Il riconoscimento delle malattie intestinali si basa su dati clinici, radiologici, endoscopici e di laboratorio. La colonscopia con biopsia gioca un ruolo sempre più importante in questo complesso, soprattutto nella diagnosi delle prime fasi dei processi infiammatori e tumorali.

Ostruzione intestinale meccanica acuta. Nel suo riconoscimento Grande importanza ha un esame radiografico. Le radiografie degli organi vengono eseguite con il paziente in posizione eretta. cavità addominale. L'ostruzione è indicata dal gonfiore delle anse intestinali situate sopra il sito di blocco o compressione dell'intestino. In questi circuiti vengono determinati gli accumuli di gas e i livelli orizzontali dei liquidi (le cosiddette scodelle, o livelli di Kloiber). Tutte le anse intestinali distali al sito di blocco sono in uno stato collassato e non contengono gas o liquidi. È questo segno - collasso del segmento poststenotico dell'intestino - che permette di distinguere l'ostruzione intestinale meccanica da quella dinamica (in particolare, dalla paresi delle anse intestinali). Inoltre, con l'ostruzione paralitica dinamica, non si osserva la peristalsi delle anse intestinali. La fluoroscopia non riesce a rilevare il movimento del contenuto nell’intestino e le fluttuazioni dei livelli dei liquidi. Nell'ostruzione meccanica, al contrario, le immagini ripetute non copiano mai quelle riprese in precedenza, l'immagine dell'intestino cambia continuamente;

La presenza di un'ostruzione intestinale meccanica acuta è determinata da due segni principali: gonfiore della parte prestenotica dell'intestino e collasso della parte poststenotica.

Questi segni compaiono 1-2 ore dopo l'inizio della malattia e dopo altre 2 ore di solito diventano chiari.

È importante distinguere tra ostruzione dell’intestino tenue e crasso. Nel primo caso, le anse dell'intestino tenue sono gonfie e l'intestino crasso è in uno stato collassato. Se questo non è sufficientemente chiaro dalle immagini, si può eseguire il riempimento retrogrado del colon con sospensione di bario. Le anse intestinali distese occupano prevalentemente l'ostruzione dell'intestino tenue dipartimenti centrali cavità addominale e il calibro di ciascuna ansa non supera i 4 - 8 cm. Sullo sfondo delle anse rigonfie sono visibili striature trasversali, causate da pieghe circolari espanse (kerkring). Naturalmente non ci sono retrazioni australi sui contorni dell'intestino tenue, poiché si verificano solo nell'intestino crasso.

Con l'ostruzione dell'intestino crasso, si osservano enormi anse gonfie con alte bolle di gas al loro interno. L'accumulo di liquido nell'intestino è solitamente piccolo. Sui contorni dell'intestino sono visibili retrazioni australi e pieghe semilunari arcuate e ruvide. Introducendo una sospensione di contrasto attraverso il retto, è possibile chiarire la posizione e la natura dell'ostruzione (ad esempio, per individuare un tumore canceroso che ha portato ad un restringimento dell'intestino). Segnaliamo solo che l'assenza di segni radiologici non esclude un'ostruzione intestinale, poiché in alcune forme di ostruzione da strangolamento l'interpretazione Immagine a raggi X potrebbe essere difficile. In questi casi, l'ecografia e TAC. Permettono di rilevare lo stiramento della parte prestenotica dell'intestino, una rottura della sua immagine al confine con la parte poststenotica collassata e un'ombra di nodulazione.

La diagnosi di ischemia intestinale acuta e di necrosi della parete intestinale è particolarmente difficile. Quando l'arteria mesenterica superiore è bloccata, si osservano accumuli di gas e liquidi nell'intestino tenue e nella metà destra dell'intestino crasso, e la pervietà di quest'ultimo non viene compromessa. Tuttavia, la radiografia e l'ecografia consentono il riconoscimento dell'infarto mesenterico solo nel 25% dei pazienti. Con la TC è possibile diagnosticare un attacco cardiaco in oltre l'80% dei pazienti in base all'ispessimento della parete intestinale nell'area della necrosi, alla comparsa di gas nell'intestino e nella vena porta. Il metodo più accurato è l'angiografia, eseguita mediante TC spirale, risonanza magnetica o cateterizzazione dell'arteria mesenterica superiore. Il vantaggio della mesentericografia è la possibilità di una successiva somministrazione transcatetere mirata di vasodilatatori e fibrinolitici. Le tattiche di ricerca razionale sono presentate nel diagramma seguente.

In caso di ostruzione parziale, è di grande beneficio la ripetizione dell'esame dopo 2-3 ore. È accettabile la somministrazione di una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile attraverso la bocca o il sondino nasodigiunale (enterografia). Con torsione del sigma colon Dati preziosi si ottengono dall'irrigoscopia. In caso di ostruzione adesiva si ricorre all'esame radiografico in diverse posizioni del paziente, registrando le aree di fissazione delle anse intestinali.

Appendicite. I segni clinici dell'appendicite acuta sono noti a ogni medico. L'esame radiografico è un mezzo prezioso per confermare la diagnosi ed è particolarmente indicato quando vi è una deviazione dal decorso tipico della malattia. Le tattiche di indagine sono presentate nel diagramma seguente.

Come si vede dallo schema è consigliabile iniziare l'esame radioterapico con l'ecografia degli organi addominali. I sintomi dell'appendicite acuta comprendono l'espansione dell'appendice, il suo riempimento di liquido, l'ispessimento della sua parete (più di 6 mm), l'identificazione di calcoli nell'appendice e la sua fissazione, l'accumulo di liquido vicino alla parete dell'appendice e al cieco, ipoecogena immagine dell'ascesso, depressione da ascesso sulla parete intestinale, iperemia dei tessuti periappendicolari (con ecografia Doppler).

I principali segni radiologici dell'appendicite acuta: piccoli accumuli di gas e liquido nella parte distale ileo e nel cieco come manifestazione della loro paresi, ispessimento della parete del cieco a causa del suo edema, ispessimento e rigidità delle pieghe della mucosa di questo intestino, calcoli nell'appendice, piccolo versamento nella cavità addominale, gonfiore dei tessuti molli parete addominale, contorno sfocato del muscolo lombare destro. Un ascesso appendicolare provoca uno scurimento nella regione iliaca destra e una depressione sulla parete del cieco. A volte si rileva un piccolo accumulo di gas nell'ascesso e nella proiezione dell'appendice. Se l'appendice viene perforata, potrebbero formarsi piccole bolle di gas sotto il fegato.

La TC è in qualche modo più efficace dell'ecografia e della radiografia nella diagnosi dell'appendicite acuta, poiché consente di rilevare chiaramente l'ispessimento della parete dell'appendice e l'ascesso appendicolare.

Nell'appendicite cronica, deformazione dell'appendice, sua fissazione, frammentazione della sua ombra durante l'esame con contrasto a raggi X o mancato riempimento dell'appendice con solfato di bario, presenza di calcoli nell'appendice, coincidenza del punto doloroso con l'ombra di si segnala l'appendice.

Discinesia intestinale. L'esame radiografico è semplice e metodo accessibile chiarire la natura del movimento dei contenuti attraverso le anse dell'intestino tenue e crasso e diagnosticare vari tipi di stitichezza (stitichezza).

Enterocolite. Nell'enterocolite acuta di varie eziologie si osservano sintomi simili. Nelle anse intestinali compaiono piccole bolle di gas livelli brevi liquidi. L'avanzamento dell'agente di contrasto avviene in modo non uniforme; si notano accumuli separati, tra i quali si osservano costrizioni. Le pieghe della mucosa sono ispessite o non differenziate affatto. Tutte le enterocoliti croniche, accompagnate da sindrome da malassorbimento, sono caratterizzate da sintomi comuni: dilatazione delle anse intestinali, accumulo di gas e liquido in esse (ipersecrezione), separazione della massa di contrasto in grumi separati (sedimentazione e frammentazione del contenuto). Il passaggio del mezzo di contrasto è lento. È distribuito in modo non uniforme sulla superficie interna dell'intestino e possono essere visibili piccole ulcerazioni.

Malassorbimento. Interferisce con l'assorbimento di vari componenti cibo. Le malattie più comuni sono il gruppo sprue. Due di loro - la celiachia e la sprue non tropicale - sono congenite, mentre la sprue tropicale è acquisita. Indipendentemente dalla natura e dal tipo di malassorbimento, il quadro radiografico è più o meno lo stesso: si determina una dilatazione delle anse dell'intestino tenue. Fluido e muco si accumulano in essi. Per questo motivo la sospensione di bario diventa eterogenea, floccula, si divide in frammenti e si trasforma in scaglie. Le pieghe della mucosa diventano piatte e longitudinali. Durante la ricerca sui radionuclidi con trioleato-glicerolo e Acido oleico stabilire un malassorbimento nell'intestino.

Enterite regionale e colite granulomatosa (morbo di Crohn).

Con queste malattie, qualsiasi parte del canale digestivo può essere colpita, dall'esofago al retto. Tuttavia, le lesioni più comunemente osservate sono il digiuno distale e l'ileo prossimale (digiunoileite), l'ileo terminale (ileite terminale) e le parti prossimali del colon.

Nel corso della malattia si distinguono due fasi. Nella prima fase si notano ispessimento, raddrizzamento e persino scomparsa delle pieghe della mucosa e ulcerazioni superficiali. I contorni dell'intestino diventano irregolari e frastagliati. Successivamente, al posto del consueto schema di pieghe, si riscontrano molteplici radure arrotondate, causate da isole di mucosa infiammata. Tra questi si possono distinguere ombre simili a strisce di bario depositate in fessure trasversali e ulcere a fessura. Nell'area interessata, le anse intestinali vengono raddrizzate e ristrette. Nella seconda fase si ha un notevole restringimento delle anse intestinali con formazione di costrizioni cicatriziali di lunghezza compresa tra 1-2 e 20-25 cm. Nelle fotografie l'area stenotica può apparire come un canale stretto e irregolare (a sintomo del “cordone”). Contrariamente alla sindrome da malassorbimento, non vi è una dilatazione diffusa delle anse intestinali, l'ipersecrezione e la frammentazione del mezzo di contrasto sono chiaramente espresse dalla natura granulare del rilievo della superficie interna dell'intestino; Una delle complicazioni della malattia di Crohn sono gli ascessi, il cui drenaggio viene effettuato sotto controllo delle radiazioni.

Tubercolosi intestinale. L'angolo ileocecale è più spesso interessato, ma anche durante l'esame dell'intestino tenue si notano ispessimento delle pieghe della mucosa, piccoli accumuli di gas e liquidi e lento progresso della massa di contrasto. Nella zona interessata, i contorni dell'intestino sono irregolari, le pieghe della mucosa sono sostituite da aree di infiltrazione, talvolta con ulcerazioni, e non vi è austrazione. È curioso che la massa di contrasto nella zona di infiltrazione non indugi, ma si sposti rapidamente oltre (un sintomo di ipercinesia locale). Successivamente l'ansa intestinale si restringe, riducendone il lume e limitando lo spostamento dovuto alle aderenze.

Colite ulcerosa aspecifica. Nelle forme lievi si notano ispessimento delle pieghe della mucosa, accumuli puntiformi di bario e fine frastagliatura dei contorni intestinali a seguito della formazione di erosioni e piccole ulcere. Le forme gravi sono caratterizzate da restringimento e rigidità delle parti colpite del colon. Si allungano poco e non si espandono con l'iniezione retrograda di una massa di contrasto. L'austrazione scompare, i contorni dell'intestino diventano finemente frastagliati. Al posto delle pieghe della mucosa, nelle ulcerazioni compaiono granulazioni e accumuli di bario. Sono colpite prevalentemente la metà distale del colon e il retto, che in questa malattia sono nettamente ristretti.

Cancro al colon. Il cancro appare come un piccolo ispessimento della mucosa, una placca o una formazione piatta simile a un polipo. Le radiografie rivelano un difetto di riempimento marginale o centrale all'ombra della massa di contrasto. Le pieghe della mucosa nell'area del difetto sono infiltrate o assenti, la peristalsi è interrotta. Come risultato della necrosi del tessuto tumorale, nel difetto può apparire un deposito di bario di forma irregolare, un riflesso del cancro ulcerato. Mentre il tumore continua a crescere, si osservano prevalentemente due tipi di pattern radiografici. Nel primo caso si rileva una formazione tuberosa che sporge nel lume intestinale (crescita di tipo esofitico). C'è un difetto di riempimento forma irregolare e contorni irregolari. Le pieghe della mucosa vengono distrutte. Nel secondo caso, il tumore si infiltra nella parete intestinale, provocandone il progressivo restringimento. La sezione interessata si trasforma in un tubo rigido dai contorni irregolari (crescita di tipo endofitico). L'ecografia, la TC e la RM permettono di chiarire il grado di invasione della parete intestinale e delle strutture vicine. In particolare, l’ecografia endorettale è preziosa nel cancro del retto. I tomogrammi computerizzati consentono di valutare la condizione linfonodi nella cavità addominale.

Tumori benigni. Circa il 95% neoplasie benigne l'intestino è composto da tumori epiteliali - polipi. Sono singoli e multipli. I più comuni sono i polipi adenomatosi. Sono piccoli, di solito non più grandi di 1-2 cm, escrescenze di tessuto ghiandolare, spesso con un gambo (stelo). All'esame radiografico questi polipi provocano difetti di riempimento nell'ombra intestinale e, con doppio contrasto, ulteriori ombre arrotondate con bordi uniformi e lisci.

I polipi villosi appaiono leggermente diversi all'esame radiografico. Un difetto di riempimento o un'ombra aggiuntiva con doppio contrasto ha contorni irregolari, la superficie del tumore è ricoperta in modo non uniforme di bario: scorre tra le circonvoluzioni, nei solchi. Tuttavia, la parete intestinale rimane elastica. I tumori villosi, a differenza dei polipi adenomatosi, spesso diventano maligni. La degenerazione maligna è indicata da segni come la presenza di un deposito persistente di sospensione di bario nell'ulcerazione, rigidità e retrazione della parete intestinale nella posizione del polipo e la sua rapida crescita. I risultati della colonscopia con biopsia sono decisivi.

Stomaco acuto.

Le cause della sindrome addominale acuta sono varie. Stabilire una diagnosi urgente e accurata, informazioni anamnestiche, risultati di un esame clinico e test di laboratorio. L'esame radioattivo viene utilizzato se è necessario chiarire la diagnosi. Di norma, inizia con una radiografia della cavità toracica, poiché la sindrome addominale acuta può essere una conseguenza dell'irradiazione del dolore quando sono colpiti i polmoni e la pleura (polmonite acuta, pneumotorace spontaneo, pleurite sopradiaframmatica).

Successivamente viene eseguita una radiografia degli organi addominali per identificare pneumoperitoneo perforato, ostruzione intestinale, calcoli renali e biliari, calcificazioni nel pancreas, volvolo gastrico acuto, ernia strozzata, ecc. Tuttavia, a seconda dell'organizzazione dell'accoglienza dei pazienti istituzione medica e la natura prevista della malattia, la procedura di esame può essere modificata. Nella prima fase può essere effettuato ecografia, che in alcuni casi ci consentirà in futuro di limitarci alla radiografia degli organi del torace.

Il ruolo dell'ecografia è particolarmente importante nell'identificazione di piccoli accumuli di gas e liquidi nella cavità addominale, nonché nella diagnosi di appendicite, pancreatite, colecistite, malattie ginecologiche, danno ai reni. Se c'è qualche dubbio sui risultati dell'ecografia, è indicata la TC. Il suo vantaggio rispetto all'ecografia è che gli accumuli di gas nell'intestino non interferiscono con la diagnosi.

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Applicazione metodi strumentali gli studi per sospetta ostruzione intestinale hanno lo scopo sia di confermare la diagnosi sia di chiarire il livello e la causa dello sviluppo di questa condizione patologica.

Esame radiografico- il principale metodo speciale per diagnosticare l'ostruzione intestinale acuta. Dovrebbe essere effettuato al minimo sospetto di questa condizione. In genere, viene eseguita prima una fluoroscopia semplice (raggi X) della cavità addominale. In questo caso, possono essere identificati i seguenti sintomi.

Archi intestinali(Fig. 48-1) si verificano quando l'intestino tenue viene gonfiato di gas, mentre livelli orizzontali di liquido sono visibili nella parte inferiore dell'arco del ginocchio, la cui larghezza è inferiore all'altezza della colonna di gas. Caratterizzano la predominanza del gas sul contenuto liquido dell'intestino e si verificano, di regola, in stadi relativamente precoci di ostruzione.

Riso. 48-1. Radiografia semplice della cavità addominale. Sono visibili gli archi intestinali.

Ciotole Kloiber(Fig. 48-2) - livelli orizzontali di liquido con sopra una radura a forma di cupola (gas), che assomiglia ad una ciotola capovolta. Se la larghezza del livello del liquido supera l'altezza della bolla di gas, molto probabilmente è localizzata nell'intestino tenue. La predominanza della dimensione verticale della ciotola indica la localizzazione del livello nel colon. In condizioni di ostruzione da strangolamento, questo sintomo può manifestarsi entro 1 ora e, in caso di ostruzione ostruttiva, dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Con l'ostruzione dell'intestino tenue, il numero di coppe varia; a volte possono essere sovrapposte sotto forma di una scala a gradini. L'ostruzione del colon di basso grado negli stadi avanzati può manifestarsi sia a livello del colon che dell'intestino tenue. La posizione delle coppe di Kloiber allo stesso livello in un'ansa intestinale indica solitamente una paresi intestinale profonda ed è caratteristica degli stadi avanzati dell'ostruzione intestinale meccanica o paralitica acuta.

Riso. 48-2. Radiografia semplice della cavità addominale. Livelli dei fluidi dell'intestino tenue - tazze Kloiber.

Sintomo di piumaggio(striatura trasversale dell'intestino a forma di molla estesa) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associata ad edema e distensione del digiuno, che presenta pieghe circolari alte della mucosa (Fig. 48-3).

Riso. 48-3. Radiografia semplice della cavità addominale. Sintomo di pinnateness (molla allungata).

Studio del contrasto dei raggi X tratto gastrointestinale utilizzato quando ci sono difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale. A seconda del livello previsto di occlusione intestinale, una sospensione di solfato di bario viene somministrata per via orale (segni di elevata ostruzione intestinale) o somministrata mediante clistere (sintomi di bassa ostruzione). Prevede l'uso di un mezzo di contrasto radiopaco (in un volume di circa 50 ml). studio ripetuto (dinamico) di un passaggio di sospensione di solfato di bario. La sua ritenzione per più di 6 ore nello stomaco e 12 ore nell'intestino tenue fa sospettare una violazione della pervietà intestinale o dell'attività motoria. In caso di ostruzione meccanica, la massa di contrasto non scorre al di sotto dell'ostacolo (Fig. 48-4).

Riso. 48-4. Radiografia della cavità addominale con ostruzione ostruttiva dell'intestino tenue 8 ore dopo l'assunzione di una sospensione di solfato di bario. Livelli contrastanti di liquido nello stomaco e dipartimento primario intestino tenue. La pennutezza intestinale è chiaramente visibile.

Quando si utilizza l'emergenza irrigoscopiaè possibile rilevare l'ostruzione del colon da parte di un tumore (Fig. 48-5), nonché rilevare il sintomo del tridente (segno di intussuscezione ileocecale).

Riso. 48-5. Irrigogramma. Tumore del colon discendente con ostruzione intestinale risolta.

Colonscopia svolge un ruolo importante nella diagnosi tempestiva e nel trattamento dell'ostruzione tumorale del colon. Dopo l'uso con scopo terapeutico clisteri, la sezione distale (di scarico) dell'intestino viene ripulita dai residui fecali, il che consente un esame endoscopico completo. La sua implementazione consente non solo di localizzare con precisione il processo patologico, ma anche di eseguire l'intubazione della parte ristretta dell'intestino, risolvendo così le manifestazioni di ostruzione acuta ed eseguendo un intervento chirurgico per cancro in condizioni più favorevoli.

Ultrasuoni La cavità addominale ha poche capacità diagnostiche nell'ostruzione intestinale acuta a causa della grave pneumatizzazione dell'intestino, che complica la visualizzazione degli organi addominali.

Tuttavia, in alcuni casi, questo metodo consente di individuare un tumore nel colon, un infiltrato infiammatorio o la testa dell'intussuscezione e di visualizzare anse intestinali allungate e piene di liquido (Fig. 48-6) che non peristano .

Riso. 48-6. Ecografia per ostruzione intestinale. Sono visibili anse intestinali distese e piene di liquido.

A.I. Kirienko, A.A. Matyushenko

Quando si sospetta che un paziente abbia un'ostruzione intestinale, è necessario un esame strumentale che aiuta non solo a fare una diagnosi, ma anche a determinare le cause della malattia. Uno dei segni è la tazza Kloiber.

Definizione di ostruzione intestinale

Semplice: se stai male il cibo non può passare tratto intestinale a causa di ostruzioni meccaniche o compromissione della funzionalità intestinale. I principali sintomi che una persona sperimenta sono:

• gonfiore;
• stipsi;
• nausea o vomito;
• dolore lancinante all'addome, a volte irradiato alla schiena.

Molto spesso, l'ostruzione è una conseguenza di cambiamenti nella dieta, comparsa di tumori, polipi o compromissione della motilità intestinale. Per determinare la malattia, è necessario eseguire un'ecografia del tratto gastrointestinale.

Esame radiografico

Al minimo sospetto di ostruzione intestinale, è necessario eseguire una radiografia. Per cominciare, viene eseguita solo una radiografia di sondaggio, in cui è possibile formulare una diagnosi sulla base di determinati segni. La radiografia è l'intestino principale.

Ci sono 5 segni principali di ostruzione intestinale:

• archi intestinali;
• Coppa di Kloiber;
• assenza di gas nell'intestino;
• trasfusione di liquido da un'ansa intestinale all'altra;
• striatura dell'intestino in direzione trasversale.

Maggiori informazioni sulle ciotole Kloiber

Diamo un'occhiata alle coppe di Kloiber su una radiografia in modo più dettagliato. Quando vengono rilevate tali coppe, l'immagine mostra aree gonfie dell'intestino piene di liquido in posizione orizzontale (il paziente è in posizione verticale) e gas. Il gas si trova sopra il liquido; ai raggi X appare come una ciotola rovesciata. Il rilevamento di lesioni a coppa appare solo quando la radiografia viene eseguita con il paziente in posizione eretta o laterale.

Di solito, in caso di insufficienza intestinale, compaiono più di una coppa di Kloiber, ce ne sono molte e si trovano nella zona delle anse dell'intestino tenue, approssimativamente al centro della cavità addominale. È interessante notare che la larghezza del liquido nella ciotola deve superare l'altezza dei gas. Le ciotole possono avere dimensioni diverse, pur mantenendo la proporzionalità tra altezza e larghezza.

La comparsa di numerose piccole lesioni indica che nell'intestino tenue si sta accumulando una quantità significativa di liquido. Sono estremamente raramente un segno di ostruzione del colon.

Trattamento dell'insufficienza intestinale

Prima di tutto, devi decidere la tua dieta. Per prima cosa devi seguire rigorosamente una dieta e non mangiare troppo. L'eccesso di cibo può causare un peggioramento dei sintomi di carenza, soprattutto se si verifica dopo una lunga pausa. Successivamente, è necessario evitare gli alimenti che causano gas. Tali alimenti includono fagioli, piselli, soia, cavoli e altri prodotti simili. È meglio mangiare più spesso, ma in piccole porzioni per evitare di mangiare troppo.

Il trattamento inizia con metodi più umani e conservativi: clisteri, rimozione del contenuto dello stomaco, introduzione nel corpo di speciali soluzioni a base di cristalloidi e somministrazione di preparati proteici. Nelle forme avanzate e gravi, viene eseguito l'intervento chirurgico.

Dieta dopo l'intervento chirurgico

Fatto ciò, i medici stabiliscono se è necessario eseguire un intervento chirurgico o limitarsi a misure conservative. In caso di intervento chirurgico, dopo l'intervento il paziente non deve né mangiare né bere per 12 ore. Per arricchire il corpo con sostanze nutritive, i medici utilizzano una sonda o contagocce con glucosio. Successivamente, dovrai mangiare solo miscele nutrizionali liquide finché il medico non ti consentirà di passare a un altro alimento.

Poi arriva la dieta zero. Il suo significato è che devi assumere solo cibi leggeri che siano rapidamente digeribili e non contengano sale. In questo caso, devi mangiare 6-8 volte al giorno in porzioni molto piccole e il contenuto calorico dell'intera dieta quotidiana non deve superare le 1020 calorie. Inoltre, non dovresti mangiare nulla di freddo o caldo; tutti i cibi dovrebbero essere a temperatura ambiente e sotto forma di gelatina.

La coppetta di Kloiber è un sintomo grave, quindi ai primi segni di insufficienza intestinale dovresti andare immediatamente dal medico e fare una radiografia della cavità addominale.

UNIVERSITÀ MEDICA E DENTALE STATALE DI MOSCA

Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera

Testa membro corrispondente del dipartimento RAMS, scienziato onorato,

Il professor Yarema I.V.

SVILUPPO METODOLOGICO SUL TEMA:

"OSTRUZIONE INTESTINALE ACUTA"

(per gli insegnanti)

Compilato da: assistente Filchev M.I.

Scopo della lezione:

Sulla base della conoscenza dell'anatomia, dell'eziologia, della patogenesi dell'ostruzione intestinale acuta e delle peculiarità delle manifestazioni cliniche della malattia, agli studenti dovrebbe essere insegnato durante la lezione il metodo di raccolta mirata di dati clinici e le tecniche insegnate esame dei pazienti, insegnare la capacità di elaborare un piano di indagine e un metodo per raccogliere informazioni e decifrare i dati ottenuti,

Durante la lezione è necessario prestare attenzione alla diagnosi differenziale, alle caratteristiche della tattica medica, alla selezione del conservatore e trattamento chirurgico. Prestare attenzione alle caratteristiche della preparazione e gestione preoperatoria, periodo postoperatorio.

SEDE DELLA LEZIONE: Sala formazione, reparti chirurgici, sale diagnostiche, sale operatorie, spogliatoi, unità di terapia intensiva,

ORARIO DI LEZIONE: 4 ore accademiche.

Piano della lezione:

Discorso introduttivo del docente (5 min);

Controllo di base. Risposte personali scritte alle domande poste (15 min);

Formazione della capacità di gestire autonomamente i pazienti: raccolta dell'anamnesi, esame obiettivo, costruzione di una diagnosi dettagliata. Prescrizione del trattamento farmacologico (20 min);

Formazione della capacità di applicare metodi di esame clinico dei pazienti, consolidamento delle informazioni ricevute, diagnosi differenziale, sviluppo del pensiero clinico (60 min);

Dimostrazione delle tecniche di base per l'esame dei pazienti, consolidamento dei sintomi appresi della malattia (se necessario);

Indicazioni per i metodi di trattamento chirurgico. Padroneggiare i principi di base per eseguire operazioni applicabili. Analisi delle tattiche di trattamento (20 min);

Controllo finale (20 minuti);

Conclusione. Stabilire un argomento per la lezione successiva.

COMMENTO METODOLOGICO

Discorso introduttivo del docente

L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome che si sviluppa a causa di un alterato passaggio del contenuto intestinale attraverso il tratto gastrointestinale (GIT).

I pazienti con malattie acute del tratto intestinale costituiscono l'1,2% del numero delle persone ricoverate nei reparti chirurgici e il 9,4% dei pazienti con malattie chirurgiche acute degli organi addominali.

La somiglianza delle manifestazioni cliniche dell'ostruzione intestinale con molte malattie di altri organi - come l'esito di alcune malattie infiammatorie acute degli organi addominali, la complessità della diagnosi, l'alta probabilità che un paziente affetto da questa malattia contatti un medico di qualsiasi specialità, la gravità delle condizioni del paziente e la necessità di cure d'urgenza in alcuni casi specifici – è la ragione per studiare questa patologia nel corso delle malattie chirurgiche.

I principali fattori dannosi nell'ostruzione intestinale sono i cambiamenti locali nell'intestino legati al suo metabolismo, alla sua funzione e alla sua struttura. Questi disturbi si basano sulla stasi del contenuto intestinale con aumento della pressione e stiramento dell'intestino durante la sua ostruzione, nonché sul pizzicamento dei vasi mesenterici e, in misura minore, sulla stasi del contenuto intestinale durante lo strangolamento intestinale. Con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale, la pressione intraintestinale può raggiungere 5-18 mmHg e con le contrazioni muscolari attive dell'intestino aumenta fino a 20-45 mmHg.

I principali fattori locali nella patogenesi dell'ostruzione intestinale sono considerati una violazione della circolazione sanguigna regionale nell'intestino e un aumento significativo della flora intestinale (un aumento degli aerobi di 105 e 106 volte, rispettivamente, per l'ostruzione dell'intestino tenue e crasso) . In questo caso, la crescita avviene principalmente a causa di microrganismi gram-negativi.

La progressiva iperosmolarità, determinata da un lato dall'azione degli enzimi digestivi e dall'altro da una diminuzione dell'utilizzo dei componenti alimentari decomposti, porta ad una diminuzione del riassorbimento di acqua quando la capacità di assorbimento della mucosa è ridotta. estremamente ridotto. Il fattore osmolarità svolge anche un ruolo fondamentale nel processo di sequestro dei liquidi nell'intestino durante l'ostruzione intestinale.

Il picco dei cambiamenti nell'intestino durante la sua ostruzione dovuta a sovradistensione, danno ipossico alla parete intestinale e all'azione di un fattore batterico è una violazione della sua integrità e lo sviluppo della peritonite.

Il rapido e frequente sviluppo di insufficienza multiorgano durante l'ostruzione intestinale è dovuto principalmente a disturbi volemici, centralizzazione della circolazione sanguigna, depressione della microcircolazione e ipossia tissutale.

Queste informazioni sono destinate agli operatori sanitari e farmaceutici. I pazienti non devono utilizzare queste informazioni come consigli o raccomandazioni mediche.

Ostruzione intestinale acuta. Classificazione, diagnosi, tattiche di trattamento

Zmusko Mikhail Nikolaevich
Chirurgo, 2a categoria, residente 1o TMO, Kalinkovichi, Bielorussia.

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L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da un alterato passaggio del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco al retto. L'ostruzione intestinale complica il decorso varie malattie. L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una categoria sindromica che unisce il complicato decorso di malattie e processi patologici di varie eziologie che costituiscono il substrato morfologico dell'AIO.

Fattori predisponenti all'ostruzione intestinale acuta:

1. Fattori congeniti:

Caratteristiche di anatomia (allungamento di sezioni dell'intestino (megacolon, dolicosigma)). Anomalie dello sviluppo (rotazione intestinale incompleta, aganglionosi (malattia di Hirschsprung)).

2. Fattori acquisiti:

Processo adesivo nella cavità addominale. Neoplasie dell'intestino e della cavità addominale. Corpi stranieri intestini. Elmintiasi. Colelitiasi. Ernie della parete addominale. Dieta irregolare squilibrata.

Fattori produttori di ostruzione intestinale acuta:

• Un forte aumento della pressione intra-addominale.

L'OKN rappresenta il 3,8% di tutte le malattie addominali di emergenza. Nel 53% delle persone di età superiore ai 60 anni, la causa del cancro intestinale acuto è il cancro del colon. Frequenza di occorrenza di OKN per livello di ostacolo:

Intestino tenue 60-70%

Colon 30-40%

Frequenza di insorgenza di OKN per eziologia:

Nell'ostruzione acuta del piccolo intestino: - adesivo nel 63%

Strangolamento nel 28%

Origine ostruttiva non tumorale nel 7%

Altro al 2%

Nell'ostruzione acuta del colon: - ostruzione tumorale nel 93%

Volvolo del colon nel 4%

Altro al 3%

Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta:

A. Per natura morfofunzionale:

1. Ostruzione dinamica: a) spastica; b) paralitico.

2. Ostruzione meccanica: a) strangolamento (volvolo, nodulazione, strangolamento; b) ostruttiva (forma intraintestinale, forma extraintestinale); c) misto (intussuscezione, ostruzione adesiva).

B. Per livello di ostacolo:

1. Ostruzione dell'intestino tenue: a) Alta. soffio.

2.Ostruzione del colon.

Nel decorso clinico dell'OKN si distinguono tre fasi (O.S. Kochnev 1984) :

• La fase del “pianto ileo”. Si verifica un disturbo acuto del passaggio intestinale, ad es. fase delle manifestazioni locali – dura 2-12 ore (fino a 14 ore). Durante questo periodo, il sintomo dominante è il dolore e i sintomi addominali locali.
• La fase di intossicazione (intermedia, fase di benessere apparente), si verifica una violazione dell'emocircolazione intestinale intraparete, dura dalle 12 alle 36 ore. Durante questo periodo, il dolore perde il suo carattere crampo, diventa costante e meno intenso. L'addome è gonfio e spesso asimmetrico. La peristalsi intestinale si indebolisce, i fenomeni sonori sono meno pronunciati e si sente il "rumore di una goccia che cade". Ritenzione completa di feci e gas. Compaiono segni di disidratazione.
• Fase della peritonite (fase tardiva, terminale) - si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da gravi disturbi emodinamici funzionali. L'addome è notevolmente disteso, la peristalsi non è udibile. Si sviluppa la peritonite.

Le fasi del decorso dell'OKN sono condizionali e per ciascuna forma di OKN hanno le proprie differenze (con lo strangolamento CI, le fasi 1 e 2 iniziano quasi contemporaneamente.

Classificazione dell'endotossicosi acuta nell'IC:

Stadio zero.
Le sostanze tossiche endogene (ETS) entrano nell'interstizio e trasportano i mezzi dal focolaio patologico. L'endotossicosi non è clinicamente evidente in questa fase.

Lo stadio di accumulo dei prodotti degli affetti primari.
Attraverso il flusso del sangue e della linfa, l'ETS si diffonde negli ambienti interni. In questa fase è possibile rilevare un aumento della concentrazione di ETS nei fluidi biologici.

Fase di scompenso dei sistemi regolatori e autoaggressione.
Questo stadio è caratterizzato da tensione e successivo esaurimento della funzione delle barriere istoematiche, dall'inizio di un'eccessiva attivazione del sistema emostatico, del sistema callicreina-chinina e dei processi di perossidazione lipidica.

Stadio di perversione metabolica e fallimento omeostatico.
Questo stadio diventa la base per lo sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano (o sindrome da insufficienza multiorgano).

Lo stadio di disintegrazione dell'organismo nel suo insieme.
Questa è la fase terminale della distruzione delle connessioni intersistemiche e della morte dell'organismo.

Cause di ostruzione intestinale acuta dinamica:

1. Fattori neurogeni:

UN. Meccanismi centrali: Trauma cranico. Ictus ischemico. Uremia. Chetoacidosi. Ileo isterico. Ostruzione dinamica dovuta a trauma mentale. Lesioni del midollo spinale.

B. Meccanismi riflessi: peritonite. Pancreatite acuta. Lesioni addominali e operazioni. Lesioni Petto, ossa grandi, lesioni combinate. Pleurite. Infarto miocardico acuto miocardio. Tumori, lesioni e ferite dello spazio retroperitoneale. Nefrolitiasi e colica renale. Infestazione da vermi. Cibo grossolano (ileo paralitico), fitobezoari, calcoli fecali.

2. Fattori umorali e metabolici: endotossicosi di varia origine, anche nelle malattie chirurgiche acute. Ipokaliemia, come conseguenza di vomito incontrollabile di varia origine. Ipoproteinemia dovuta a malattia chirurgica acuta, perdite di ferite, sindrome nefrosica, ecc.

3. Intossicazione esogena: avvelenamento con sali di metalli pesanti. Intossicazione alimentare. Infezioni intestinali (febbre tifoide).

4. Disturbi circolatori:

A. A livello dei grandi vasi: Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici. Vasculite dei vasi mesenterici. Ipertensione arteriosa.

B. A livello del microcircolo: acuto malattie infiammatorie organi addominali.

Clinica.

Quadrato dei sintomi in CI.

· Dolore addominale. Il dolore è parossistico, di natura crampiforme. I pazienti hanno sudore freddo, pallore pelle(durante lo strangolamento). I pazienti attendono con orrore i prossimi attacchi. Il dolore può diminuire: ad esempio, si è verificato un volvolo, e poi l'intestino si è raddrizzato, il che ha portato alla scomparsa del dolore, ma la scomparsa del dolore è un segno molto insidioso, poiché con lo strangolamento CI si verifica la necrosi dell'intestino, che porta alla morte delle terminazioni nervose, quindi, il dolore scompare.

· Vomito. Ripetuto, prima con il contenuto dello stomaco, poi con il contenuto di 12 p.c. (notare che il vomito della bile proviene dal 12 p.c.), quindi il vomito appare con un odore sgradevole. La lingua con CI è secca.

Gonfiore, asimmetria addominale

· La ritenzione di feci e gas è un sintomo formidabile che indica CI.

Si possono avvertire rumori intestinali, anche a distanza, ed è visibile un aumento della peristalsi. Puoi palpare un'ansa intestinale gonfia: il sintomo di Val. È imperativo esaminare i pazienti per via rettale: l'ampolla rettale è vuota - sintomo di Grekov o sintomo ospedaliero di Obukhov.

Fluoroscopia di indagine degli organi addominali: questo studio senza contrasto è l'aspetto delle coppe di Kloiber.

Diagnosi differenziale:

L'OKN presenta una serie di segni osservati anche in altre malattie, il che rende necessaria una diagnosi differenziale tra OKN e malattie che presentano segni clinici simili.

Appendicite acuta. Segni comuni sono dolore addominale, ritenzione di feci, vomito. Ma il dolore nell'appendicite inizia gradualmente e non raggiunge la stessa intensità dell'ostruzione. Con l'appendicite, il dolore è localizzato e con l'ostruzione è di natura crampa e più intensa. L'aumento della peristalsi e i fenomeni sonori uditi nella cavità addominale sono caratteristici dell'ostruzione intestinale e non dell'appendicite. A appendicite acuta Non sono presenti segni radiologici caratteristici dell'ostruzione.

Ulcera allo stomaco perforata e duodeno. Sintomi generali sono un esordio improvviso, dolore intenso nello stomaco, ritenzione di feci. Tuttavia, con un'ulcera perforata il paziente assume una posizione forzata, e con un'ostruzione intestinale il paziente è irrequieto e cambia spesso posizione. Il vomito non è tipico di un'ulcera perforata, ma si osserva spesso in caso di ostruzione intestinale. Nell'ulcera perforata la parete addominale è tesa, dolorante e non partecipa all'atto respiratorio, mentre nelle ulcere intestinali acute l'addome è gonfio, molle e leggermente dolorante. Con un'ulcera perforata, fin dall'inizio della malattia non c'è peristalsi e non si sente il "rumore degli schizzi". Radiologicamente, con un'ulcera perforata, viene determinato il gas libero nella cavità addominale e con OKN, coppe di Kloiber, arcate e un sintomo di pennazione.

Colecistite acuta. Il dolore nella colecistite acuta è costante, localizzato nell'ipocondrio destro, irradiandosi alla scapola destra. Con OKN il dolore è crampiforme e non localizzato. Per colecistite acuta caratteristica è l'ipertermia, che non si verifica con l'ostruzione intestinale. La peristalsi migliorata, i fenomeni sonori e i segni radiologici di ostruzione sono assenti nella colecistite acuta.

Pancreatite acuta. I segni più comuni sono la comparsa improvvisa di forte dolore, gravi condizioni generali, vomito frequente, gonfiore e ritenzione di feci. Ma con la pancreatite, il dolore è localizzato nella parte superiore dell'addome ed è di natura cingente e non crampi. Si nota un segno Mayo-Robson positivo. I segni di aumento della peristalsi, caratteristici dell'ostruzione intestinale meccanica, sono assenti nella pancreatite acuta. La pancreatite acuta è caratterizzata da diastasuria. Radiologicamente, con la pancreatite, si nota una posizione alta della cupola sinistra del diaframma e con l'ostruzione si notano le coppe di Kloiber, le arcate e le striature trasversali.

Con l'infarto intestinale, come con l'infarto acuto, si notano forti dolori improvvisi all'addome, vomito, gravi condizioni generali e addome molle. Tuttavia, il dolore durante l'infarto intestinale è costante, la peristalsi è completamente assente, il gonfiore addominale è leggero, non c'è asimmetria dell'addome e il “silenzio mortale” è determinato dall'auscultazione. Con l'ostruzione intestinale meccanica prevale la peristalsi violenta, si sente un'ampia gamma di fenomeni sonori e il gonfiore addominale è più significativo, spesso asimmetrico. L'infarto intestinale è caratterizzato dalla presenza di malattia embologena, fibrillazione atriale patognomonica è un'elevata leucocitosi (20-30 x10 9 /l).

La colica renale e l'insufficienza acuta presentano sintomi simili: forte dolore addominale, gonfiore, ritenzione di feci e gas, comportamento irrequieto del paziente. Ma il dolore colica renale irradiarsi alla regione lombare, ai genitali, ci sono fenomeni disurici con cambiamenti caratteristici nelle urine, un segno Pasternatsky positivo. Su una radiografia semplice, possono essere visibili ombre di calcoli nel rene o nell’uretere.

Con la polmonite possono comparire dolore addominale e gonfiore, il che dà motivo di pensare all'ostruzione intestinale. Tuttavia, la polmonite è caratterizzata Calore, respiro accelerato, rossore sulle guance e l'esame fisico rivela rantoli crepitanti, rumore di attrito pleurico, respirazione bronchiale, ottusità del suono polmonare. L'esame radiografico può rilevare un focolaio polmonare.

Nell'infarto miocardico può esserci dolori acuti nella parte superiore dell'addome, gonfiore, talvolta vomito, debolezza, diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, cioè segni che ricordano lo strangolamento, l'ostruzione intestinale. Tuttavia, con l'infarto del miocardio non vi è asimmetria dell'addome, aumento della peristalsi, sintomi di Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e non ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. Uno studio elettrocardiografico aiuta a chiarire la diagnosi di infarto miocardico.

Ambito dell'esame per l'ostruzione intestinale acuta:

Obbligatorio per cito: Analisi generale delle urine, analisi generale sangue, glicemia, gruppo sanguigno e affiliazione Rhesus, per via rettale (tono sfinteriale ridotto e fiala vuota; possibili calcoli fecali (come causa di ostruzione) e muco con sangue durante l'intussuscezione, ostruzione tumorale, tratto intestinale mesenterico acuto), ECG, radiografia degli organi addominali in posizione verticale.

Secondo indicazioni: proteine ​​totali, bilirubina, urea, creatinina, ioni; Ultrasuoni, radiografia degli organi del torace, passaggio del bario attraverso l'intestino (eseguito per escludere l'IC), sigmoidoscopia, irrigografia, colonscopia, consultazione con un terapista.

Algoritmo diagnostico per OKN:

A. Fare un'anamnesi.

B. Esame obiettivo del paziente:

1. Esame generale: stato neuropsichico. Ps e pressione sanguigna (bradicardia - più spesso strangolamento). Esame della pelle e delle mucose. Eccetera.

2. Esame obiettivo dell'addome:

a) Ad oculus: gonfiore addominale, possibile asimmetria, coinvolgimento nella respirazione.

b) Ispezione degli anelli erniari.

c) Palpazione superficiale dell'addome: individuazione di tensioni protettive locali o diffuse nei muscoli della parete addominale anteriore.

d) Percussione: rivela timpaniti e ottusità.

e) Auscultazione primaria dell'addome: valutazione dell'attività motoria non provocata dell'intestino: tonalità metallica o gorgoglio, nella fase tardiva - il suono di una goccia che cade, peristalsi indebolita, ascolto dei suoni cardiaci.

f) Palpazione profonda: determinare la formazione patologica della cavità addominale, palpare organi interni, determinare il dolore locale.

g) Auscultazione ripetuta: valutare la comparsa o l'intensificazione dei suoni intestinali, identificare il sintomo di Sklyarov (rumore di schizzi).

h) Identificare la presenza o l'assenza di sintomi caratteristici di OKN (vedi sotto).

B. Ricerca strumentale:

Esami radiografici (vedi sotto).

RRS. Colonscopia (diagnostica e terapeutica).

Irrigoscopia.

Laparoscopia (diagnostica e terapeutica).

Diagnostica computerizzata (TC, risonanza magnetica, programmi).

D. Ricerca di laboratorio.

L'esame a raggi X è il principale metodo speciale per diagnosticare l'OKN. In questo caso, vengono rivelati i seguenti segni:

• La ciotola di Kloiber è un livello orizzontale di liquido con sopra uno spazio a forma di cupola, che sembra una ciotola capovolta. Con l'ostruzione da strangolamento, possono comparire entro 1 ora e con l'ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Il numero di ciotole varia, a volte possono essere sovrapposte una sopra l'altra sotto forma di scala a gradini.
• Arcate intestinali. Si verificano quando l'intestino tenue si distende a causa dei gas, mentre nelle arcate inferiori sono visibili livelli orizzontali di liquido.
• Il sintomo della pennatezza (striature trasversali a forma di molla estesa) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associato allo stiramento del digiuno, che presenta pieghe circolari alte della mucosa. L'esame con contrasto del tratto gastrointestinale viene utilizzato quando ci sono difficoltà nella diagnosi dell'ostruzione intestinale. Al paziente vengono somministrati da bere 50 ml di sospensione di bario e viene effettuato uno studio dinamico del passaggio del bario. Un ritardo fino a 4-6 ore o più dà motivo di sospettare una violazione della funzione motoria intestinale.

Diagnosi radiografica dell'ostruzione intestinale acuta. Già 6 ore dopo l'inizio della malattia compaiono segni radiologici di ostruzione intestinale. La pneumatosi dell'intestino tenue è il sintomo iniziale; il gas si trova normalmente solo nel colon. Successivamente vengono determinati i livelli dei liquidi nell'intestino ("tazze Kloiber"). Livelli di liquidi localizzati solo nell'ipocondrio sinistro indicano un'ostruzione elevata. È necessario distinguere tra i livelli dell'intestino tenue e del crasso. A livello dell'intestino tenue prevalgono le dimensioni verticali su quelle orizzontali, sono visibili le pieghe semilunari della mucosa; nell'intestino crasso le dimensioni orizzontali del livello prevalgono su quelle verticali e si determina l'austrazione. Gli studi di contrasto a raggi X con bario somministrato per via orale in caso di ostruzione intestinale sono poco pratici, ciò contribuisce alla completa ostruzione del segmento ristretto dell'intestino; L'assunzione di mezzi di contrasto idrosolubili per l'ostruzione favorisce il sequestro dei liquidi (tutti i mezzi di contrasto radioattivi sono osmoticamente attivi il loro utilizzo è possibile solo se somministrati attraverso un sondino nasointestinale con aspirazione dopo lo studio);
Un mezzo efficace per diagnosticare l'ostruzione del colon e, nella maggior parte dei casi, la sua causa è l'irrigoscopia. La colonscopia per l'ostruzione del colon è indesiderabile, poiché porta all'ingresso di aria nell'ansa afferente dell'intestino e può contribuire allo sviluppo della sua perforazione.

Scodelle alte e strette nell'intestino crasso, basse e larghe nell'intestino tenue; non cambiando posizione - con OKN dinamico, cambiando - con meccanico.
Studio del contrasto effettuato nei casi dubbi, nei casi subacuti. Ritardo passaggio di bario nel cieco per più di 6 ore sullo sfondo di farmaci che stimolano la peristalsi - evidenza di ostruzione (normalmente il bario entra nel cieco dopo 4-6 ore senza stimolazione).

Indicazioni per condurre studi utilizzando il contrasto in caso di ostruzione intestinale sono:

Per confermare l'esclusione dell'ostruzione intestinale.

In casi dubbi, se si sospetta un'ostruzione intestinale ai fini della diagnosi differenziale e del trattamento complesso.

OKN adesivo in pazienti che hanno subito ripetutamente interventi chirurgici, con sollievo di questi ultimi.

Qualsiasi forma di ostruzione dell'intestino tenue (ad eccezione dello strangolamento), quando, a seguito di misure conservatrici attive nelle prime fasi del processo, è possibile ottenere un miglioramento visibile. In questo caso è necessario confermare oggettivamente la legittimità delle tattiche conservatrici. La base per fermare una serie di grammi Rg è rilevare il flusso di contrasto nel colon.

Diagnosi di ostruzione postoperatoria precoce in pazienti sottoposti a resezione gastrica. L'assenza dello sfintere pilorico garantisce il libero flusso del mezzo di contrasto nell'intestino tenue. In questo caso, il rilevamento del fenomeno di stop-contrasto nel circuito di uscita serve come indicazione per una relaparotomia precoce.

Non dimentichiamo che quando il mezzo di contrasto non entra nell’intestino crasso o viene trattenuto nello stomaco, ed il chirurgo, che ha concentrato la sua attenzione principale nel monitorare l’andamento della massa di contrasto, crea l’illusione di un’attività diagnostica attiva, giustificando ai suoi occhi l'inattività terapeutica. A questo proposito, riconoscendo nei casi dubbi il noto valore diagnostico degli studi con radiocontrasto, è necessario definire con chiarezza le condizioni che ne consentono l'utilizzo. Queste condizioni possono essere formulate come segue:

1. L'esame con contrasto a raggi X per la diagnosi del tratto intestinale acuto può essere utilizzato solo in caso di completa fiducia (sulla base dei dati clinici e dei risultati della radiografia semplice della cavità addominale) in assenza di una forma di ostruzione di strangolamento, che rappresenta una minaccia di rapida perdita di vitalità dell'ansa intestinale strozzata.

2. Il monitoraggio dinamico dell'andamento della massa di contrasto deve essere combinato con l'osservazione clinica, durante la quale vengono registrati i cambiamenti dei dati fisici locali e i cambiamenti delle condizioni generali del paziente. In caso di peggioramento dei segni locali di ostruzione o comparsa di segni di endotossiemia, la questione dell'intervento chirurgico d'urgenza dovrebbe essere discussa indipendentemente dai dati radiologici che caratterizzano l'andamento del contrasto attraverso l'intestino.

3. Se si decide sull'osservazione dinamica del paziente con controllo sul passaggio della massa di contrasto attraverso l'intestino, tale osservazione dovrebbe essere combinata con misure terapeutiche volte ad eliminare la componente dinamica dell'ostruzione. Queste misure consistono principalmente nell'uso di agenti anticolinergici, anticolinesterasici e bloccanti gangliari, nonché nel blocco della conduzione (perinefrico, sacrospinale) o epidurale.

Le possibilità dell'esame con contrasto a raggi X per la diagnosi di OKN sono notevolmente ampliate quando si utilizza questa tecnica enterografia. Lo studio viene effettuato utilizzando una sonda abbastanza rigida che, dopo aver svuotato lo stomaco, viene fatta passare attraverso lo sfintere pilorico nel duodeno. Attraverso una sonda, se possibile, si rimuove completamente il contenuto dalle parti prossimali del digiuno, e poi sotto una pressione di 200-250 mm di acqua. Arte. In esso vengono iniettati 500-2000 ml di sospensione di bario al 20% preparata in una soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'osservazione dinamica dei raggi X viene eseguita per 20-90 minuti. Se durante l'esame si accumulano nuovamente liquidi e gas nell'intestino tenue, il contenuto viene rimosso attraverso una sonda, dopodiché viene reimmessa la sospensione di mezzo di contrasto.

Il metodo presenta numerosi vantaggi. In primo luogo, la decompressione dell'intestino prossimale, prevista dalla tecnica, non solo migliora le condizioni di ricerca, ma è anche un'importante misura terapeutica per gli intestini intestinali acuti, poiché aiuta a ripristinare l'afflusso di sangue alla parete intestinale. In secondo luogo, la massa di contrasto introdotta al di sotto dello sfintere pilorico è in grado di spostarsi molto più velocemente fino al livello dell'ostacolo meccanico (se presente) anche in condizioni di incipiente paresi. In assenza di ostruzione meccanica, il tempo di passaggio del bario nell'intestino crasso è normalmente 40-60 minuti.

Tattiche di trattamento per l'ostruzione intestinale acuta.

Attualmente sono state adottate tattiche attive per il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.

Tutti i pazienti con diagnosi di ACI vengono operati dopo la preparazione preoperatoria (che non dovrebbe durare più di 3 ore) e, se viene diagnosticato un CI di strangolamento, il paziente viene portato, dopo un volume minimo di esame, immediatamente in sala operatoria, dove viene effettuata la preparazione preoperatoria. effettuato da un anestesista insieme a un chirurgo (entro più di 2 ore dal momento del ricovero).

Emergenza(ovvero eseguita entro 2 ore dal momento del ricovero) l'operazione è indicata per OKN nei seguenti casi:

1. In caso di ostruzione con segni di peritonite;

2. In caso di ostruzione con Segni clinici intossicazione e disidratazione (cioè durante la seconda fase del decorso di OKN);

3. Nei casi in cui, in base al quadro clinico, si ha l'impressione che esista una forma di strangolamento di OKN.

Tutti i pazienti con sospetta insufficienza acuta immediatamente dal pronto soccorso dovrebbero iniziare ad effettuare una serie di misure terapeutiche e diagnostiche entro 3 ore (se si sospetta una congestione da strangolamento, non più di 2 ore) e se durante questo periodo l'insufficienza acuta è confermata o non escluso, il trattamento chirurgico è assolutamente indicato. E il complesso delle misure diagnostiche e terapeutiche effettuate costituirà la preparazione preoperatoria. A tutti i pazienti che sono stati esclusi dall'insufficienza acuta viene somministrato bario per controllare il passaggio attraverso l'intestino. È meglio operare sulla malattia adesiva piuttosto che perdere l'OKN adesivo.

Complesso di misure diagnostiche e terapeutiche e preparazione preoperatoria includere:

• Impatto sul vegetativo sistema nervoso– blocco bilaterale della novocaina perinefrica
• Decompressione del tratto gastrointestinale mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico e clistere a sifone.
• Correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici, disintossicazione, terapia antispasmodica, trattamento dell'insufficienza enterale.

Il ripristino della funzione intestinale è facilitato dalla decompressione del tratto gastrointestinale, poiché il gonfiore intestinale comporta l'interruzione della circolazione capillare e successivamente venosa e arteriosa nella parete intestinale e un progressivo deterioramento della funzione intestinale.

Per compensare i disturbi dell'acqua e degli elettroliti, viene utilizzata una soluzione Ringer-Locke, che contiene non solo ioni sodio e cloro, ma anche tutti i cationi necessari. Per compensare le perdite di potassio, le soluzioni di potassio vengono incluse nei mezzi di infusione insieme alle soluzioni di glucosio con insulina. In presenza di acidosi metabolica viene prescritta una soluzione di bicarbonato di sodio. Con l'insufficienza acuta, si sviluppa un deficit del volume sanguigno circolante principalmente a causa della perdita della parte plasmatica del sangue, per cui è necessario somministrare soluzioni di albumina, proteine, plasma e aminoacidi. Va ricordato che la somministrazione di sole soluzioni cristalloidi in caso di ostruzione favorisce solo il sequestro dei liquidi, è necessario somministrare soluzioni sostitutive del plasma, preparati proteici in combinazione con cristalloidi; Per migliorare la microcircolazione viene prescritta reopoliglucina con complamina e trental. Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione somministrati è la normalizzazione del volume sanguigno circolante, dell'ematocrito, della pressione venosa centrale e dell'aumento della diuresi. La diuresi oraria deve essere almeno di 40 ml/ora.

Il passaggio di abbondanti quantità di gas e feci, la cessazione del dolore e il miglioramento delle condizioni del paziente dopo misure conservative indicano la risoluzione (esclusione) dell’ostruzione intestinale. Se il trattamento conservativo non ha effetto entro 3 ore, il paziente deve essere operato. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi nei casi dubbi riduce i tempi diagnostici e, se l'effetto è positivo, esclude l'OKN.

Protocolli di tattica chirurgica per l'ostruzione intestinale acuta

1. L'intervento chirurgico per insufficienza acuta viene sempre eseguito in anestesia da 2-3 équipe mediche.

2. Nella fase della laparotomia, della revisione, dell'identificazione del substrato patomorfologico dell'ostruzione e della determinazione del piano operatorio, la partecipazione all'intervento del chirurgo più esperto del team di turno, di regola, il chirurgo responsabile di turno, è obbligatorio.

3. Per qualsiasi localizzazione dell'ostruzione, l'accesso avviene tramite laparotomia mediana, se necessario, con asportazione delle cicatrici e attenta dissezione delle aderenze all'ingresso della cavità addominale.

4. Le operazioni per OKN comportano la soluzione sequenziale delle seguenti attività:

Stabilire la causa e il livello di ostruzione;

Prima delle manipolazioni con l'intestino, è necessario effettuare un blocco del mesentere con novocaina (se non vi è patologia oncologica);

Eliminazione del substrato morfologico di OKN;

Determinazione della vitalità dell'intestino nella zona di ostruzione e determinazione delle indicazioni per la sua resezione;

Stabilire i confini della resezione dell'intestino modificato e la sua attuazione;

Determinazione delle indicazioni per il drenaggio del tubo intestinale e scelta del metodo di drenaggio;

Igiene e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite.

5. Il rilevamento di un'area di ostruzione immediatamente dopo la laparotomia non elimina la necessità di un controllo sistematico delle condizioni dell'intestino tenue lungo tutta la sua lunghezza, così come dell'intestino crasso. La revisione è preceduta dall'infiltrazione obbligatoria della radice mesenterica con una soluzione anestetica locale. In caso di grave traboccamento delle anse intestinali con il contenuto, prima della revisione, viene eseguita la decompressione dell'intestino utilizzando un tubo gastrodigiunale.

6. Eliminare l'ostruzione è la componente chiave e più difficile dell'intervento. Viene eseguito nel modo meno traumatico con una chiara definizione di indicazioni specifiche per l'uso di vari metodi: dissezione di aderenze multiple; resezione dell'intestino alterato; eliminazione di torsioni, intussuscezioni, noduli o resezione di queste formazioni senza manipolazioni preliminari sull'intestino alterato.

7. Nel determinare le indicazioni per la resezione intestinale, vengono utilizzati i segni visivi (colore, gonfiore della parete, emorragie subserose, peristalsi, pulsazione e riempimento sanguigno dei vasi parietali), nonché la dinamica di questi segni dopo l'iniezione di un soluzione calda di anestetico locale nel mesentere intestinale.

La vitalità dell'intestino viene valutata clinicamente sulla base dei seguenti sintomi (i principali sono la pulsazione delle arterie mesenteriche e lo stato della peristalsi):

Colore intestinale (la colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino).

La condizione della membrana sierosa dell'intestino (normalmente il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido; con necrosi intestinale diventa gonfio, opaco, opaco).

Lo stato di peristalsi (l'intestino ischemico non si contrae; la palpazione e il tocco non danno inizio ad un'onda peristaltica).

La pulsazione delle arterie mesenteriche, che normalmente è distinta, è assente nella trombosi vascolare che si sviluppa durante uno strangolamento prolungato.

Se ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino su una vasta area, è consentito rinviare la decisione sulla resezione, utilizzando una relaparotomia programmata dopo 12 ore o una laparoscopia. L'indicazione per la resezione intestinale nel tratto intestinale acuto è solitamente la necrosi intestinale.

8. Nel decidere i confini della resezione, è necessario utilizzare protocolli sviluppati sulla base dell'esperienza clinica: arretramento dai confini visibili dell'afflusso sanguigno compromesso alla parete intestinale verso la sezione adduttoria di 35-40 cm e verso quella efferente sezione 20-25 cm. L'eccezione sono le resezioni vicino al legamento di Treitz o all'angolo ileocecale, dove è possibile limitare questi requisiti con caratteristiche visive favorevoli dell'intestino nell'area dell'intersezione prevista. In questo caso vengono necessariamente utilizzati gli indicatori di controllo: sanguinamento dai vasi del muro quando lo attraversano e le condizioni della mucosa. È anche possibile utilizzare | transilluminazione o altri metodi oggettivi per valutare l'afflusso di sangue.

9. Se indicato, drenare l'intestino tenue. Indicazioni vedi sotto.

10. In caso di ostruzione del tumore del colon-retto e in assenza di segni di inoperabilità, vengono eseguite operazioni in una o due fasi a seconda dello stadio del processo tumorale e della gravità delle manifestazioni dell'ostruzione del colon.

Se la causa dell'ostruzione tumore del cancro, si possono adottare varie opzioni tattiche.

A. Per un tumore del cieco, del colon ascendente, dell'angolo epatico:

· Senza segni di peritonite, è indicata l'emicolonectomia destra.
· In caso di peritonite e condizioni gravi del paziente: ileostomia, toilette e drenaggio della cavità addominale.
· In caso di tumore inoperabile e assenza di peritonite - iletotransversostomia

B. Per un tumore dell'angolo splenico e del colon discendente:

· Senza segni di peritonite, vengono eseguite l'emicolonectomia sinistra e la colostomia.
· In caso di peritonite e gravi disturbi emodinamici è indicata la transversostomia.
· Se il tumore è inoperabile - anastomosi bypass, con peritonite - transversostomia.
· Per il tumore colon sigmoideo- resezione di una sezione dell'intestino con un tumore con l'imposizione di un'anastomosi primaria o l'operazione di Hartmann, o l'imposizione di una colostomia a doppia canna. La formazione di una colostomia a doppia canna è giustificata se è impossibile resecare l'intestino sullo sfondo dell'OOCN scompensato.

11. Eliminazione dell'ostruzione intestinale da strangolamento. In caso di formazione di nodi o di torsione, eliminare il nodo o la torsione; in caso di necrosi - resezione intestinale; con peritonite - stomia intestinale.
12. In caso di invaginazione si esegue deintussuscezione e mesosigmoplicazione di Hagen-Thorn, in caso di necrosi - resezione, in caso di peritonite - ilestomia. Se l'intussuscezione è causata dal diverticolo di Meckel, resezione dell'intestino insieme al diverticolo e all'intussuscezione.
13. In caso di ostruzione intestinale adesiva sono indicati l'intersezione delle aderenze e l'eliminazione delle “doppie canne”. Per prevenire la malattia adesiva, la cavità addominale viene lavata con soluzioni fibrinolitiche.
14. Tutti gli interventi sul colon terminano con la devulsione dello sfintere anale esterno.
15. La presenza di peritonite diffusa richiede ulteriori servizi igienico-sanitari e drenaggio della cavità addominale in conformità con i principi del trattamento della peritonite acuta.

Decompressione del tratto gastrointestinale.

Grande importanza nella lotta contro l'intossicazione è attribuita alla rimozione dei contenuti intestinali tossici che si accumulano nella sezione degli adduttori e nelle anse intestinali. Svuotamento delle sezioni afferenti dell'intestino fornisce la decompressione intestinale, l'eliminazione intraoperatoria delle sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per la manipolazione - resezioni, sutura intestinale, anastomosi. È indicato nei casi in cui l'intestino è significativamente disteso da liquidi e gas. È preferibile evacuare il contenuto dell'ansa afferente prima di aprirne il lume. L'opzione ottimale per tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Wangensteen. Una lunga sonda fatta passare attraverso il naso nell'intestino tenue lo drena completamente. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata in sede per una decompressione prolungata. In assenza di una sonda lunga, il contenuto intestinale può essere rimosso attraverso una sonda inserita nello stomaco o nel colon, oppure può essere espresso nell'intestino per essere resecato.
A volte è impossibile eseguire la decompressione intestinale senza aprirne il lume. In questi casi viene praticata un'enterotomia e il contenuto intestinale viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Durante questa manipolazione è necessario delimitare attentamente l'apertura dell'enterotomia dalla cavità addominale per prevenire l'infezione.

Gli obiettivi principali della decompressione estesa sono:

Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;

Effettuare una terapia di disintossicazione intraintestinale;

Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la consistenza funzionale; nutrizione enterale precoce del paziente.

Indicazioni per l'intubazione intestino tenue (IA Eryukhin, VP Petrov) :

1. Stato paretico dell'intestino tenue.
2. Resezione dell'intestino o sutura di un foro nella sua parete in condizioni di paresi o peritonite diffusa.
3. Relaparotomia per ostruzione intestinale adesiva o paralitica precoce.
4. Intervento chirurgico ripetuto per ostruzione intestinale adesiva. (Pakhomova GV 1987)
5. Quando si applicano anastomosi primarie del colon per insufficienza intestinale acuta. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Peritonite diffusa in 2 o 3 cucchiai.
7. La presenza di un esteso ematoma retroperitoneale o di flemmone retroperitoneale in combinazione con peritonite.

Regole generali per il drenaggio dell'intestino tenue:

Il drenaggio viene effettuato con parametri emodinamici stabili. Prima che venga effettuato, è necessario approfondire l'anestesia e iniettare 100-150 ml di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue.

È necessario tendere all'intubazione dell'intero intestino tenue; Si consiglia di far avanzare la sonda esercitando una pressione lungo il suo asse, e non tirandola manualmente attraverso il lume intestinale; Per ridurre l'invasività della manipolazione, l'intestino tenue non deve essere svuotato dal contenuto liquido e dai gas fino alla fine dell'intubazione.

Una volta completato il drenaggio, l'intestino tenue viene posto nella cavità addominale sotto forma di 5-8 anse orizzontali e ricoperto superiormente da un omento maggiore; Le anse intestinali non devono essere fissate tra loro mediante suture, poiché il posizionamento stesso dell'intestino sulla sonda enterostomica nell'ordine specificato impedisce la loro disposizione viziosa.

Per prevenire la formazione di piaghe da decubito nella parete intestinale, la cavità addominale viene drenata con un numero minimo di drenaggi, che, se possibile, non devono entrare in contatto con l'intestino intubato.

Esiste 5 principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.

1. Drenaggio transnasale dell'intestino tenue ovunque.
   Questo metodo è spesso chiamato con il nome Wangensteen O T. Miller e W. Abbot, sebbene vi siano prove che i pionieri dell'intubazione transnasale dell'intestino con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'intervento chirurgico fossero G.A.Smith(1956) e J.C. Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è preferibile per la sua minima invasività. La sonda viene inserita nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata contemporaneamente sia per la decompressione intraoperatoria che prolungata dell'intestino tenue. Lo svantaggio del metodo è la respirazione nasale compromessa, che può portare a un peggioramento della condizione nei pazienti con malattie croniche polmoni o provocare lo sviluppo di polmonite.
2. Metodo proposto J.M. Ferris e G. K. Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura nazionale Y.M.Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue mediante gastrostomia, non presenta questo inconveniente ed è indicata nei pazienti nei quali il passaggio di una sonda attraverso il naso è impossibile per qualche motivo o nei quali la compromissione della respirazione nasale dovuta alla sonda aumenta il rischio di complicanze polmonari postoperatorie.
3. Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio un metodo ID Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento dei tubi per intubazione nasogastrica disponibili in commercio. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso un'ileostomia sospesa.
   (Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso una digiunostomia JW Baker(1959), drenaggio separato delle parti prossimale e distale dell'intestino tenue mediante enterostomia sospesa Bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferibili a causa di possibili complicazioni dal lato dell'enterostomia, il pericolo della formazione di una fistola intestinale nel sito dell'enterostomia, ecc.
4. Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue mediante microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzata se l'intubazione anterograda è impossibile.
   Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso la valvola di Bauhinius e l'interruzione della funzione della valvola ileocecale. Il cecostoma dopo la rimozione della sonda, di regola, guarisce da solo. Una variante del metodo precedente è quella proposta I.S.Mgaloblishvili(1959) metodo di drenaggio dell'intestino tenue mediante appendicostomia.
5. Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue viene utilizzato quasi esclusivamente in chirurgia pediatrica, sebbene sia stato descritto un uso efficace di questo metodo negli adulti.

Sono stati proposti numerosi metodi combinati di drenaggio dell'intestino tenue, compresi elementi sia di tecniche chiuse (non associate all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che di tecniche aperte.

Ai fini della decompressione e della disintossicazione, la sonda viene installata nel lume intestinale per 3-6 giorni, l'indicazione per la rimozione della sonda è il ripristino della peristalsi e l'assenza di secrezioni stagnanti dalla sonda (se ciò è avvenuto il primo giorno, allora la sonda può essere rimossa il primo giorno). Ai fini del telaio, la sonda viene installata per 6-8 giorni (non più di 14 giorni).

La presenza di una sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Si tratta principalmente di piaghe da decubito e perforazioni della parete intestinale, sanguinamento. Con il drenaggio nasointestinale è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). Possibile suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodulare della sonda nel lume intestinale rende impossibile la sua rimozione e richiede Intervento chirurgico. Dagli organi ENT (epistassi, necrosi delle ali del naso, rinite, sinusite, sinusite, piaghe da decubito, laringite, laringostenosi). Per evitare complicazioni che si sviluppano durante la rimozione della sonda, viene proposta una sonda solubile composta da proteine ​​sintetiche, che si dissolve il 4° giorno dopo l'intervento ( D. Jung et al., 1988).

Verrà ottenuta la decompressione del colon in caso di ostruzione del colon colostomia. In alcuni casi è possibile il drenaggio transrettale del colon con un tubo di grandi dimensioni.

Controindicazioni al drenaggio nasoenterico:

• Malattia organica del tratto gastrointestinale superiore.
• Vene varicose dell'esofago.
• Stenosi esofagea.
• Insufficienza respiratoria grado 2-3, grave patologia cardiaca.
• Quando l'esecuzione del drenaggio nasoenterico è tecnicamente impossibile o estremamente traumatica a causa di difficoltà tecniche (aderenze della cavità addominale superiore, ostruzione dei passaggi nasali e del tratto gastrointestinale superiore, ecc.).

Il trattamento postoperatorio dell'OKN comprende le seguenti aree obbligatorie:

Rimborso del volume sanguigno, correzione della composizione elettrolitica e proteica del sangue;

Trattamento dell'endotossicosi, inclusa la terapia antibatterica obbligatoria;

Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, cioè trattamento dell'insufficienza enterale.

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