной стороны, и, с другой стороны, желчным пузырем и сфинктером Одди, проводящая холинергическое возбуждение к нервным ганглиям желчного пузыря и сфинктера Одди.
Секретин, продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина.
Мотилин является важным гормоном, регулирующим моторику ЖКТ. Введение мо-тилина вызывает уменьшение объема желчного пу-зы-ря и усиление сократимости антрального отдела же-лудка.
К нейромедиаторам, вызывающим расслабление гладкомышечных клеток желчевыводящих путей, относятся вазоактивный интестиналъный пептид (ВИП) и оксид азота (NO), вырабатывающийся под действием фермента NO-син-тетазы. ВИП внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня цАМФ, a NO — повышает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.
В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря выяснена роль норадреналина, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний.
В настоящее время согласно классификации функциональных расстройств органов пищеварения термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» включает в себя все заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта независимо от их этиологии. Эти заболевания могут проявляться симптоматически как El Дисфункция желчного пузыря и Е2 Дисфункция сфинктера Одди.
Как и другие функциональные заболевания ЖКТ, функ-циональные заболевания билиарного тракта имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в том, что даже объективно диаг-но-стируемые нарушения очень часто не коррелируют во времени с проявлением клинических симптомов.
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря
Первичные:
. Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря
. Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам
. Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока
. Увеличенное сопротивление пузырного протока
Вторичные:
. Гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином
. Послеоперационные состояния - резекция же-лудка, наложение анастомозов, ваготомия
. Системные заболевания - диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия
. Воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие камней
Диагностические критерии
дисфункции желчного пузыря
1. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 минут и более, по крайней мере, в течение 3 месяцев (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
. тошнота, рвота
. иррадиация боли в спину или правую лопатку
. возникновение боли после приема пищи
. возникновение боли в ночное время
2. Нарушение функции желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Гипермоторной дисфункцией желчного пузыря следует считать состояние, при котором отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функция желчного пузыря (она вычисляется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомо-тор-ная дисфункция сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением дви-гательной и повышением концентрационной функций желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди
Сфинктер Одди - это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12ПК. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно.
Сфинктер Одди выполняет три основные функции:
1) регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12ПК;
2) предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
3) обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12ПК. Координи-ро-ван-ная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря между приемами пищи.
Дисфункция сфинктера Одди — термин, используемый для определения нарушения функции сфинктера Одди.
Наиболее часто дисфункция сфинктера Одди яв-ля-ется следствием холецистэктомии и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха или панкреати-ческого протока, или общего сфинктера.
Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.
После удаления желчного пузыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может существенно повысить давление во всем желчевыводящем тракте и, как следствие, вызвать боль.
Механизм появления боли при дисфункции сфинктера Одди заключается в развитии спазма сфинктерных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков.
Факторы, вызывающие длительные спазмы сфинктера Одди, неизвестны. Вероятно, к ним относятся дуоденит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).
Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся: в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сопровождаться следующими признаками: начало после приема пищи; появление в ночные часы; тошнота и/или рвота.
При клинических билиарных симптомах необходимо провести УЗИ билиарного тракта, определить активность печеночных, и панкреатических ферментов. Выполняются эзофагогастродуоденоскопия с осмот-ром Фатерова сосочка, а по показаниям - ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография.
Для оценки функции желчного пузыря проводят УЗИ с функциональной пробой.
Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 мин. уменьшается до 1/3-1/2 от первоначального.
Как неинвазивная процедура для оценки функции сфинктера Одди, особенно при недоступности эндоскопической манометрии, рекомендована гепатобилиарная сцинтиграфия. Данное исследование основано на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченых 99mТс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии ге-па-тоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и спазмом сфинктера Одди.
Комплексное психологическое исследование позволяет выявить наличие психоэмоциональных нарушений у пациентов с функциональными заболеваниями желчного пузыря, оценить структуру и степень выраженности этих нарушений.
При исследовании психического состояния больных значительное место занимают психометрические методики для лучшего понимания личности пациента и его собственного осмысления и понимания своего заболевания.
Принципы лечения функциональных расстройств билиарного тракта
Диетотерапия занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание), что способствует нормализации давления в 12ПК и регулирует опорожнение желчного протока и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы.
Из лекарственных препаратов используют препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди (2-3 типов), применяют спазмолитические препараты. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.
Спазмолитики прямого действия, такие как папаверин, дротаверин, недостаточно эффективны для купирования спазмов. Кроме того, они не имеют избирательности действия, то есть влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в том числе на сосудистую стенку и вызывают вазодилатацию.
Значительно более избирательной антиспастической активностью обладает мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Он селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия Дюспаталин является блокатором натриевых каналов. Дюспаталин блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что опосредованно приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению мышечных сокращений. Кроме того, препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на мышечную стенку, не подавляя полностью мышечные сокращения после гипермоторики, то есть не вызывает рефлекторной гипотонии, что является его существенным преимуществом.
По нашим данным, дуоденогастральный рефлюкс у больных с дисфункцией желчного пузыря при радиоизотопном исследовании (гепатобилисцинтиграфии) вы-яв-ляется в 22% случаев.
Применение Дюспаталина в лечении таких больных является обоснованным и эффективным, приводит к купированию или уменьшению болевого и диспепсического синдромов, нормализации двигательной функции гастродуоденальной зоны и билиарного тракта. Помимо спазмолитического эффекта, Дюспаталин обладает и прокинетическим действием.
Дюспаталин обладает пролонгированным действием и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг за 30 минут до еды в течение 1 месяца.
Все спазмолитики применяются курсом 2-4 недели. В дальнейшем они могут использоваться при необходимости или повторными курсами. При острых эпизодах функциональной боли препараты могут применяться разово или короткими курсами.
В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиарной боли антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-ре-цепторов, агонистов κ -опиоидных рецепторов.
Проведение папиллосфинктеротомии показано при стенозе сфинктера Одди; рецидивирующих панкреатитах, при которых отмечается положительных эффект от введения стента в панкреатический проток; при отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди, если испробованы все медикаментозные варианты.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10-14 дней. Пациентам с функциональными заболеваниями билиарного тракта показана консультация психотерапевта или психиатра. Методы психотерапевтического лечения разнообразны и назначаются специалистом индивидуально с учетом выявленных психологических особенностей.
Своевременная и правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики функциональных расстройств билиарного тракта и назначение адекватной комплексной терапии позволяют значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.

Литература
1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1. - с. 13-18.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. //Под редакцией В.Т. Ивашкина. - М., 2002. - 416 с.
3. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Под редакцией Калинина А.В., Хазанова А.И. Москва: Миклош. 2006 - 602 с.
4. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. // Consilium medicum - 2002. - №1 - с. 20-23.
5. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - №3. - с. 25-34.
6. Шульпекова Ю.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Абдоминальный болевой синдром. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №4. - с. 8 -15.
7. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей, диагностика и лечение. //Методическое пособие для врачей. М: Медпрактика, 2000.
8. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. // Gut. - 1999. - Vol. 45, suppl. 2. - P. 1148-1154.
9. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disoders and the Rome II process. // Gut. - 1999. - Vol. 45, suppl. II. - P. 1-5.

Боль является самым главным признаком нарушения работы билиарного тракта. При этом боль возникает из-за спазма гладкомышечных волокон, находящихся в стенке желчных путей. Вследствие спазма развивается ишемия, нарушается моторика и развивается воспалительный процесс.

Патология желчных путей функционального характера не проявляется органическими изменениями по результатам лабораторных и инструментальных диагностических исследований.

В международной классификации болезней на данный момент используется термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (дискинезия желчных путей ). Эти расстройства подразделяются на дисфункцию сфинктера Одди и дисфункцию желчного пузыря.

Механика движения желчи

Поступление желчи происходит из внутрипечёночных протоков в желчный пузырь, когда закрывается сфинктер Одди. При отсутствии пищеварения сфинктер Одди непостоянно находится в закрытом состоянии. Желчь в небольших количествах поступает в двенадцатиперстную кишку (ДПК) практически постоянно.

Перемещение желчи скоординировано регуляторами – нервной и гуморальной системами. При раздражении блуждающего нерва происходит увеличение активности желчного пузыря (ЖП) и сфинктеров. При сильном раздражении этого нерва происходит спазмирование и желчь задерживается в протоках. Если возбуждается симпатическая иннервация, происходит расслабление сфинктеров и желчь беспрепятственно поступает в ДПК.

Гуморальным регулятором выработки желчи является холецистокинин, который синтезируется усиленно при поступлении в ДПК жиров.

Какими бывают дисфункциональные расстройства?

Дисфункциональные расстройства (ДР) подразделяются на первичные и вторичные. Первичные ДР встречаются в 10-15% случаев.

Сократительная возможность ЖП может снижаться из-за нарушения чувствительности рецепторного аппарата к гормонам и при снижении массы мышц. Вторая причина возникает очень редко. Рефрактерность к нейрогуморальной регуляции может быть генетической, приобретённой при перенесении воспалительных процессов, при дистрофии и нарушении метаболизма.

Вторичная дискинезия желчных путей возникает при расстройствах гормонального фона, предменструальном синдроме, диабете, системных заболеваниях, беременности, циррозе печени. Нарушение перистальтики протоков возникает из-за воспалительных явлений в печени, которые приводят к снижению выработки желчи, снижению давления в билиарном тракте. Вследствие этого сфинктер Одди постоянно спазмирован. Кроме того вторичные ДР развиваются и после оперативных вмешательств.

Классификация

По локализации:

• Дисфункция сфинктера Одди;
• Дисфункция желчного пузыря.

По этиологии:

• Первичные;
• Вторичные.

По функциональному состоянию:

• Гипофункция. Боли в правом подреберье тупые, возникает чувство переполнения, давления, распирания. Боли увеличиваются при смене положения тела вследствие изменения давления в брюшной полости;
• Гиперфункция. Возникают коликообразные боли, которые могут иррадиировать правую половину живота, спины, иногда не иррадиируют.

Помимо выше описанных симптомов общими являются горечь во рту, неустойчивый стул.

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря

Боли могут быть постоянными, локализованными в правом подреберье или в эпигастрии. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

• Эпизоды продолжаются более получаса;
• За прошедший год симптомы возникали более одного раза;
• Боли носят постоянный характер, при этом у пациентов снижается дневная активность. Требуется консультация у специалиста;
• Нет органических изменений в ЖП;
• Присутствие нарушения эвакуаторной функции ЖП.

Типы дисфункции сфинктера Одди

Различают четыре типа данной патологии:

1. Характеризуется появлением болей и трёх дополнительных признаков;
2. Присутствует болевой синдром и 1-2 признака;
3. Имеются только болевые приступы;
4. Панкреатический тип с болями опоясывающего острого характера, повышением уровня панкреатических ферментов в крови и в моче.

В целом дискинезия желчных путей это несогласованная работа всех структур билиарного тракта.

Клиника

Проявления дискинезии ЖП реализуется в возникновении одного или нескольких подобных синдромов:

• Болевого. Боли встречаются наиболее часто и локализуются в правом подреберье или эпигастрии. Они могут быть различными по интенсивности и характеру в зависимости от формы дискинезии как уже было описано выше. При пальпации в области правого подреберья и эпигастрия будет выявляться болезненность. Также будут фиксироваться положительные симптомы Мерфи и Кера, которые говорят о повышенном давлении в области ЖП и в нём самом;
• Воспалительного;
• Билиарной диспепсии;
• Вовлечение в патологических процесс других систем и органов;
• Астеновегетативный.

Диагностика

На данный момент одним из самых распространённых методов исследования считается УЗИ органов брюшной полости. При данной методике существует возможность с высокой точностью диагностировать желчную патологию Перед исследованием пациент подготавливается:

• Голодание в течение 12 часов перед процедурой;
• Исключение продуктов, увеличивающих газообразование;
• Назначение активированного угля.

С помощью УЗИ можно найти камни в ЖП, обнаружить сладж и воспалительные изменения. Холецистит по УЗИ ставится, если присутствуют:

• Ультразвуковой симптом Мерфи - хлопьевидная взвесь;
• Утолщение стенки более 3 мм;
• Неровность контуров4уплотнение стенок.

Чтобы исследовать способность ЖП к сократимости, пользуются эхографическими, рентгенологическими, сцинтиграфическими, зондовыми методами. Также на сегодняшний день используется манометрия для исследования функции сфинктера Одди.

Моторно-эвакуаторную функцию ЖП оценивают с помощью введения желчегонного завтрака. Рентгенодиагностика помогает выявить нарушения во внешнесекреторной функции печени и способности ЖП концентрировать желчь. Эта возможность достигается путём предварительного контрастирования взвесью бария сульфата. Радиоизотопное исследование печени способно помочь определить поглотительно-выделительную функцию печени и билиарного тракта.

Спорные вопросы о многофракционном дуоденальном зондировании

Сегодня бытует мнение, что данное исследование не способно подтвердить наличие воспалительных или двигательных изменений желчевыводящих путей. В желчи обнаруживается слизь и лейкоциты, которые не могут иметь достаточного клинического и диагностического значения. При этом зондирование является стрессовой процедурой для пациента и даже может вызывать такое состояние, как физиологическая дискинезию желчных путей и всех сфинктеров билиарной системы.

Методика применяется достаточно редко в наше время.

Функциональные заболевания желчных путей - комплекс клинических сим­птомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока жел­чи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.

Актуальность.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта явля­ются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), кото­рые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.

Классификация.

Функциональные расстройства билиарного тракта (желч­ного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифи­цируют как:

функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу);

функциональное билиарное расстройство сфин­ктера Одди,

функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Этиология и патогенез.

Выделяют первичные и вторичные причины нару­шения опорожнения желчного пузыря.

Первичные причины (10-15%):

• наследственная предрасположенность;
• патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.

Вторичные (более 80%):

• хронические заболевания печени;
• ЖКБ, холецистэктомия;
• гормональные заболевания и состояния — диабет, беременность, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния — резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);
• вирусные инфекции.

73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуаци­ям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.

Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пи­щеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевре­менной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электроли­тов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и вса­сывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.

Клиническая картина.

В соответствии с римскими критериями можно вы­брать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:

• продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;
• отсутствие органической патологии;
• множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высо­кая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).

Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.

Болевой синдром

(рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку — при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину — при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.

Диспептический синдром

— билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстро­го насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рво­та, приносящая облегчение;

— кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередую­щиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).

Холестатический синдром

(повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей - при функ­циональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).

Астеновегетативный синдром

(раздражительность, повышенная утомляе­мость, головная боль, повышенная потливость).

Методы диагностики

1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП — при билиарном расстройстве; амилаза — при панкреатическом расстройстве — увеличены в 2 раза — не позднее <1 часов после болевого приступа).

3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) — расшире­ние холедоха и панкреатического протока.

4) Биписцинтиграфия с холецистокинином.

5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем бо­лее 45 мин.).

6) ФГДС

7) Манометрия сфинктера Одди.

8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

9) Фракционное дуоденальное зондирование.

Профилактика функциональных билиарных расстройств

Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств

предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявле­ние факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекоменда­ций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера пи­тания.

Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска:

1) Эмоциональные перенапряжения.

2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение).

3) Наследственная отягощенность.

4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы.

5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, бел­ков).

6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия).

7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной же­лезы.

8) Послеоперационные состояния — холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия.

10) Хронические очаги инфекции.

Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий

с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме­роприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом име­ют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального со­стояния печени, ПЖ, кишечника.

Для медикаментозной терапии используют:

/. Спазмолитики:

— Холинолитики — гастроцепин, бускопан;

— Блокаторы медленных кальциевых каналов — пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен);

— Миотропные — но-шпа, мебеверин, одестон.

Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель.

1. Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
2. Снижение дуоденальной гипертензии:

— Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем — Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе.

— Антациды (маалокс, фосфалюгель) — через 1ч после еды и на ночь 7 дней.

— Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат).

1. Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневроло­гических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквили­заторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день.

При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, облада­ющих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.).

При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита).

При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреа­тите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопи­ческая сфинктеропапиллотомия.

Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направле­нием вторичной профилактики.

Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводя­щих путей — приостановить развитие органических изменений в билиарном тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс дру­гих органов и систем.

Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контроль­ное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Инди­видуально врачом определяются направления противорецидивного лечения.

Противорецидивное лечение

1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с часты­ми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним при­емом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхожде­ния), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой раци­он пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пище­вых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработан­ными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска.
3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель).

С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактери­альной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Анти­бактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.

Препаратами выбора являются:

Рифаксимин 200 мг 3 раза в день;

Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;

— Ципролет 0,25 г 2 раза в день;

— Цефалексин 0,25 г 4 раза в день;

— Бисептол 0,960 г 2 раза в день;

— Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;

— Метронидазол 0,5 г 2 раза в день;

— Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день.

После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нор­мальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) — Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день.

Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в течение 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет боль­ного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени.

1. В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевти­ческие процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окисли­тельно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и бо­леутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасы­вающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипер­тонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бак­терицидным действием.
2. Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и спо­собствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функ­циональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу использу­ются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды.
3. Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курор­тах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близко­го состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры.