Il riconoscimento della malattia intestinale si basa su dati clinici, radiologici, endoscopici e di laboratorio. Un ruolo sempre più importante in questo complesso è svolto dalla colonscopia con biopsia, soprattutto nella diagnosi delle fasi precoci dei processi infiammatori e tumorali.

Ostruzione intestinale meccanica acuta. Nel suo riconoscimento Grande importanza ha un esame a raggi X. Un paziente in posizione eretta riceve una semplice radiografia degli organi cavità addominale... L'ostruzione è indicata dal gonfiore delle anse intestinali situate sopra il sito di blocco o compressione dell'intestino. In questi circuiti vengono determinati gli accumuli di gas e i livelli orizzontali dei liquidi (le cosiddette ciotole, o livelli, Kloyber). Tutte le anse intestinali distali al blocco sono collassate e prive di gas e liquidi. È questa caratteristica - il collasso del segmento post-stenotico dell'intestino - che consente di distinguere l'ostruzione meccanica dell'intestino dalla dinamica (in particolare, dalla paresi delle anse intestinali). Inoltre, con l'ostruzione paralitica dinamica, non si osserva la peristalsi delle anse intestinali. Con la fluoroscopia, non è possibile notare il movimento del contenuto nell'intestino e le fluttuazioni dei livelli dei liquidi. In caso di ostruzione meccanica, al contrario, le immagini ripetute non copiano mai quelle scattate in precedenza, l'immagine dell'intestino cambia continuamente.

La presenza di ostruzione intestinale meccanica acuta è stabilita da due caratteristiche principali: gonfiore della parte prenotica dell'intestino e collasso della parte post-stenotica.

Questi segni compaiono 1-2 ore dopo l'inizio della malattia e dopo altre 2 ore di solito diventano distinti.

È importante distinguere tra ostruzione dell'intestino tenue e crasso. Nel primo caso le anse sono gonfie intestino tenue, e quello spesso è in uno stato collassato. Se questo non è abbastanza chiaro dalle immagini, è possibile eseguire un riempimento retrogrado dell'intestino crasso con sospensione di bario. Le anse intestinali gonfie con ostruzione dell'intestino tenue occupano principalmente dipartimenti centrali la cavità addominale e il calibro di ciascun anello non supera i 4 - 8 cm Sullo sfondo degli anelli rigonfi, è visibile una striatura trasversale a causa delle pieghe circolari estese (kerkring). Naturalmente, non ci sono retrazioni gaustrali sui contorni dell'intestino tenue, poiché si verificano solo nell'intestino crasso.

Con l'ostruzione del colon, ci sono enormi anse gonfie con bolle di gas alte. L'accumulo di liquido nell'intestino è solitamente piccolo. Sui contorni dell'intestino sono delineate le retrazioni gaustrali, sono anche visibili pieghe semilunari arcuate e ruvide. Introducendo una sospensione di contrasto attraverso il retto, è possibile chiarire il luogo e la natura dell'ostruzione (ad esempio, per rilevare un tumore canceroso che ha portato al restringimento dell'intestino). Segnaliamo solo che l'assenza di segni a raggi X non esclude l'ostruzione intestinale, poiché in alcune forme di ostruzione da strangolamento, l'interpretazione dell'immagine a raggi X può essere difficile. In questi casi, ecografia e scansione TC... Consentono di rivelare lo stiramento della parte pretenotica dell'intestino, la rottura della sua immagine al confine con la parte post-stenotica collassata, l'ombra della nodulazione.

La diagnosi di ischemia intestinale acuta e necrosi della parete intestinale è particolarmente difficile. Quando l'arteria mesenterica superiore è bloccata, si notano accumuli di gas e liquido nell'intestino tenue e nella metà destra dell'intestino crasso, e la pervietà di quest'ultimo non è compromessa. Tuttavia, la radiografia e l'ecografia forniscono il riconoscimento dell'infarto mesenterico solo nel 25% dei pazienti. Con la TC è possibile diagnosticare un infarto in oltre l'80% dei pazienti sulla base di un ispessimento della parete intestinale nella zona di necrosi, della comparsa di gas nell'intestino e nella vena porta. Il metodo più accurato è l'angiografia, eseguita mediante TC spirale, risonanza magnetica per immagini o cateterizzazione dell'arteria mesenterica superiore. Il vantaggio della mesentericografia è la possibilità di una successiva somministrazione transcatetere diretta di vasodilatatori e fibrinolitici. Le tattiche di ricerca razionale sono presentate nel diagramma seguente.

In caso di ostruzione parziale, è di grande beneficio un riesame dopo 2-3 ore.È consentita la somministrazione di una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile attraverso la bocca o la sonda nasodigiunale (enterografia). Con volvolo del sigma colon dati preziosi si ottengono con l'irrigoscopia. Con l'ostruzione adesiva, ricorrono all'esame a raggi X in diverse posizioni del paziente, registrando le aree di fissazione delle anse intestinali.

Appendicite. I segni clinici dell'appendicite acuta sono noti a tutti i medici. L'esame radiografico è un mezzo prezioso per confermare la diagnosi ed è particolarmente indicato quando si devia dal decorso tipico della malattia. Le tattiche di indagine sono presentate nella forma del seguente diagramma.

Come si vede dallo schema, si consiglia di iniziare l'esame radioterapico con l'ecografia degli organi addominali. I sintomi dell'appendicite acuta sono l'espansione dell'appendice, riempiendola di liquido, ispessimento della sua parete (più di 6 mm), identificazione di calcoli nell'appendice e sua fissazione, accumulo di liquido vicino alla parete dell'appendice e del cieco, ipoecogeno immagine di un ascesso, depressione da un ascesso sulla parete intestinale, iperemia dei tessuti periappendicolari (con Doppler).

Il principale segni radiologici appendicite acuta: piccoli accumuli di gas e liquido nella parte distale dell'ileo e nel cieco come manifestazione della loro paresi, ispessimento della parete del cieco dovuto al suo edema, ispessimento e rigidità delle pieghe della mucosa del questo intestino, calcoli nell'appendice, piccolo versamento nelle cavità addominali, edema dei tessuti molli parete addominale, contorni sfocati del muscolo psoas destro. Un ascesso appendicolare provoca un imbrunimento nella regione iliaca destra e un'impronta sulla parete del cieco. A volte nell'ascesso e nella proiezione dell'appendice si determina un piccolo accumulo di gas. Quando l'appendice è perforata, potrebbero esserci piccole bolle di gas sotto il fegato.

La TC è in qualche modo più efficace dell'ecografia e della radiografia nella diagnosi di appendicite acuta, consentendo con grande chiarezza di rilevare l'ispessimento della parete dell'appendice e l'ascesso appendicolare.

Nell'appendicite cronica si nota la deformazione dell'appendice, la sua fissazione, la frammentazione della sua ombra durante l'esame radiopaco o il mancato riempimento dell'appendice con solfato di bario, la presenza di calcoli nell'appendice, la coincidenza del punto dolente con l'ombra dell'appendice.

Discinesina intestinale. L'esame a raggi X è un metodo semplice ed economico per chiarire la natura del movimento dei contenuti lungo le anse dell'intestino tenue e crasso e per diagnosticare vari tipi di stitichezza (stitichezza).

Enterocolite. Nell'enterocolite acuta di varie eziologie si osservano sintomi simili. Piccole bolle di gas compaiono nelle anse intestinali con livelli brevi liquidi. L'avanzamento dell'agente di contrasto è irregolare, si notano accumuli separati di esso, tra i quali si osservano costrizioni. Le pieghe della mucosa sono ispessite o non differenziate affatto. Tutte le enterocoliti croniche, accompagnate da sindrome da malassorbimento, sono caratterizzate da sintomi comuni: espansione delle anse intestinali, accumulo di gas e liquido in esse (ipersecrezione), separazione della massa di contrasto in grumi separati (sedimentazione e frammentazione del contenuto). Il passaggio del mezzo di contrasto è ritardato. È distribuito in modo non uniforme lungo la superficie interna dell'intestino; si possono vedere piccole ulcerazioni.

Malassorbimento. Interrompe l'assorbimento di vari componenti cibo. Le malattie più comuni sono il gruppo sprue. Due di questi - celiachia e sprue non tropicale - sono congeniti e vengono acquisiti sprue tropicale. Indipendentemente dalla natura e dal tipo di malassorbimento, l'immagine a raggi X è più o meno dello stesso tipo: viene determinata l'espansione delle anse dell'intestino tenue. Accumulano liquido e muco. Per questo motivo, la sospensione di bario diventa eterogenea, floccula, si divide in frammenti, si trasforma in scaglie. Le pieghe della mucosa diventano piatte e longitudinali. In uno studio sui radionuclidi con trioleato-glicerolo e acido oleico, viene stabilito un malassorbimento nell'intestino.

Enterite regionale e colite granulomatosa (morbo di Crohn).

Con queste malattie, qualsiasi parte del canale alimentare può essere colpita, dall'esofago al retto. Tuttavia, le lesioni più comuni sono il digiuno distale e l'ileo prossimale (digiunoileite), l'ileo terminale (ileite terminale) e il colon prossimale.

Nel corso della malattia si distinguono due fasi. Nella prima fase si notano ispessimento, raddrizzamento e persino scomparsa delle pieghe della mucosa e ulcerazioni superficiali. I contorni dell'intestino diventano irregolari, frastagliati. Quindi, invece della solita immagine di pieghe, si trovano molteplici illuminazioni arrotondate, causate da isolotti di una mucosa infiammata. Tra questi, possono risaltare ombre a strisce di bario depositate in fessure trasversali e ulcere a fessura. Nell'area interessata, le anse intestinali vengono raddrizzate, ristrette. Nella seconda fase, c'è un restringimento significativo delle anse intestinali con la formazione di costrizioni cicatriziali lunghe da 1-2 a 20-25 cm Nelle immagini, l'area stenotica può apparire come un canale stretto e irregolare (un sintomo di un "cavo"). A differenza della sindrome di assorbimento alterato, non c'è espansione diffusa delle anse intestinali, ipersecrezione e frammentazione dell'agente di contrasto, la natura granulare del rilievo della superficie interna dell'intestino è chiaramente espressa. Una delle complicanze della malattia di Crohn sono gli ascessi, che vengono drenati sotto controllo delle radiazioni.

Tubercolosi intestinale. Molto spesso, l'angolo ileocecale è interessato, ma anche durante l'esame dell'intestino tenue si notano ispessimento delle pieghe della mucosa, piccoli accumuli di gas e liquido e lento avanzamento della massa di contrasto. Nella zona interessata, i contorni dell'intestino sono irregolari, le pieghe della mucosa sono sostituite da aree di infiltrazione, a volte con ulcerazione, non c'è affaticamento. È curioso che la massa di contrasto nella zona di infiltrazione non indugi, ma si sposti rapidamente ulteriormente (un sintomo di ipercinesia locale). Successivamente, l'ansa intestinale si restringe con una diminuzione del suo lume e limitazione dello spostamento a causa delle aderenze.

Colite ulcerosa. Nelle forme più lievi, si notano ispessimento delle pieghe della mucosa, accumuli puntuali di bario e sottili frastagliature dei contorni dell'intestino a causa della formazione di erosioni e piccole ulcere. Le forme gravi sono caratterizzate da restringimento e rigidità del colon interessato. Si allungano un po', non si espandono con l'introduzione retrograda della massa di contrasto. La gaustazione scompare, i contorni dell'intestino diventano finemente seghettati. Invece di pieghe della mucosa, compaiono granulazioni e accumuli di bario nelle ulcerazioni. Sono principalmente colpite la metà distale dell'intestino crasso e il retto, che è nettamente ristretto in questa malattia.

Cancro al colon. Il cancro si presenta come un piccolo ispessimento della mucosa, della placca o della formazione di un piatto polipiforme. Nelle radiografie viene determinato un difetto di riempimento centrale o marginale nell'ombra della massa di contrasto. Le pieghe della mucosa nell'area del difetto sono infiltrate o assenti, la peristalsi è interrotta. Come risultato della necrosi del tessuto tumorale nel difetto, può apparire un deposito di bario di forma irregolare - una manifestazione di cancro ulcerato. Man mano che il tumore cresce ulteriormente, si osservano principalmente due varianti dell'immagine a raggi X. Nel primo caso si rivela una formazione tuberosa che sporge nel lume intestinale (tipo di crescita esofitica). Il difetto di riempimento ha forma irregolare e contorni irregolari. Le pieghe della mucosa vengono distrutte. Nel secondo caso, il tumore si infiltra nella parete intestinale, portando al suo graduale restringimento. La sezione interessata si trasforma in un tubo rigido con contorni irregolari (tipo di crescita endofitica). L'ecografia, la TC e la RM possono aiutare a chiarire il grado di invasione della parete intestinale e delle strutture adiacenti. In particolare, l'ecografia endorettale è utile nel cancro del retto. I tomogrammi computerizzati consentono di valutare la condizione linfonodi nella cavità addominale.

Tumori benigni. Circa il 95% delle neoplasie intestinali benigne sono tumori epiteliali - polipi. Sono singoli e multipli. I più comuni sono i polipi adenomatosi. Sono piccoli, di solito non più di 1-2 cm di dimensione, escrescenze di tessuto ghiandolare, spesso hanno una gamba (stelo). All'esame a raggi X, questi polipi causano difetti di riempimento nell'ombra intestinale e con doppio contrasto - ombre arrotondate aggiuntive con bordi uniformi e lisci.

I polipi dei villi hanno un aspetto leggermente diverso ai raggi X. Un difetto di riempimento o un'ombra aggiuntiva con doppio contrasto ha contorni irregolari, la superficie del tumore è ricoperta in modo non uniforme di bario: scorre tra le circonvoluzioni, nei solchi. Tuttavia, la parete intestinale rimane elastica. I tumori dei villi, a differenza dei polipi adenomatosi, sono spesso maligni. La degenerazione maligna è indicata da segni come la presenza di un deposito persistente di sospensione di bario nell'ulcerazione, rigidità e retrazione della parete intestinale nella posizione del polipo e la sua rapida crescita. I risultati della colonscopia con biopsia sono critici.

Addome appuntito.

Le cause della sindrome addominale acuta sono varie. Per stabilire una diagnosi urgente e accurata sono importanti le informazioni anamnestiche, i risultati di un esame clinico e degli esami di laboratorio. La ricerca sulle radiazioni viene utilizzata quando è necessario chiarire la diagnosi. Di norma, inizia con una radiografia degli organi della cavità toracica, poiché la sindrome addominale acuta può essere una conseguenza dell'irradiazione del dolore con danni ai polmoni e alla pleura (polmonite acuta, pneumotorace spontaneo, pleurite sovrafrenica).

Quindi viene eseguita una radiografia degli organi addominali per riconoscere pneumoperitoneo perforato, ostruzione intestinale, calcoli renali e biliari, calcificazioni nel pancreas, volvolo acuto dello stomaco, violazione dell'ernia, ecc. Tuttavia, a seconda dell'organizzazione dell'accoglienza dei pazienti in un istituto medico e della presunta natura della malattia, l'ordine dell'esame può essere modificato. Nella prima fase, è possibile eseguire un esame ecografico, che in alcuni casi consentirà in futuro di limitarsi alla radiografia degli organi della cavità toracica.

Il ruolo dell'ecografia è particolarmente importante quando si rilevano piccoli accumuli di gas e liquido nella cavità addominale, nonché nella diagnosi di appendicite, pancreatite, colecistite, acuta malattie ginecologiche, danno ai reni. In caso di dubbio sui risultati dell'ecografia, è indicata la TC. Il suo vantaggio rispetto all'ecografia è che l'accumulo di gas nell'intestino non interferisce con la diagnosi.

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Applicazione metodi strumentali gli studi con sospetta ostruzione intestinale hanno lo scopo sia di confermare la diagnosi sia di chiarire il livello e la causa dello sviluppo di questa condizione patologica.

Esame a raggi X- il principale metodo speciale per la diagnosi dell'ostruzione intestinale acuta. Deve essere eseguito al minimo sospetto di questa condizione. Di norma, viene eseguita prima una fluoroscopia panoramica (raggi X) della cavità addominale. In questo caso, è possibile identificare i seguenti sintomi.

Archi intestinali(Fig. 48-1) si verificano quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre livelli orizzontali di liquido sono visibili nelle ginocchia inferiori dell'arco, la cui larghezza è inferiore all'altezza della colonna di gas. Caratterizzano la predominanza del gas sul contenuto liquido dell'intestino e si trovano, di regola, nelle fasi relativamente precedenti dell'ostruzione.

Riso. 48-1. Radiografia normale della cavità addominale. Sono visibili gli archi intestinali.

Ciotole Kloyber(Fig. 48-2) - Livelli liquidi orizzontali con illuminazione a forma di cupola (gas) sopra di loro, che sembrano una ciotola capovolta. Se la larghezza del livello del liquido supera l'altezza della bolla di gas, molto probabilmente è localizzata nell'intestino tenue. La predominanza della dimensione verticale della ciotola indica la localizzazione del livello nel colon. In condizioni di ostruzione da strangolamento, questo sintomo può manifestarsi entro 1 ora e con ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Con l'ostruzione dell'intestino tenue, il numero di ciotole è diverso, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra sotto forma di una scala a gradini. Una bassa ostruzione del colon negli stadi avanzati può manifestarsi come livelli del colon e dell'intestino tenue. La posizione delle ciotole di Kloyber allo stesso livello in un'ansa intestinale di solito indica una paresi intestinale profonda ed è caratteristica delle ultime fasi dell'ostruzione intestinale acuta meccanica o paralitica.

Riso. 48-2. Radiografia normale della cavità addominale. Livelli di liquidi nell'intestino tenue - tazze di Kloyber.

Sintomo di penna(striatura trasversale dell'intestino sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'elevata ostruzione intestinale ed è associata a edema e stiramento del digiuno, che ha alte pieghe circolari della mucosa (Fig. 48-3).

Riso. 48-3. Radiografia normale della cavità addominale. Sintomo di frange (molla allungata).

Studio del contrasto a raggi X tratto gastrointestinale utilizzato per difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale. A seconda del livello previsto di occlusione intestinale, viene somministrata una sospensione di solfato di bario per via orale (segni di elevata ostruzione ostruttiva) o iniettata con un clistere (sintomi di bassa ostruzione). L'utilizzo di un mezzo di contrasto radiografico (in un volume di circa 50 ml) suggerisce studio ripetuto (dinamico) del passaggio della sospensione di solfato di bario... Il suo ritardo per più di 6 ore nello stomaco e 12 ore nell'intestino tenue fa sospettare una violazione della pervietà o dell'attività motoria dell'intestino. In caso di ostruzione meccanica, la massa di contrasto non entra al di sotto dell'ostacolo (Fig. 48-4).

Riso. 48-4. Radiografia della cavità addominale con ostruzione ostruttiva dell'intestino tenue 8 ore dopo l'assunzione di una sospensione di solfato di bario. Contrasto dei livelli di liquidi nello stomaco e dipartimento iniziale intestino tenue. La piumaggio intestinale è chiaramente visibile.

Quando si utilizza un'emergenza irrigoscopiaè possibile rilevare l'ostruzione del colon con un tumore (Fig. 48-5), nonché rilevare un sintomo di un tridente (un segno di intussuscezione ileocecale).

Riso. 48-5. Irrigogramma. Tumore del colon discendente con ostruzione intestinale risolta.

Colonscopia svolge un ruolo importante nella diagnosi tempestiva e nel trattamento dell'ostruzione del tumore del colon. Dopo l'uso con scopo terapeutico clisteri, la sezione distale (abducente) dell'intestino viene liberata dai resti di feci, il che consente di eseguire un esame endoscopico completo. La sua implementazione consente non solo di localizzare con precisione il processo patologico, ma anche di eseguire l'intubazione della parte ristretta dell'intestino, risolvendo così le manifestazioni di ostruzione acuta ed eseguire l'intervento chirurgico per cancro in condizioni più favorevoli.

Ultrasuoni La cavità addominale ha poche capacità diagnostiche nell'ostruzione intestinale acuta a causa della grave pneumatizzazione dell'intestino, che complica la visualizzazione degli organi addominali.

Allo stesso tempo, in alcuni casi, questo metodo consente di rilevare un tumore nel colon, un infiltrato infiammatorio o la testa dell'invaginato, per visualizzare anse intestinali allungate e piene di liquido (Fig. 48-6), che non peristalizzare.

Riso. 48-6. Ecografia per ostruzione intestinale. Sono visibili anse intestinali gonfie e piene di liquido.

A.I. Kirienko, A.A. Matyushenko

Quando si sospetta che il paziente abbia un'ostruzione intestinale, è necessario uno studio strumentale, che aiuta non solo a diagnosticare, ma anche a determinare le cause della malattia. Uno dei segni è la ciotola di Kloyber.

Definizione di ostruzione intestinale

Semplice: in caso di malattia il cibo non può passare tratto intestinale a causa di ostruzioni meccaniche o funzione intestinale compromessa. I principali sintomi che una persona sperimenta in questo caso:

• gonfiore;
• stipsi;
• nausea o vomito;
• dolori esplosivi nell'addome, a volte irradiati alla schiena.

Molto spesso, l'ostruzione è una conseguenza di un cambiamento nella dieta, della comparsa di tumori, polipi o di una ridotta motilità intestinale. Per determinare la malattia, è necessario eseguire un'ecografia del tratto gastrointestinale.

Esame a raggi X

Al minimo sospetto di ostruzione intestinale, è necessario eseguire una radiografia.Per cominciare, viene eseguita solo una fluoroscopia di indagine, in cui, secondo determinati segni, è possibile fare una diagnosi. I raggi X sono dell'intestino principale.

Ci sono 5 segni principali di ostruzione intestinale:

• archi intestinali;
• la ciotola di Kloyber;
• assenza di gas nell'intestino;
• trasfusione di liquido da un'ansa dell'intestino all'altra;
• striatura dell'intestino in direzione trasversale.

Maggiori informazioni sulle ciotole Kloyber

Consideriamo più in dettaglio le ciotole di Kloyber sulla radiografia. Quando si trovano tali ciotole nell'immagine, è possibile vedere sezioni gonfie dell'intestino piene di liquido in posizione orizzontale (il paziente è in posizione verticale) e gas. Il gas si trova sopra il liquido, ai raggi X appare come una ciotola capovolta. Il rilevamento di focolai sotto forma di coppe si manifesta solo quando la radiografia viene eseguita nella posizione verticale o laterale del paziente.

Di solito, con insufficienza intestinale, appare più di una ciotola di Kloyber, ce ne sono molte e si trovano nell'area delle anse dell'intestino tenue, approssimativamente al centro della cavità addominale. È interessante notare che la larghezza del liquido nella tazza deve superare il livello dell'altezza dei gas. Le ciotole possono essere di diverse dimensioni, pur mantenendo la proporzionalità in altezza e larghezza.

La comparsa di molte piccole lesioni indica che una quantità significativa di liquido si è accumulata nell'intestino tenue. Raramente si rivelano un segno di ostruzione del colon.

Trattamento dell'insufficienza intestinale

Prima di tutto, devi decidere la dieta. Per prima cosa devi seguire rigorosamente la dieta e non mangiare troppo. L'eccesso di cibo porta al fatto che i sintomi della carenza possono peggiorare, soprattutto se si verifica dopo una lunga pausa. Successivamente, è necessario rinunciare al cibo, che porta alla formazione di gas. Questi alimenti includono fagioli, piselli, soia, cavoli e altri alimenti simili. È meglio mangiare più spesso, ma in piccole porzioni, questo eviterà l'eccesso di cibo.

Il trattamento inizia con metodi più umani e conservativi: clisteri, escrezione del contenuto dello stomaco, introduzione di soluzioni speciali su base cristalloide nel corpo, nonché introduzione di preparati proteici. Con forme avanzate e gravi, viene eseguito l'intervento chirurgico.

Dieta dopo l'intervento

Successivamente, i medici determinano se è necessario eseguire l'operazione o limitarsi a mezzi conservativi. Nel caso in cui venga eseguito un intervento chirurgico, dopo l'operazione, il paziente non deve né mangiare né bere per 12 ore. Per arricchire il corpo con sostanze nutritive, i medici usano un tubo o un contagocce per il glucosio. Successivamente, è necessario mangiare solo miscele nutrizionali liquide fino al permesso del medico di passare a un altro alimento.

Questo è seguito da una dieta zero. Il suo significato è che devi prendere solo cibi leggeri che vengono rapidamente assorbiti e non contengono sale. In questo caso, devi mangiare 6-8 volte al giorno in porzioni molto piccole e il contenuto calorico dell'intera dieta quotidiana non deve superare le 1020 calorie. Inoltre, non puoi mangiare qualcosa di freddo o caldo, tutti i prodotti dovrebbero essere a temperatura ambiente e in una forma gelatinosa.

La ciotola di Kloyber è un sintomo formidabile, quindi, ai primi segni di insufficienza intestinale, è necessario andare immediatamente dal medico e condurre una radiografia della cavità addominale.

UNIVERSITÀ DI MEDICINA E ODONTOIATRIA STATALE DI MOSCA

Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera

Capo Presidente, membro corrispondente. RAMS, scienziato onorato,

professore Yarema I.V.

SVILUPPO METODOLOGICO SUL TEMA:

"OSTRUZIONE INTESTINALE ACUTA"

(per insegnanti)

A cura di: assistente M.I. Filchev

Lo scopo della lezione:

Sulla base della conoscenza dell'anatomia, dell'eziologia, della patogenesi dell'ostruzione intestinale acuta, in particolare delle manifestazioni cliniche della malattia in aula, agli studenti dovrebbe essere insegnato il metodo di raccolta mirata dei dati clinici, insegnare le tecniche esame dei pazienti, insegnare la capacità di elaborare un piano di indagine e un metodo di raccolta delle informazioni e decifrare i dati ottenuti,

Durante la lezione, è necessario prestare attenzione alla diagnosi differenziale, alle peculiarità delle tattiche mediche, alla scelta dei metodi di conservazione e trattamento chirurgico... Prestare attenzione alle peculiarità della preparazione e gestione preoperatoria, del periodo postoperatorio.

SEDE DELLA LEZIONE: Sala corsi, reparti chirurgici, sale diagnostiche, sale operatorie, spogliatoi, unità di terapia intensiva,

ORARIO DELLA LEZIONE: 4 ore accademiche.

Piano della lezione:

Discorso introduttivo del docente (5 min);

Controllo di base. Risposte scritte personali alle domande poste (15 min);

Formazione della capacità di auto-condurre lo stile libero: acquisizione dell'anamnesi, esame obiettivo, costruzione di una diagnosi dettagliata. Prescrizione del trattamento farmacologico (20 min);

Formazione della capacità di applicare metodi di esame clinico dei pazienti, consolidamento delle informazioni ricevute, diagnosi differenziale, sviluppo del pensiero clinico (60 min);

Dimostrazione dei metodi di base per l'esame dei pazienti, consolidando i sintomi appresi della malattia (se necessario);

Indicazioni per metodi chirurgici di trattamento. Padroneggiare i principi di base dell'esecuzione delle operazioni applicate. Analisi delle tattiche di trattamento (20 min);

Controllo finale (20 min);

Conclusione. Impostazione dell'argomento per la prossima lezione.

COMMENTO METODOLOGICO

Parola introduttiva dell'insegnante

L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome che si sviluppa a seguito di una violazione del passaggio del contenuto intestinale attraverso il tratto gastrointestinale (GIT).

I pazienti con AIO costituiscono l'1,2% del numero di persone ricoverate nei reparti chirurgici e il 9,4% tra i pazienti con malattie chirurgiche acute degli organi addominali.

La somiglianza della manifestazione clinica dell'ostruzione intestinale con molte malattie di altri organi - come risultato di alcune malattie infiammatorie acute degli organi addominali, la complessità della diagnosi, l'alta probabilità che un paziente affetto da questo disturbo vada da un medico di qualsiasi specialità, la gravità delle condizioni del paziente e la necessità in alcuni casi specifici di cure di emergenza - è la ragione per studiare questa patologia nel corso delle malattie chirurgiche.

I principali fattori dannosi nell'ostruzione intestinale sono i cambiamenti locali nell'intestino per quanto riguarda il suo metabolismo, funzione e struttura. Questi disturbi si basano sulla stasi del contenuto intestinale con aumento della pressione e stiramento dell'intestino durante la sua ostruzione, nonché violazione dei vasi mesenterici e, in misura minore, stasi del contenuto durante lo strangolamento dell'intestino. Con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale, la pressione intraintestinale può raggiungere 5-18 mm Hg e con contrazioni muscolari attive dell'intestino aumenta a 20-45 mm Hg.

Il disturbo della circolazione sanguigna regionale nell'intestino e la crescita significativa della flora intestinale (un aumento degli aerobi di 105 e 106 volte, rispettivamente, per l'ostruzione dell'intestino tenue e crasso) sono considerati i principali fattori locali nella patogenesi dell'ostruzione intestinale. In questo caso, l'aumento si verifica principalmente a causa di microrganismi gram-negativi.

L'iperosmolarità progressiva determinata, da un lato, dall'azione degli enzimi digestivi e, dall'altro, da una diminuzione dell'utilizzo dei componenti alimentari digeriti, porta ad una diminuzione del riassorbimento di acqua, quando la capacità di assorbimento della mucosa è estremamente ridotto. Il fattore di osmolarità svolge anche un ruolo importante nel processo di sequestro di liquidi nell'intestino con ostruzione intestinale.

L'apice dei cambiamenti nell'intestino con la sua ostruzione dovuta all'ipossia, il danno ipossico alla parete intestinale e l'azione di un fattore batterico sono la violazione della sua integrità e lo sviluppo della peritonite.

Il rapido e frequente sviluppo di insufficienza multiorgano nell'ostruzione intestinale è principalmente dovuto a disturbi volemici, centralizzazione della circolazione sanguigna, depressione della microcircolazione e ipossia tissutale.

Queste informazioni sono destinate ai professionisti sanitari e farmaceutici. I pazienti non devono utilizzare queste informazioni come consiglio o guida medica.

Ostruzione intestinale acuta. Classificazione, diagnosi, tattiche di trattamento

Zmushko Mikhail Nikolaevich
Chirurgo, 2a categoria, residente al 1o centro medico, Kalinkovichi, Bielorussia.

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L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da un alterato passaggio del contenuto intestinale dallo stomaco al retto. L'ostruzione intestinale complica il decorso varie malattie... L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una categoria sindromica che combina un decorso complicato di malattie e processi patologici di varia eziologia che costituiscono il substrato morfologico dell'AIO.

Fattori predisponenti di ostruzione intestinale acuta:

1. Fattori congeniti:

Caratteristiche dell'anatomia (allungamento delle sezioni dell'intestino (megacolon, dolicosigma)). Anomalie dello sviluppo (rotazione intestinale incompleta, agangliosi (malattia di Hirschsprung)).

2. Fattori acquisiti:

Processo di adesione nella cavità addominale. Neoplasie intestinali e addominali. Corpi estranei intestinali. Elmintiasi. Colelitiasi. Ernia della parete addominale. Dieta irregolare squilibrata.

Fattori produttori di ostruzione intestinale acuta:

• Un forte aumento della pressione intra-addominale.

L'AIO costituisce il 3,8% di tutte le malattie addominali urgenti. Il cancro del colon è la causa dell'AIO nel 53% delle persone di età superiore ai 60 anni. La frequenza di occorrenza di ACH per livello di ostacolo:

Intestino tenue 60-70%

Colon 30-40%

L'incidenza di AIO per eziologia:

Nell'ostruzione acuta dell'intestino tenue: - adesivo nel 63%

Strangolamento al 28%

Genesi ostruttiva non tumorale nel 7%

Altro al 2%

Nell'ostruzione acuta del colon: - ostruzione tumorale nel 93%

volvolo del colon al 4%

Altro al 3%

Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta:

A. Per natura morfofunzionale:

1. Ostruzione dinamica: a) spastica; b) paralitico.

2. Ostruzione meccanica: a) strangolamento (volvolo, nodularità, infrazione; b) ostruttiva (forma intraintestinale, forma extraintestinale); c) misto (intussuscezione, ostruzione adesiva).

B. Dal livello dell'ostacolo:

1. Ostruzione dell'intestino tenue: a) Alta. soffio.

2. Ostruzione del colon.

Ci sono tre fasi nel decorso clinico dell'AIO (O.S. Kochnev 1984) :

• La fase del pianto ileo. Si verifica una violazione acuta del passaggio intestinale, ad es. stadio delle manifestazioni locali - ha una durata di 2-12 ore (fino a 14 ore). Durante questo periodo, il sintomo dominante è il dolore addominale e i sintomi locali.
• La fase di intossicazione (intermedia, fase di apparente benessere), c'è una violazione dell'emocircolazione intestinale intramurale - dura da 12 a 36 ore. Durante questo periodo, il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è gonfio, spesso asimmetrico. La peristalsi intestinale si indebolisce, i fenomeni sonori sono meno pronunciati, si sente "il rumore di una goccia che cade". Ritenzione completa di feci e gas. Compaiono segni di disidratazione.
• La fase della peritonite (tardo, stadio terminale) - si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da gravi disturbi funzionali dell'emodinamica. L'addome è notevolmente disteso, la peristalsi non si sente. Si sviluppa la peritonite.

Le fasi del flusso ACI sono condizionali e per ogni forma dell'ACI hanno le loro differenze (con lo strangolamento SC 1 e 2, le fasi iniziano quasi contemporaneamente.

Classificazione dell'endotossicosi acuta in CI:

Stadio zero.
Le sostanze tossiche endogene (ETS) entrano dal focus patologico nell'interstizio e nei mezzi di trasporto. Clinicamente, l'endotossicosi non si manifesta in questa fase.

Lo stadio di accumulazione dei prodotti dell'affetto primario.
Il flusso di sangue e linfa ETS è distribuito nell'ambiente interno. In questa fase si può rilevare un aumento della concentrazione di ETS nei fluidi biologici.

Fase di scompenso dei sistemi regolatori e di autoaggressione.
Questa fase è caratterizzata da tensione e successivo esaurimento della funzione delle barriere istoematogene, dall'insorgenza di un'eccessiva attivazione del sistema emostatico, del sistema callicreina-chinina e dei processi di perossidazione lipidica.

Lo stadio della perversione metabolica e del fallimento omeostatico.
Questa fase diventa la base per lo sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano (o sindrome da insufficienza multiorgano).

Lo stadio di disintegrazione dell'organismo nel suo insieme.
Questa è la fase terminale della distruzione delle connessioni intersistemiche e della morte dell'organismo.

Cause di ostruzione intestinale acuta dinamica:

1. Fattori neurogeni:

A. Meccanismi centrali: lesione cerebrale traumatica. Ictus ischemico. Uremia. chetoacidosi Ileo isterico. Ostruzione dinamica con trauma mentale. Lesioni del midollo spinale.

B. Meccanismi riflessi: peritonite. Pancreatite acuta. Lesioni addominali e operazioni. Trauma Petto, ossa grandi, lesioni associate. Pleurite. infarto acuto miocardio. Tumori, traumi e ferite dello spazio retroperitoneale. Nefrolitiasi e colica renale. Invasione elmintica. Cibo grossolano (ostruzione alimentare paralitica), fitobezoari, calcoli fecali.

2. Fattori umorali e metabolici: Endotossicosi di varia origine, anche nelle malattie chirurgiche acute. Ipokaliemia, a seguito di vomito indomabile di varia origine. Ipoproteinemia dovuta a malattia chirurgica acuta, perdite di ferite, sindrome nefrosica, ecc.

3. Intossicazione esogena: Avvelenamento con sali di metalli pesanti. Intossicazione alimentare. Infezioni intestinali (febbre tifoide).

4. Disturbi della circolazione:

A. A livello dei grossi vasi: Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici. Vasculite dei vasi mesenterici. Ipertensione arteriosa.

B. A livello del microcircolo: acuto malattie infiammatorie organi della cavità addominale.

Clinica.

Sintomi al quadrato in CN.

· Dolore addominale. I dolori sono parossistici, di natura crampiforme. Nei pazienti con sudore freddo, pallore pelle(con strangolamento). I pazienti attendono con orrore i prossimi attacchi. Il dolore può attenuarsi: ad esempio, c'è stato un volvolo, e poi l'intestino si è raddrizzato, il che ha portato alla scomparsa del dolore, ma la scomparsa del dolore è un segno molto insidioso, poiché con lo strangolamento CI si verifica la necrosi intestinale, che porta alla morte delle terminazioni nervose, quindi, il dolore scompare.

· Vomito. Multiplo, prima dal contenuto dello stomaco, poi dal contenuto di 12 sc. (notare che il vomito di bile proviene da 12 bp), quindi appare il vomito con un odore sgradevole. La lingua con CD è secca.

Gonfiore, asimmetria addominale

La ritenzione di feci e gas è un sintomo grave di CN.

Si possono sentire rumori intestinali, anche a distanza, è visibile un aumento della peristalsi. Puoi sentire un'ansa intestinale gonfia - il sintomo di Valya. È imperativo esaminare i pazienti per retto: l'ampolla del retto è vuota - un sintomo di Grekov o un sintomo dell'ospedale Obukhov.

Fluoroscopia semplice degli organi addominali: questo è uno studio senza contrasto: l'aspetto delle coppe Kloyber.

Diagnosi differenziale:

L'AIO ha una serie di caratteristiche che si osservano in altre malattie, che richiedono una diagnosi differenziale tra AIO e malattie con segni clinici simili.

Appendicite acuta. Caratteristiche comuni sono dolore addominale, ritenzione di feci, vomito. Ma il dolore con l'appendicite inizia gradualmente e non raggiunge la stessa intensità dell'ostruzione. Con l'appendicite, i dolori sono localizzati e con l'ostruzione hanno un carattere crampiforme, più intenso. L'aumento della peristalsi e i fenomeni sonori uditi nella cavità addominale sono caratteristici dell'ostruzione intestinale e non dell'appendicite. A appendicite acuta non ci sono segni radiologici inerenti all'ostruzione.

Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. I sintomi più comuni sono l'insorgenza improvvisa, dolore intenso nell'addome, ritenzione di feci. Tuttavia, con un'ulcera perforata, il paziente assume una posizione forzata e, con l'ostruzione intestinale, il paziente è irrequieto, spesso cambia posizione. Il vomito non è tipico delle ulcere perforate, ma è spesso osservato con l'ostruzione intestinale. Con un'ulcera perforata, la parete addominale è tesa, dolente, non partecipa all'atto respiratorio, mentre con AIO l'addome è gonfio, molle, leggermente dolente. Con un'ulcera perforata, fin dall'inizio della malattia, non c'è peristalsi, non si sente "rumore di schizzi". Radiograficamente, con un'ulcera perforata, viene determinato il gas libero nella cavità addominale e con AIO - ciotole di Kloyber, arcate, un sintomo di pinnazione.

Colecistite acuta. Il dolore nella colecistite acuta è permanente, localizzato nell'ipocondrio destro, che si irradia alla scapola destra. Con AIO, il dolore è crampiforme, non localizzato. Per colecistite acuta l'ipertermia è caratteristica, cosa che non si verifica con l'ostruzione intestinale. Peristalsi potenziata, fenomeni sonori, segni radiologici di ostruzione sono assenti nella colecistite acuta.

Pancreatite acuta. I sintomi più comuni sono l'insorgenza improvvisa di dolore severo, condizioni generali gravi, vomito frequente, gonfiore e ritenzione di feci. Ma con la pancreatite, i dolori sono localizzati nell'addome superiore, sono fuoco di Sant'Antonio, non crampi. Il sintomo di Mayo-Robson è positivo. Segni di aumento della peristalsi, caratteristici dell'ostruzione intestinale meccanica, sono assenti nella pancreatite acuta. La diastasuria è caratteristica della pancreatite acuta. Radiograficamente, con pancreatite, c'è un alto standing della cupola sinistra del diaframma e con ostruzione - coppe di Kloyber, arcate, striature trasversali.

Con l'infarto intestinale, come con l'AIO, si notano forti dolori addominali improvvisi, vomito, gravi condizioni generali e addome molle. Tuttavia, il dolore nell'infarto intestinale è costante, la peristalsi è completamente assente, la distensione addominale è lieve, non c'è asimmetria addominale e l'auscultazione rivela "silenzio di morte". Con l'ostruzione intestinale meccanica, prevale la peristalsi violenta, si sente una vasta gamma di fenomeni sonori, la distensione addominale è più significativa, spesso asimmetrica. L'infarto intestinale è caratterizzato dalla presenza di una malattia embologica, fibrillazione atriale, l'alta leucocitosi è patognomonica (20-30 x10 9 / l).

La colica renale e l'AIO hanno sintomi simili: dolore addominale pronunciato, gonfiore, ritenzione di feci e gas, comportamento irrequieto del paziente. Ma dolore quando colica renale si irradiano alla regione lombare, ai genitali, ci sono fenomeni disurici con cambiamenti caratteristici nelle urine, un sintomo Pasternatsky positivo. Su una radiografia normale nel rene o nell'uretere, possono essere visibili ombre di calcoli.

Con la polmonite possono comparire dolore addominale e gonfiore, il che dà motivo di pensare all'ostruzione intestinale. Tuttavia, la polmonite è caratterizzata da calore, respiro accelerato, rossore sulle guance e l'esame obiettivo rivela respiro sibilante crepitante, rumore da sfregamento pleurico, respiro bronchiale, ottusità del suono polmonare. L'esame a raggi X può rivelare un focus polmonare.

In caso di infarto del miocardio, può esserci dolori acuti nell'addome superiore, gonfiore, a volte vomito, debolezza, diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, cioè segni che ricordano l'ostruzione intestinale strozzata. Tuttavia, con l'infarto del miocardio, non c'è asimmetria dell'addome, aumento della peristalsi, sintomi di Valya, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e non ci sono segni a raggi X di ostruzione intestinale. Uno studio elettrocardiografico aiuta a chiarire la diagnosi di infarto miocardico.

Ambito di esame per ostruzione intestinale acuta:

Obbligatorio dal cito: Analisi generale delle urine, analisi generale sangue, glicemia, gruppo sanguigno e rhesus appartenenza, per retto (diminuzione tono sfinterico e ampolla vuota; possibili calcoli fecali (come causa di ostruzione) e muco con sangue durante intussuscezione, ostruzione tumorale, AIO mesenterica), ECG, radiografia di gli organi addominali in posizione eretta.

Secondo indicazioni: proteine ​​totali, bilirubina, urea, creatinina, ioni; Ecografia, radiografia del torace, passaggio del bario attraverso l'intestino (eseguito per escludere CI), sigmoidoscopia, irrigografia, colonscopia, consultazione di un terapeuta.

Algoritmo diagnostico per AIO:

A. Raccolta di anamnesi.

B. Esame obiettivo del paziente:

1. Esame generale: Stato neuropsichico. Ps e pressione sanguigna (bradicardia - più spesso strangolamento). Esame della pelle e delle mucose. Eccetera.

2. Esame obiettivo dell'addome:

a) Ad oculus: gonfiore, possibile asimmetria, partecipazione alla respirazione.

b) Ispezione degli anelli erniari.

c) Palpazione superficiale dell'addome: identificazione di tensione protettiva locale o diffusa dei muscoli della parete addominale anteriore.

d) Percussione: rilevamento di timpanite e ottusità.

e) Auscultazione addominale primaria: valutazione dell'attività motoria non provocata dell'intestino: tonalità metallica o gorgoglio, nella fase avanzata - il rumore di una goccia che cade, peristalsi indebolita, ascolto di suoni cardiaci.

f) Palpazione profonda: determinare la formazione patologica della cavità addominale, palpare gli organi interni, determinare il dolore locale.

g) Riauscultazione: valutare la comparsa o l'aumento dei soffi intestinali, identificare il sintomo di Sklyarov (rumore di schizzi).

h) Determinare la presenza o l'assenza di sintomi caratteristici dell'AIO (vedi sotto).

B. Ricerca strumentale:

Esami radiografici (vedi sotto).

RRS. Colonscopia (diagnostica e terapeutica).

Irrigoscopia.

Laparoscopia (diagnostica e terapeutica).

Diagnostica computerizzata (TC, risonanza magnetica, programmi).

D. Ricerca di laboratorio.

L'esame a raggi X è il principale metodo speciale per diagnosticare l'AIO. In questo caso, vengono rivelati i seguenti segni:

• La ciotola di Kloyber è una livella orizzontale per liquidi con un'illuminazione a forma di cupola sopra di essa, che sembra una ciotola capovolta. In caso di ostruzione strozzata, può comparire dopo 1 ora e in caso di ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Il numero di ciotole è diverso, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra a forma di scala a gradini.
• Arcate intestinali. Si scopre quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre i livelli orizzontali di liquido sono visibili nelle ginocchia inferiori delle arcate.
• Il sintomo della pinnazione (striatura trasversale sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'elevata ostruzione intestinale ed è associato allo stiramento del digiuno, che ha alte pieghe circolari della mucosa. L'esame con contrasto del tratto gastrointestinale viene utilizzato in caso di difficoltà nella diagnosi dell'ostruzione intestinale. Al paziente vengono somministrati 50 ml di sospensione di bario e viene effettuato uno studio dinamico del passaggio del bario. Ritardarlo fino a 4-6 ore o più dà motivo di sospettare una violazione della funzione motoria dell'intestino.

Diagnostica a raggi X dell'ostruzione intestinale acuta. Già dopo 6 ore dall'inizio della malattia, ci sono segni radiografici di ostruzione intestinale. La pneumatosi dell'intestino tenue è il sintomo iniziale; normalmente il gas è contenuto solo nel colon. Successivamente, vengono determinati i livelli di liquido nell'intestino ("ciotole di Kloyber"). I livelli di liquidi localizzati solo nell'ipocondrio sinistro indicano un'ostruzione elevata. È necessario distinguere tra i livelli dell'intestino tenue e crasso. A livello dell'intestino tenue le dimensioni verticali prevalgono su quelle orizzontali, sono visibili le pieghe semilunari della mucosa; nell'intestino crasso le dimensioni orizzontali del livello prevalgono su quelle verticali e si determina l'astrazione. Gli studi di contrasto a raggi X con somministrazione di bario attraverso la bocca con ostruzione intestinale sono inappropriati, ciò contribuisce all'ostruzione completa del segmento ristretto dell'intestino. La ricezione di mezzi di contrasto idrosolubili in caso di ostruzione favorisce il sequestro di liquidi (tutti i mezzi di contrasto radiografici sono osmoticamente attivi), il loro utilizzo è possibile solo se introdotti attraverso una sonda nasointestinale con aspirazione dopo lo studio.
Un mezzo efficace per diagnosticare l'ostruzione del colon e, nella maggior parte dei casi, la sua causa è l'irrigoscopia. La colonscopia con ostruzione dell'intestino crasso è indesiderabile, poiché porta al flusso d'aria nell'ansa dell'adduttore dell'intestino e può contribuire allo sviluppo della sua perforazione.

Ciotole alte e strette nell'intestino crasso, ciotole basse e larghe nell'intestino tenue; non cambiando posizione - con un OKN dinamico, cambiando - con uno meccanico.
Studio del contrasto effettuata nei casi dubbi, con decorso subacuto. Ritardo passaggio del bario nel cieco per più di 6 ore sullo sfondo di farmaci che stimolano la peristalsi - evidenza di ostruzione (normalmente il bario entra nel cieco dopo 4-6 ore senza stimolazione).

indicazioni condurre studi con la ricezione del contrasto con l'ostruzione intestinale sono:

Per confermare l'esclusione dell'ostruzione intestinale.

Nei casi dubbi, con sospetto di ostruzione intestinale ai fini della diagnosi differenziale e nel trattamento complesso.

AIO adesivo in pazienti che hanno subito ripetutamente interventi chirurgici, quando quest'ultimo viene interrotto.

Qualsiasi forma di ostruzione dell'intestino tenue (ad eccezione dello strangolamento), quando, a seguito di misure conservative attive nelle prime fasi del processo, è possibile ottenere un miglioramento visibile. In questo caso, diventa necessario confermare oggettivamente la legittimità delle tattiche conservatrici. La ragione per l'interruzione della serie Rg-gram è la fissazione del flusso di contrasto nel colon.

Diagnosi di ostruzione postoperatoria precoce in pazienti sottoposti a resezione gastrica. L'assenza di polpa pilorica provoca il libero ingresso del contrasto nell'intestino tenue. In questo caso, la rilevazione del fenomeno di stop-contrasto nell'ansa di abduzione serve come indicazione per una relaparotomia precoce.

Non dimenticare quando il mezzo di contrasto non entra nell'intestino crasso o viene trattenuto nello stomaco e il chirurgo, che si concentra sul controllo dell'avanzamento della massa di contrasto, crea l'illusione di un'attività diagnostica attiva, che giustifica l'inattività terapeutica nel suo propri occhi. A tal proposito, riconoscendo nei casi dubbi il noto valore diagnostico degli studi radiografici con contrasto, è necessario definire con chiarezza le condizioni che ne consentono l'utilizzo. Queste condizioni possono essere formulate come segue:

1. Uno studio radiopaco per la diagnosi di AIO può essere utilizzato solo con piena convinzione (basato sui dati clinici e sui risultati di una radiografia addominale) in assenza di una forma di ostruzione strozzata, che minaccia la rapida perdita di vitalità di l'ansa intestinale trattenuta.

2. L'osservazione dinamica dell'avanzamento della massa di contrasto deve essere combinata con l'osservazione clinica, durante la quale vengono registrate le variazioni dei dati fisici locali e le variazioni delle condizioni generali del paziente. In caso di aggravamento dei segni locali di ostruzione o comparsa di segni di endotossicosi, la questione della chirurgia d'urgenza dovrebbe essere discussa indipendentemente dai dati radiologici che caratterizzano l'avanzamento del contrasto attraverso l'intestino.

3. Se viene presa una decisione sull'osservazione dinamica del paziente con il controllo del passaggio della massa di contrasto attraverso l'intestino, tale osservazione dovrebbe essere combinata con misure terapeutiche volte ad eliminare la componente dinamica dell'ostruzione. Queste misure consistono principalmente nell'uso di agenti anticolinergici, anticolinesterasici e bloccanti gangliari, nonché nel blocco della conduzione (paranefrale, sacrospinale) o epidurale.

Le possibilità degli studi di contrasto a raggi X per la diagnosi di AIO sono notevolmente ampliate quando si utilizza la tecnica enterografia... Lo studio viene eseguito utilizzando una sonda sufficientemente rigida, che, dopo aver svuotato lo stomaco, viene eseguita per la polpa pilorica nel duodeno. Attraverso la sonda, se possibile, rimuovere completamente il contenuto dal digiuno prossimale, quindi sotto una pressione di 200-250 mm di acqua. Arte. In esso vengono introdotti 500-2000 ml di sospensione di bario al 20% preparata in soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'osservazione a raggi X dinamica viene eseguita per 20-90 minuti. Se, durante lo studio, liquido e gas si accumulano nuovamente nell'intestino tenue, il contenuto viene rimosso attraverso la sonda, dopodiché viene reiniettata la sospensione di contrasto.

Il metodo ha diversi vantaggi. In primo luogo, la decompressione dell'intestino prossimale, fornita dalla tecnica, non solo migliora le condizioni dello studio, ma è anche un'importante misura terapeutica per l'AIO, poiché aiuta a ripristinare l'afflusso di sangue alla parete intestinale. In secondo luogo, la massa di contrasto introdotta al di sotto della polpa pilorica è in grado di spostarsi molto più velocemente al livello di un ostacolo meccanico (se esiste) anche in condizioni di incipiente paresi. In assenza di un ostacolo meccanico, il tempo di passaggio del bario nell'intestino crasso in la norma è 40-60 minuti.

Tattiche di trattamento per l'ostruzione intestinale acuta.

Attualmente è stata adottata una tattica attiva per il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.

Tutti i pazienti con diagnosi di AIO vengono operati dopo la preparazione preoperatoria (che non dovrebbe durare più di 3 ore), e se è impostato un CI di strangolamento, il paziente viene inviato dopo un volume minimo di esame immediatamente in sala operatoria, dove il la preparazione preoperatoria viene eseguita dall'anestesista insieme al chirurgo (per più di 2 ore dal momento del ricovero).

Emergenza(cioè eseguita entro 2 ore dal momento del ricovero), l'operazione è indicata per AOI nei seguenti casi:

1. In caso di ostruzione con segni di peritonite;

2. In caso di ostruzione con Segni clinici intossicazione e disidratazione (cioè durante la seconda fase del corso di AIC);

3. Nei casi in cui, sulla base del quadro clinico, si ha l'impressione della presenza di una forma strozzata di AIO.

Tutti i pazienti con sospetta AIO immediatamente dal pronto soccorso dovrebbero iniziare a svolgere un complesso di misure terapeutiche e diagnostiche entro 3 ore (se si sospetta un CI di strangolamento, non più di 2 ore) e se durante questo periodo l'AIO è confermata o non esclusa , è indicato il trattamento chirurgico. E il complesso eseguito di misure mediche e diagnostiche sarà una preparazione preoperatoria. A tutti i pazienti che hanno escluso l'AIO viene somministrato bario per controllare il passaggio intestinale. È meglio operare sulla malattia adesiva piuttosto che perdere l'AO adesivo.

Complesso di misure mediche e diagnostiche e preparazione preoperatoria includere:

• Effetti sul vegetativo sistema nervoso- blocco bilaterale della novocaina perirenale
• Decompressione del tratto gastrointestinale mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico e un clistere a sifone.
• Correzione dei disturbi idroelettrolitici, disintossicazione, terapia antispasmodica, trattamento dell'insufficienza enterale.

Il ripristino della funzione intestinale è facilitato dalla decompressione del tratto gastrointestinale, poiché la distensione intestinale comporta una violazione della circolazione capillare e successiva venosa e arteriosa nella parete intestinale e un progressivo deterioramento della funzione intestinale.

Per compensare i disturbi dell'acqua-elettrolita, viene utilizzata una soluzione Ringer-Locke, che contiene non solo ioni sodio e cloro, ma anche tutti i cationi necessari. Per compensare le perdite di potassio, le soluzioni di potassio sono incluse nella composizione dei mezzi di infusione insieme alle soluzioni di glucosio con insulina. In presenza di acidosi metabolica, viene prescritta una soluzione di bicarbonato di sodio. Con l'AIO si sviluppa un deficit nel volume del sangue circolante dovuto principalmente alla perdita della parte plasmatica del sangue, pertanto è necessario iniettare soluzioni di albumina, proteine, plasma, aminoacidi. Va ricordato che l'introduzione di sole soluzioni cristalloidi in caso di ostruzione contribuisce solo al sequestro del fluido, è necessario introdurre soluzioni plasma-sostitutive, preparati proteici in combinazione con cristalloidi. Per migliorare la microcircolazione, viene prescritta la reopoligliuchina con conforme e trental. Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione iniettati è la normalizzazione del volume ematico circolante, dell'ematocrito, della pressione venosa centrale e dell'aumento della diuresi. La produzione oraria di urina dovrebbe essere di almeno 40 ml/h.

Il passaggio di un'abbondante quantità di gas e feci, la cessazione del dolore e il miglioramento delle condizioni del paziente dopo misure conservative indicano la risoluzione (esclusione) dell'ostruzione intestinale. Se il trattamento conservativo non dà effetto entro 3 ore, il paziente deve essere operato. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi, nei casi dubbi, riduce il tempo diagnostico e, con effetto positivo, esclude l'AIO.

Protocolli chirurgici di gestione dell'ostruzione intestinale acuta

1. L'operazione per AIO viene sempre eseguita in anestesia da 2-3 squadre mediche.

2. Nella fase di laparotomia, revisione, identificazione del substrato patomorfologico dell'ostruzione e determinazione del piano operativo, partecipazione all'operazione del chirurgo più esperto dell'équipe di turno, di regola, del chirurgo responsabile di turno , è obbligatorio.

3. Per qualsiasi localizzazione dell'ostruzione, l'accesso è una laparotomia sulla linea mediana, se necessario, con escissione delle cicatrici e attenta dissezione delle aderenze all'ingresso della cavità addominale.

4. Le operazioni relative all'AOI prevedono la soluzione sequenziale dei seguenti compiti:

Stabilire la causa e il livello di ostruzione;

Prima di manipolare l'intestino, è necessario eseguire il blocco mesenterico della novocaina (se non c'è patologia oncologica);

Eliminazione del substrato morfologico di OKN;

Determinazione della vitalità dell'intestino nell'area dell'ostacolo e determinazione delle indicazioni per la sua resezione;

Stabilire i confini della resezione dell'intestino alterato e la sua attuazione;

Determinazione delle indicazioni per il drenaggio del tubo intestinale e scelta di un metodo di drenaggio;

Sanificazione e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite.

5. Trovare la zona di ostruzione subito dopo la laparotomia non esime dalla necessità di una revisione sistematica dello stato dell'intestino tenue per tutta la sua lunghezza, così come del colon. La revisione è preceduta dall'infiltrazione obbligatoria della radice mesenterica con una soluzione di anestetico locale. In caso di un pronunciato trabocco delle anse intestinali con contenuto, prima della revisione, l'intestino viene decompresso utilizzando una sonda gastrodigiunale.

6. La rimozione dell'ostruzione è la componente chiave e più difficile dell'intervento. Viene effettuato nel modo meno traumatico con una chiara definizione di indicazioni specifiche per l'uso di vari metodi: dissezione di aderenze multiple; resezione dell'intestino alterato; eliminazione di volvoli, intussuscezioni, noduli o resezione di queste formazioni senza manipolazioni preliminari sull'intestino alterato.

7. Quando si determinano le indicazioni per la resezione intestinale, vengono utilizzati i segni visivi (colore, edema della parete, emorragie sottosierose, peristalsi, pulsazioni e riempimento di sangue dei vasi parietali), nonché la dinamica di questi segni dopo l'iniezione di una soluzione calda di anestetico locale nel mesentere dell'intestino.

La vitalità intestinale viene valutata clinicamente sulla base dei seguenti sintomi (i principali sono la pulsazione delle arterie mesenteriche e lo stato di peristalsi):

Colorazione dell'intestino (la colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino).

La condizione della membrana sierosa dell'intestino (normalmente il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido; con necrosi intestinale, diventa edematoso, opaco, opaco).

Stato di peristalsi (l'intestino ischemico non si contrae; la palpazione e il versamento non avviano un'onda peristaltica).

La pulsazione delle arterie mesenteriche, distinta nella norma, è assente nella trombosi vascolare, che si sviluppa con strangolamento prolungato.

In caso di dubbi sulla vitalità dell'intestino in larga misura, è consentito posticipare la decisione della questione della resezione, utilizzando una relaparotomia programmata dopo 12 ore o laparoscopia. L'indicazione per la resezione intestinale nell'AIO è solitamente la sua necrosi.

8. Quando si decide sui confini della resezione, si dovrebbero usare i protocolli che si sono sviluppati sulla base dell'esperienza clinica: deviare dai confini visibili del disturbo dell'afflusso di sangue alla parete intestinale verso la sezione degli adduttori di 35-40 cm e verso la sezione di scarico di 20-25 cm L'eccezione sono le resezioni ravvicinate Legamenti di Treitz o angolo ileocecale, dove è consentito limitare i requisiti specificati con caratteristiche visive favorevoli dell'intestino nell'area dell'intersezione proposta . In questo caso, vengono necessariamente utilizzati indicatori di controllo: sanguinamento dai vasi del muro alla sua intersezione e lo stato della mucosa. È anche possibile utilizzare | transilluminazione o altri metodi oggettivi di valutazione dell'afflusso di sangue.

9. Se indicato, drenare l'intestino tenue. Vedere le indicazioni di seguito.

10. In caso di ostruzione del tumore colorettale e assenza di segni di inoperabilità, vengono eseguite operazioni in uno o due stadi a seconda dello stadio del processo tumorale e della gravità delle manifestazioni di ostruzione del colon.

Se la causa dell'ostruzione cancro tumore, si possono intraprendere varie opzioni tattiche.

A. Con un tumore del cieco, colon ascendente, angolo epatico:

· Senza segni di peritonite, è indicata una emicolonectomia destra.
· In caso di peritonite e grave condizione del paziente - ileostomia, toilette e drenaggio della cavità addominale.
In caso di tumore inoperabile e assenza di peritonite - ileotransverseostomia

B. Per i tumori dell'angolo splenico e del colon discendente:

· Senza segni di peritonite, si eseguono emicolonectomia sinistra, colostomia.
· In caso di peritonite e gravi disturbi emodinamici, è indicata la transversostomia.
· Se il tumore è inoperabile - bypass, con peritonite - transversostomia.
Con un tumore colon sigmoideo- resezione di una sezione dell'intestino con un tumore con l'imposizione di un'anastomosi primaria o l'operazione di Hartmann, o l'imposizione di una colostomia a doppia canna. La formazione di una colostomia a doppia canna è giustificata se è impossibile resecare l'intestino sullo sfondo di OOKN scompensato.

11. Eliminazione dell'ostruzione intestinale strozzata. In caso di formazione di nodi, volvolo - elimina il nodo, volvolo; con necrosi - resezione intestinale; con peritonite - stomia intestinale.
12. Con intussuscezione, de-invaginazione, mesosigmoplicazione di Hagen-Thorn vengono eseguite, con necrosi - resezione, con peritonite - ilestoma. Se l'intussuscezione è dovuta al diverticolo di Meckel, resezione dell'intestino insieme al diverticolo e all'intussuscezione.
13. Con ostruzione intestinale adesiva, vengono mostrati l'intersezione delle aderenze e l'eliminazione dei "doppi barili". Al fine di prevenire la malattia adesiva, la cavità addominale viene lavata con soluzioni di fibrinolitici.
14. Tutte le operazioni sul colon si completano con la devulsione dello sfintere esterno dell'ano.
15. La presenza di peritonite diffusa richiede servizi igienico-sanitari aggiuntivi e drenaggio della cavità addominale secondo i principi del trattamento della peritonite acuta.

Decompressione del tratto gastrointestinale.

Di grande importanza nella lotta contro l'intossicazione è la rimozione dei contenuti intestinali tossici che si accumulano nell'adduttore e nelle anse intestinali. Svuotamento delle sezioni adduttive dell'intestino fornisce la decompressione dell'intestino, l'eliminazione intraoperatoria di sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per le manipolazioni: resezioni, sutura intestinale, anastomosi. Viene mostrato nei casi in cui l'intestino è notevolmente dilatato da liquidi e gas... È preferibile evacuare il contenuto dell'anello adduttore prima di aprire il suo lume. L'opzione migliore per tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Vangenshtin... Una lunga sonda, passata attraverso il naso nell'intestino tenue, lo drena per tutta la sua lunghezza. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata per una decompressione prolungata. In assenza di un lungo tubo, il contenuto intestinale può essere rimosso attraverso un tubo inserito nello stomaco o nel colon, o espresso nell'intestino per essere resecato.
A volte è impossibile decomprimere l'intestino senza aprirne il lume. In questi casi, viene applicata un'apertura di enterotomia e il contenuto dell'intestino viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Con questa manipolazione, è necessario delimitare attentamente l'apertura dell'enterotomia dalla cavità addominale per prevenirne l'infezione.

I compiti principali della decompressione estesa sono:

Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;

Terapia di disintossicazione intra-intestinale;

Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la vitalità funzionale; nutrizione enterale precoce del paziente.

Indicazioni per l'intubazione dell'intestino tenue(IA Eryukhin, Vicepresidente Petrov) :

1. Stato paretico dell'intestino tenue.
2. Resezione intestinale o sutura di un foro nella sua parete in condizioni di paresi o peritonite diffusa.
3. Relaparotomia per ostruzione intestinale precoce adesiva o paralitica.
4. Reintervento per ostruzione intestinale adesiva. (Pakhomova GV 1987)
5. Quando si impongono anastomosi primarie del colon con AIO. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Peritonite versata in 2 o 3 cucchiai.
7. La presenza di ematoma retroperitoneale esteso o flemmone dello spazio retroperitoneale in combinazione con peritonite.

Regole generali per il drenaggio dell'intestino tenue:

Il drenaggio viene effettuato con parametri emodinamici stabili. Prima di eseguirlo, è necessario approfondire l'anestesia e introdurre 100-150 ml di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue.

È necessario impegnarsi per l'intubazione dell'intero intestino tenue; si consiglia di far avanzare la sonda mediante pressione lungo il suo asse, e non mediante trazione manuale lungo il lume intestinale; per ridurre il trauma della manipolazione prima della fine dell'intubazione, l'intestino tenue non deve essere svuotato dal contenuto liquido e dai gas.

Dopo il completamento del drenaggio, l'intestino tenue viene posto nella cavità addominale sotto forma di 5-8 anse orizzontali e dall'alto è coperto da un grande omento; non dovresti fissare le anse intestinali l'una con l'altra usando suture, poiché la stessa posa dell'intestino sul tubo di enterostomia nell'ordine specificato impedisce la loro disposizione viziosa.

Per prevenire la formazione di ulcere da pressione nella parete intestinale, la cavità addominale viene drenata con una quantità minima di drenaggi, che, se possibile, non devono entrare in contatto con l'intestino intubato.

esiste 5 i principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.

1. Drenaggio transnasale dell'intestino tenue in tutto.
   Questo metodo è spesso indicato con il nome Wangensteen o T.Miller e W.Abbot, sebbene vi siano prove che i pionieri dell'intubazione intestinale transnasale con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'operazione fossero G.A.Smith(1956) e J.C.Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è il più preferibile per la sua minima invasività. La sonda viene fatta passare nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata sia per la decompressione intraoperatoria che per quella estesa dell'intestino tenue. Lo svantaggio di questo metodo è considerato una violazione della respirazione nasale, che può portare a un peggioramento della condizione nei pazienti con malattie croniche polmoni o provocare lo sviluppo di polmonite.
2. Metodo proposto J.M. Ferris e G.K. Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura russa YM Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue attraverso un tubo gastrostomico, è priva di questo inconveniente ed è indicata nei pazienti in cui il passaggio della sonda attraverso il naso per qualche motivo è impossibile o aumenta la violazione della respirazione nasale dovuta alla sonda il rischio di complicanze polmonari postoperatorie.
3. Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio, I. D. Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento delle sonde disponibili in commercio per l'intubazione nasogastrica. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso un'ileostomia sospesa.
   (Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso una digiunostomia J.W. Baker(1959), drenaggio separato delle parti prossimale e distale dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia sospesa lungo bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferiti a causa di possibili complicazioni dal lato dell'enterostomia, il pericolo della formazione di una fistola dell'intestino tenue nel sito dell'enterostomia, ecc.
4. Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso una microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzato quando l'intubazione anterograda è impossibile.
   Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso il lembo di Bauhinia e la disfunzione della valvola ileocecale. Dopo la rimozione della sonda, la cecostomia di solito guarisce da sola. Una variante del metodo precedente è la proposta I. S. Mgaloblishvili(1959) metodo di drenaggio dell'intestino tenue attraverso l'appendicostomia.
5. Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue viene utilizzato quasi esclusivamente in chirurgia pediatrica, sebbene sia stato riportato che il suo uso negli adulti ha avuto successo.

Sono stati proposti numerosi metodi combinati per il drenaggio dell'intestino tenue, inclusi elementi sia di tecniche chiuse (non associate all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che aperte.

A scopo decompressivo-disintossicante, la sonda viene installata nel lume intestinale per 3-6 giorni, l'indicazione per la rimozione della sonda è il ripristino della peristalsi e l'assenza di perdite stagnanti attraverso la sonda (se ciò è avvenuto il primo giorno , quindi la sonda può essere rimossa il primo giorno). Con un target wireframe, la sonda viene installata per 6-8 giorni (non più di 14 giorni).

Trovare la sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Questi sono principalmente piaghe da decubito e perforazione della parete intestinale, sanguinamento. Con il drenaggio nasointestinale, è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). È possibile la suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodale della sonda nel lume intestinale rende impossibile la sua rimozione e richiede Intervento chirurgico... Dagli organi ORL (sangue dal naso, necrosi delle ali del naso, rinite, sinusite, sinusite, piaghe da decubito, laringite, laringostenosi). Per evitare complicazioni che si sviluppano quando la sonda viene rimossa, viene proposta una sonda solubile costituita da proteine ​​sintetiche, che viene assorbita il 4° giorno dopo l'operazione ( D. Jung et al., 1988).

Sarà ottenuta la decompressione del colon con ostruzione dell'intestino crasso colostomia... In alcuni casi, è possibile il drenaggio transrettale del colon con un tubo del colon.

Controindicazioni al drenaggio naso-enterico:

• Malattia organica del tratto gastrointestinale superiore.
• Vene varicose dell'esofago.
• Stenosi esofagea.
• Insufficienza respiratoria 2-3 cucchiai., Grave patologia cardiaca.
• Quando è tecnicamente impossibile o estremamente traumatico eseguire il drenaggio naso-enterico in caso di difficoltà tecniche (aderenze della cavità addominale superiore, alterata pervietà delle vie nasali e del tratto gastrointestinale superiore, ecc.).

Il trattamento postoperatorio dell'AIO include le seguenti aree obbligatorie:

Rimborso del BCC, correzione della composizione elettrolitica e proteica del sangue;

Trattamento dell'endotossicosi, inclusa la terapia antibiotica obbligatoria;

Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, ovvero il trattamento dell'insufficienza enterale.

Letteratura:

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