एलर्जी प्रतिक्रियाएं एनाफिलेक्टिक शॉक रोगजनन। तीव्रगाहिता संबंधी सदमा। एटियलजि, रोगजनन, वर्गीकरण, निदान, उपचार। अनिवार्य सदमे रोधी उपाय

एनाफिलेक्सिस को पहली बार 1902 में फ्रांसीसी फिजियोलॉजिस्ट पी। पोर्टियर और सी। रिचेट द्वारा किए गए प्रयोगों के आधार पर वर्णित किया गया था। बार-बार टीकाकरण के बाद, एक कुत्ते ने पहले समुद्र के एनीमोन विष के लिए एक एंटीसेरम के प्रशासन को सहन किया था, एक निवारक के बजाय एक घातक सदमे प्रतिक्रिया विकसित की। प्रभाव। इस घटना का वर्णन करने के लिए, वैज्ञानिकों ने एनाफिलैस शब्द की शुरुआत की है (ग्रीक शब्द एना- उल्टा और फ़ाइलेक्सिस- सुरक्षा)।

1913 में पी. पोर्टियर और सी. रिचेट को मेडिसिन और फिजियोलॉजी में नोबेल पुरस्कार से सम्मानित किया गया।

एनाफिलेक्सिस की आम तौर पर स्वीकृत परिभाषा (रूस में "एनाफिलेक्टिक शॉक" शब्द का अधिक बार उपयोग किया जाता है), इसके निदान के लिए विशिष्ट मानदंड, और सटीक वर्गीकरणअभी भी मौजूद नहीं है।

एनाफिलेक्सिस एक अलग नोसोलॉजी नहीं है। अधिकांश चिकित्सक इसे एक सिंड्रोम या प्रणालीगत लक्षणों के समूह के रूप में मानते हैं जो इस विकृति की गंभीरता के निदान और विवरण के लिए हमेशा विशिष्ट नहीं होते हैं। कुछ लेखकों के अनुसार, इस उद्देश्य के लिए जैसे नैदानिक मानदंड, रोगी में सांस की तकलीफ, हाइपोटेंशन की उपस्थिति के रूप में; अन्य, गंभीरता की ग्रेडिंग के लिए, ग्लासगो कोमा स्केल, ब्रोन्कोस्पास्म, श्वसन दर, सिस्टोलिक जैसे संकेतकों का उपयोग करने का सुझाव देते हैं। धमनी दाब... इस वर्गीकरण के अनुसार गंभीर तीव्रग्राहिता, सिस्टोलिक दबाव की विशेषता है< 90 мм рт. ст., частотой дыхания ≥ 25 в 1 мин и/или <15 баллов по шкале Глазго.

आधुनिक स्थितियों से, एनाफिलेक्सिस को विभिन्न रोगजनन, नैदानिक अभिव्यक्तियों और गंभीरता के साथ एक सिंड्रोम माना जाता है। सबसे अधिक बार, एनाफिलेक्सिस की मध्यस्थता इम्युनोग्लोबुलिन (आईजी) ई एंटीबॉडी या एक एंटीजन-एंटीबॉडी कॉम्प्लेक्स से जुड़े प्रतिरक्षा तंत्र द्वारा की जाती है। यदि प्रतिक्रिया एंटीजन-एंटीबॉडी इंटरैक्शन के कारण नहीं होती है, तो इसे एनाफिलेक्टॉइड माना जाता है। इडियोपैथिक एनाफिलेक्सिस भी हो सकता है।

एनाफिलेक्सिस जो किसी भी स्थिति में और किसी भी विकृति के साथ किसी व्यक्ति में विकसित होता है, उसे तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है। एनाफिलेक्सिस अमेरिका की आबादी के 1% से 3% तक जोखिम में है, जहां एनाफिलेक्सिस के 84,000 मामले सालाना रिपोर्ट किए जाते हैं, जिनमें से 840 घातक हैं। संयुक्त राज्य में हर साल लगभग 150 लोग भोजन से संबंधित एनाफिलेक्सिस से मर जाते हैं। ऑस्ट्रेलिया में, वयस्कों की तुलना में बच्चों में एनाफिलेक्सिस अधिक आम है, और लगभग 1: 1000 है, जबकि 68% मामलों में इसके विकास के कारण की पहचान करना संभव है।

यहाँ IgE की मध्यस्थता वाली तीव्रग्राहिता के सबसे सामान्य कारण हैं:

दवाएं (पेनिसिलिन एंटीबायोटिक्स, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, स्ट्रेप्टोमाइसिन, नाइट्रोफुरन्स, सल्फोनामाइड्स, टेट्रासाइक्लिन, एम्फोटेरिसिन बी);
हार्मोन (इंसुलिन, एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन (एसीटीएच), पैराथाइरॉइड हार्मोन, कॉर्टिकोट्रोपिन, प्रोजेस्टेरोन);
एंजाइम (ट्रिप्सिन, स्ट्रेप्टोकिनेज, काइमोट्रिप्सिन, पेनिसिलिनस);
एंटीसेरा (टेटनस, डिप्थीरिया, एंटी-लिम्फोसाइटिक ग्लोब्युलिन);
जहर और लार (हाइमनोप्टेरा, सांप, अग्नि चींटियां);
टीके (टेटनस, अंडे का सफेद भाग (इन्फ्लूएंजा), एलर्जी के टीके);
भोजन (पागल, मछली, अंडे, फलियां, आदि);
अन्य (लेटेक्स, मानव या पशु प्रोटीन, पॉलीसेकेराइड)।

एनाफिलेक्सिस के पूरक-मध्यस्थता तंत्र:

आईजीए की कमी से जुड़ी आधान प्रतिक्रियाएं;
साइटोटोक्सिक (सेल-फिक्स्ड एंटीजन, सेलुलर तत्वों के लिए आधान प्रतिक्रियाएं, आईजीजी, आईजीएम);
एकत्रीकरण (अंतःशिरा आईजी)।

आईजीई-स्वतंत्र तंत्र द्वारा मध्यस्थता वाले एनाफिलेक्सिस के कारण:

हिस्टामाइन-विमोचन एजेंट (ओपिओइड, मांसपेशियों को आराम देने वाले, वैनकोमाइसिन, सिप्रोफ्लेक्सिन, पेंटामिडाइन, रेडियोकॉन्ट्रास्ट एजेंट, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, डेक्सट्रान);
एस्पिरिन और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं (एराकिडोनिक चयापचय मार्ग के माध्यम से मध्यस्थता);
शारीरिक कारक: शारीरिक गतिविधि; तापमान (ठंडा, गर्म);
अज्ञातहेतुक कारक;
अविभाजित दैहिक अज्ञातहेतुक तीव्रग्राहिता (मोनो-ऑर्गन लक्षण एनाफिलेक्सिस की नकल करते हैं)।

एनाफिलेक्टिक शॉक का कारण बनने वाली दवाओं में बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक्स, सीरम, एंजाइम, हार्मोन प्रबल होते हैं। आयोडीन युक्त एक्स-रे कंट्रास्ट एजेंटों का उपयोग, विशेष रूप से कम-ऑस्मोलैरिटी श्रृंखला वाले, एनाफिलेक्टॉइड प्रतिक्रियाओं के विकास के साथ हो सकते हैं (1: 1000 मामले - विभिन्न स्रोतों के अनुसार घातकता है, 1: 1200 - 75 000)।

खाद्य पदार्थों में से, हेज़लनट्स (जो अमेरिका में रिपोर्ट किए गए घातक एनाफिलेक्सिस के 94% के लिए जिम्मेदार हैं), केकड़े, मछली, दूध (असंसाधित), एक प्रकार का अनाज, अंडे का सफेद भाग, चावल, आलू, कीनू, संतरे, केले, सूरजमुखी के बीज, सरसों, धब्बेदार बीन्स, पिस्ता, काजू, कैमोमाइल चाय (रैगवीड के साथ क्रॉस-रिएक्शन) - इन सभी खाद्य पदार्थों में IgE एंटीबॉडी साबित हुई है। कई संवेदनशील रोगियों में शारीरिक तीव्रग्राहिता के साथ, शारीरिक गतिविधि के संयोजन में कुछ खाद्य पदार्थों (उदाहरण के लिए, सफेद ब्रेड, अजवाइन, सेब, झींगा, नट, चिकन मांस, आदि) के उपयोग से प्रतिक्रिया शुरू हो सकती है। शारीरिक गतिविधि (तैराकी, फुटबॉल खेलना, नृत्य करना आदि) के बाद प्रतिक्रिया कुछ मिनट (आमतौर पर 20 मिनट) शुरू हो सकती है।

यह माना जाता है कि उत्पाद के बेहतर संरक्षण के लिए उपयोग किए जाने वाले खाद्य योजक - सल्फाइट्स, एंटीऑक्सिडेंट, आदि - एनाफिलेक्टॉइड प्रतिक्रिया को भड़का सकते हैं। सबसे अधिक बार, ऐसे मामले रेस्तरां, कैफे के आगंतुकों के बीच दर्ज किए जाते हैं, जहां सल्फाइट्स की उच्च सामग्री वाले उत्पादों का उपयोग किया जाता है। ... सल्फाइट्स बीयर, वाइन, क्रस्टेशियंस, सलाद, ताजी सब्जियों और फलों में भी पाए जाते हैं, जिनमें आलू, एवोकाडो और सॉस शामिल हैं।

हाल ही में, लेटेक्स-प्रेरित तीव्रग्राहिता के मामलों में वृद्धि हुई है, विशेष रूप से स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के बीच; रबर के उत्पादन में कार्यरत व्यक्ति; जो मरीज लगातार कैथेटर का इस्तेमाल करते हैं। लेटेक्स और कई फलों (केला-एवोकैडो-कीवी) से क्रॉस-एलर्जी साबित हुई।

आईजीई एंटीबॉडी की भागीदारी के साथ, कीट जहर के लिए एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रियाएं, विशेष रूप से हाइमनोप्टेरा का क्रम: ततैया, मधुमक्खियां, भौंरा और आग की चींटियां भी होती हैं। ऐसे रोगियों में, एलर्जी टीकाकरण के अभाव में, बार-बार डंक मारने के बाद तीव्रग्राहिता विकसित होने का जोखिम अधिक रहता है और इसकी मात्रा ~ 60% तक होती है।

आईजीई-मध्यस्थता तंत्र के कारण एनाफिलेक्सिस तत्काल प्रकार की एलर्जी प्रतिक्रियाओं को संदर्भित करता है और विभिन्न भड़काऊ मध्यस्थों (हिस्टामाइन, सिस्टीन ल्यूकोट्रिएन्स, प्लेटलेट-सक्रिय करने वाले कारक, प्रोस्टाग्लैंडीन डी 2, आदि) के डिग्रेन्युलेटेड बेसोफिल और मस्तूल कोशिकाओं से निकलने की विशेषता है। ) मस्तूल कोशिकाओं से निकलने वाला हिस्टामाइन एच 1 और एच 2 रिसेप्टर्स को सक्रिय करता है। टाइप 1 हिस्टामाइन रिसेप्टर्स के सक्रिय होने से त्वचा में खुजली, टैचीकार्डिया, ब्रोन्कोस्पास्म और राइनोरिया और एच 1 और एच 2 रिसेप्टर्स - सिरदर्द, हाइपोटेंशन, हाइपरमिया, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण होते हैं। मस्तूल कोशिका कणिकाओं से निकलने वाले ट्रिप्टेस का स्तर भी तीव्रग्राहिता की गंभीरता से जुड़ा हुआ है; नाइट्रिक ऑक्साइड (NO) के स्तर में वृद्धि ब्रोंकोस्पज़म, वासोडिलेशन की उपस्थिति में योगदान करती है। ल्यूकोट्रिएन्स और केमोटैक्टिक कारक, अगले चरण में प्रक्रिया में शामिल हैं, एलर्जी की प्रतिक्रिया के देर के चरण के रखरखाव में योगदान कर सकते हैं। एनाफिलेक्सिस में कल्लिकेरिन प्रणाली, पूरक प्रणाली आदि भी शामिल हैं।

एनाफिलेक्सिस की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ एक विशिष्ट "सदमे अंग" से जुड़ी होती हैं जिसमें प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाएं होती हैं; प्रभावकारी कोशिकाओं से जारी रासायनिक मध्यस्थों के स्तर के साथ; इन पदार्थों के लिए अतिसंवेदनशीलता के साथ। सबसे अधिक बार, मनुष्यों में, "सदमे अंग" त्वचा, फेफड़े, हृदय होते हैं, जो चिकित्सकीय रूप से पित्ती, स्वरयंत्र शोफ, श्वसन और हृदय की विफलता, संचार पतन के रूप में प्रकट होते हैं।

यह याद रखना चाहिए कि स्थानीय या मौखिक β-एड्रीनर्जिक प्रतिपक्षी लेने वाले रोगियों में, गंभीर एनाफिलेक्सिस हो सकता है, जिसमें विरोधाभासी नैदानिक अभिव्यक्तियाँ होती हैं।

एनाफिलेक्सिस के निदान के लिए कोई सटीक प्रयोगशाला विधियाँ नहीं हैं। अतीत में प्रतिक्रियाओं के बारे में रोगी का एनामेनेस्टिक डेटा अत्यंत महत्वपूर्ण है।

एनाफिलेक्सिस को फैलाना एरिथेमा, दाने, पित्ती और / या एंजियोएडेमा, ब्रोन्कोस्पास्म, लेरिंजियल एडिमा, हाइपोटेंशन और / या कार्डियक अतालता जैसे लक्षणों की विशेषता है।

रोगी को अन्य लक्षण भी हो सकते हैं: मतली, उल्टी, सिरदर्द, चेतना की हानि।

इस प्रकार, एनाफिलेक्सिस को निम्नलिखित लक्षणों द्वारा चिकित्सकीय रूप से प्रकट किया जा सकता है:

त्वचीय (दाने, पर्विल, पित्ती, वाहिकाशोफ);
श्वसन (सांस की तकलीफ, rhinorrhea, dysphonia, घरघराहट, ऊपरी श्वसन पथ की सूजन, ब्रोन्कोस्पास्म, एपनिया, श्वासावरोध);
कार्डियोवास्कुलर (टैचीकार्डिया, अतालता, संवहनी पतन, रोधगलन);
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (मतली, उल्टी, पानी या खूनी मल, ऐंठन दर्द);
न्यूरोसाइकिक (ऐंठन, साइकोमोटर आंदोलन, चिंता, स्तब्धता);
जननांग।

त्वचा, हृदय और श्वसन प्रणाली की सबसे आम अभिव्यक्तियाँ। रोगी हमेशा एनाफिलेक्सिस की शुरुआत और कारण का संकेत नहीं दे सकते हैं। यह कुछ ही मिनटों में विकसित हो सकता है, 5-30 मिनट में चरम पर पहुंच जाता है। चल रही चिकित्सा के बावजूद, प्रतिक्रिया का देर से चरण 6-12 घंटों के बाद देखा जा सकता है।

एनाफिलेक्टॉइड प्रतिक्रिया में एनाफिलेक्सिस से अलग करने के लिए कोई नैदानिक संकेत नहीं है।

सामान्यीकृत पित्ती या एंजियोएडेमा लगभग 92% मामलों में एनाफिलेक्सिस के साथ होता है और इसे या तो एक लक्षण के रूप में अलगाव में देखा जा सकता है या एनाफिलेक्सिस की एक गंभीर डिग्री के साथ देखा जा सकता है। कभी-कभी त्वचा के लक्षण बाद में प्रकट हो सकते हैं या एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रिया के तेजी से प्रगतिशील पाठ्यक्रम के साथ पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकते हैं।

अगले सबसे आम लक्षण श्वसन अभिव्यक्तियाँ हैं (स्वरयंत्र की एंजियोएडेमा, तीव्र ब्रोन्कोस्पास्म), साथ ही चक्कर आना, चेतना की हानि, जठरांत्र संबंधी लक्षण।

आयोडीन युक्त दवाओं के कारण होने वाली एनाफिलेक्टॉइड प्रतिक्रिया के साथ, सबसे आम त्वचा के लक्षण (खुजली, पित्ती) या स्वरयंत्र शोफ, सांस की तकलीफ के रूप में प्रणालीगत अभिव्यक्तियाँ हैं।

शारीरिक गतिविधि का एनाफिलेक्सिस सामान्यीकृत खुजली, त्वचा की निस्तब्धता, पित्ती, वाहिकाशोफ, पतन, श्वसन संबंधी लक्षण और पेट में दर्द, सिरदर्द के रूप में प्रकट होता है। आमतौर पर, शारीरिक गतिविधि से 2-4 घंटे पहले (कम अक्सर - 12 घंटे) एक एलर्जेनिक उत्पाद लेने से ऐसे रोगियों में त्वचा में खुजली या ऊपर सूचीबद्ध अन्य लक्षण दिखाई देते हैं।

कुछ रोगियों को सर्जरी के दौरान इंटुबैषेण के दौरान एनाफिलेक्सिस भी विकसित हो सकता है।

20% मामलों में, एनाफिलेक्सिस पहले एपिसोड के 8-12 घंटे बाद दोबारा हो सकता है। शोधकर्ताओं ने एनाफिलेक्सिस के एक द्विध्रुवीय पाठ्यक्रम पर ध्यान दिया। एनाफिलेक्टिक सदमे के दूसरे चरण की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ पिछले एक से मौलिक रूप से भिन्न नहीं होती हैं, लेकिन एड्रेनालाईन की मज़बूती से उच्च खुराक के उपयोग की आवश्यकता होती है। ज्यादातर, एनाफिलेक्सिस तब बनी रहती है जब यह खाद्य संवेदीकरण के कारण होता है।

चूंकि एनाफिलेक्सिस के जीवन-धमकाने वाले लक्षण पुनरावृत्ति कर सकते हैं, रोगियों को इस विकृति की पहली अभिव्यक्तियों के 24 घंटों के भीतर देखा जाना चाहिए।

एनाफिलेक्सिस की गंभीरता को बढ़ाने और इसके उपचार को प्रभावित करने वाले कारक हैं:

रोगी को ब्रोन्कियल अस्थमा है;
हृदय प्रणाली के सहवर्ती रोगों की उपस्थिति;
ड्रग थेरेपी (बीटा-ब्लॉकर्स, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, मोनोमाइन ऑक्सीडेज अवरोधक);
एलर्जी टीकाकरण (विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी)।

β-ब्लॉकर्स (एनाप्रिलिन, एटेनोलोल, मेटोप्रोलोल, नाडोलोल, आदि) लेने वाले रोगियों में, एक तरफ, एनाफिलेक्सिस के दौरान जारी भड़काऊ मध्यस्थों के लिए वायुमार्ग की प्रतिक्रिया बढ़ जाती है, और दूसरी ओर, एड्रेनालाईन का प्रभाव कम हो जाता है: एनाफिलेक्सिस की एक गंभीर डिग्री के साथ, एक विरोधाभासी ब्रैडीकार्डिया, हाइपोटेंशन, गंभीर ब्रोन्कोस्पास्म। यह प्रयोगात्मक रूप से साबित हुआ है कि β-ब्लॉकर्स लेने वाले रोगी में ब्रोंकोस्पस्म को गिरफ्तार करने और β-adrenergic संवेदनशीलता को बहाल करने के लिए, गैर-चयनात्मक β-agonist terbutaline की खुराक को 80 गुना बढ़ाया जाना चाहिए।

कुछ रोगियों में एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (कपोटेन, एनएपी) के उपयोग से खांसी, स्वरयंत्र या जीभ में सूजन हो सकती है, इसके बाद श्वासावरोध का विकास हो सकता है।

मोनोमाइन ऑक्सीडेज इनहिबिटर (मोक्लोबेमाइड, नियालामाइड, आदि) एड्रेनालाईन के दुष्प्रभावों को बढ़ाते हैं, इसके टूटने की दर को धीमा करते हैं।

एरोएलर्जेन के प्रति नैदानिक रूप से स्पष्ट संवेदीकरण वाले रोगियों में कारणात्मक रूप से महत्वपूर्ण एलर्जी के साथ विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी, अगर सही ढंग से किया जाता है, तो शायद ही कभी एनाफिलेक्सिस के विकास का कारण बनता है (प्रति 2,000,000 इंजेक्शन में घातकता का 1 मामला)। हालांकि, ऐसे अन्य कारण भी हैं जो ऐसे रोगियों में तीव्रग्राहिता विकसित होने की संभावना को तेजी से बढ़ाते हैं, उदाहरण के लिए, β-ब्लॉकर्स, एसिटाइलसिस्टीन जैसी दवाएं लेना, व्यायाम करना और ऐसे भोजन करना जो एलर्जीन की शुरूआत से पहले या बाद में पराग के साथ क्रॉस-रिएक्ट करते हैं, आदि ब्रोन्कियल अस्थमा, रोग के पाठ्यक्रम पर नियंत्रण प्राप्त करने के बाद ही विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी की जानी चाहिए।

एनाफिलेक्सिस निम्नलिखित विकारों को जन्म दे सकता है:

हृदय (अतालता, रोधगलन, हृदय की विफलता);
अंतःस्रावी (फियोक्रोमोसाइटोमा, हाइपोग्लाइसीमिया);
फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (न्यूमोथोरैक्स, हाइपरवेंटिलेशन, गंभीर अस्थमा, श्वासनली विदेशी शरीर - भोजन, आदि);
न्यूरोजेनिक (सिरदर्द, मिर्गी, स्मृति हानि);
अन्य समस्याएं (दवा / शराब की प्रतिक्रिया, कृत्रिम स्ट्राइडर, शीत पित्ती)।

विभेदक निदान

एनाफिलेक्सिस को अन्य प्रकार के झटके से अलग किया जाता है:

हाइपोवोलेमिक, जो रक्त की कमी, निर्जलीकरण के कारण हो सकता है;
तीव्र रोधगलन के कारण कार्डियोजेनिक;
वासोजेनिक (रूस में "पतन" की अवधारणा अर्थ में निकटतम है), जिसके मुख्य कारण सेप्सिस, पश्चात की स्थिति, अग्नाशयशोथ, आघात, तीव्र अधिवृक्क अपर्याप्तता हो सकते हैं।

इसके अलावा, एनाफिलेक्सिस का विभेदक निदान निम्नलिखित सिंड्रोम और शर्तों के साथ किया जाना चाहिए:

कार्डिएक एरिद्मिया;
सामान्यीकृत शीत पित्ती;
भोजन की आकांक्षा, अन्य विदेशी शरीर;
इंसुलिन के लिए हाइपोग्लाइसेमिक प्रतिक्रिया;
फुफ्फुसीय अंतःशल्यता;
ऐंठन सिंड्रोम, हिस्टीरिया;
कार्सिनॉइड या पोस्टमेनोपॉज़ल सिंड्रोम में "ज्वारीय प्रतिक्रियाएं";
प्रणालीगत मास्टोसाइटोसिस;
वोकल कॉर्ड डिसफंक्शन सिंड्रोम;
मुनचूसन सिंड्रोम;
वंशानुगत वाहिकाशोफ, आदि;
वासोवागल पतन (न्यूरोसाइकोलॉजिकल प्रतिक्रिया) - बेहोशी जो इंजेक्शन या अन्य दर्दनाक जोड़तोड़ के बाद एक रोगी में विकसित होती है और खुद को कमजोर नाड़ी, त्वचा का पीलापन, गंभीर पसीना, मतली के रूप में प्रकट करती है। इस मामले में, रक्तचाप सबसे अधिक बार सामान्य होता है। त्वचा की खुजली, पित्ती, वाहिकाशोफ, क्षिप्रहृदयता, सांस लेने में कठिनाई अनुपस्थित है।

उपचार और रोकथाम

एनाफिलेक्सिस को तत्काल आपातकालीन उपचार की आवश्यकता होती है। तुरंत, रोगी की हृदय और श्वसन गतिविधि का आकलन किया जाता है, और व्यवहार की पर्याप्तता की जाँच की जाती है। एनाफिलेक्सिस के लिए पसंद की दवा एपिनेफ्रीन हाइड्रोक्लोराइड है।

एड्रेनालाईन की क्रिया इस प्रकार है:

α- और β-adrenergic रिसेप्टर्स पर सीधा उत्तेजक प्रभाव पड़ता है। कुछ एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के उत्तेजना के प्रभाव की प्रबलता दवा की खुराक और क्षेत्रीय रक्त प्रवाह के स्तर पर निर्भर करती है;
परिधीय वाहिकाओं की गंभीर ऐंठन पैदा कर सकता है, विशेष रूप से गुर्दे और अन्य आंतरिक अंगों के रोगों में;
तत्काल एलर्जी के मामले में, यह मस्तूल कोशिकाओं और बेसोफिल से हिस्टामाइन, सेरोटोनिन, ब्रैडीकाइनिन और अन्य भड़काऊ मध्यस्थों की रिहाई को रोकता है;
सामान्य तौर पर, यह चयापचय को उत्तेजित करता है, ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि करता है, लैक्टिक एसिड के संचय के कारण एसिडोसिस के विकास का कारण बनता है, लिपोलिसिस बढ़ाता है और ग्लाइकोजेनोलिसिस की उत्तेजना के परिणामस्वरूप हाइपरग्लाइसेमिया की घटना को बढ़ावा देता है।

उपयोग की जाने वाली खुराक सीमा के आधार पर एपिनेफ्रीन के संभावित प्रभाव:

वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर (गुर्दा): 1 एमसीजी / मिनट से कम;
कार्डियोस्टिम्युलेटिंग (दिल के β-adrenergic रिसेप्टर्स की सक्रियता): 1 से 4 μg / मिनट तक;
α-adrenostimulating बढ़ाना: 5 से 20 μg / मिनट तक;
प्रमुख α-adrenostimulating: 20 μg / मिनट से अधिक।

एपिनेफ्रीन हाइड्रोक्लोराइड को 1 मिलीलीटर ampoules (1: 1000 या 1 मिलीग्राम / एमएल के कमजोर पड़ने पर) में 0.1% समाधान के रूप में जारी किया जाता है। अंतःशिरा प्रशासन के लिए, 0.1% एड्रेनालाईन समाधान का 1 मिलीलीटर खारा के 9 मिलीलीटर में पतला होता है।

एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रियाओं के विकास के साथ: 0.1-0.3 मिलीलीटर एड्रेनालाईन 9 मिलीलीटर सोडियम क्लोराइड समाधान (1: 100,000 से 1:33,000 तक) में पतला होता है, इसके बाद कई मिनट तक जलसेक होता है; संवेदनशीलता की अनुपस्थिति में, साथ ही लगातार धमनी हाइपोटेंशन के साथ पुन: परिचय संभव है;
रोगी की गंभीर, टर्मिनल स्थिति में, 0.1 मिली की खुराक पर 0.1% एड्रेनालाईन घोल रोगी के शिरापरक रक्त के 0.9 मिली (सीधे शिरा या कैथेटर से एस्पिरेटेड) या सोडियम क्लोराइड घोल (1 का पतलापन प्राप्त करने के लिए) में पतला होता है। :10 000), कई मिनट के लिए अंतःशिर्ण रूप से इंजेक्शन; फिर से - संकेतों के अनुसार जब तक कि सिस्टोलिक रक्तचाप का स्तर 100 मिमी एचजी से ऊपर न हो जाए। कला। वयस्कों में और 50 मिमी एचजी। कला। बच्चों में।

एक साइड इफेक्ट के रूप में, एड्रेनालाईन तीव्र रोधगलन, गंभीर अतालता और चयापचय एसिडोसिस का कारण बन सकता है। इसके अलावा, एड्रेनालाईन की छोटी (1 माइक्रोग्राम / मिनट से कम) खुराक तीव्र गुर्दे की विफलता का कारण बन सकती है। इस तरह की गंभीर जटिलताओं के विकसित होने की संभावना मुख्य कारण है कि एड्रेनालाईन के व्यापक उपयोग से परहेज करने की सिफारिश की जाती है, खासकर चिकित्सा पर्यवेक्षण के बिना।

विदेश में, एनाफिलेक्सिस के इतिहास वाले रोगियों को एक ऑटोइंजेक्टर (एपि-पेन, एना-किट) के रूप में एक विशेष एड्रेनालाईन सिरिंज के साथ आपूर्ति की जाती है। भोजन, लेटेक्स, कीट और अज्ञातहेतुक एनाफिलेक्सिस वाले रोगियों में इन दवाओं की प्रभावशीलता के विश्लेषण पर वैज्ञानिक साहित्य में कई अध्ययन प्रकाशित हुए हैं। इन स्थितियों में तत्काल दवा प्रशासन की आवश्यकता होती है, जो कि एक ऑटोइंजेक्टर के उपयोग से काफी हद तक कम हो जाती है। इस मामले में (रोगी खुद एड्रेनालाईन को जांघ की बाहरी सतह में इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट करता है), दवा की अधिकतम प्लाज्मा एकाग्रता 8 ± 2 मिनट के बाद निर्धारित की जाती है। रोग के अनुकूल परिणाम के लिए एड्रेनालाईन का समय पर प्रशासन बहुत महत्व रखता है।

कभी-कभी भोजन के इतिहास वाले रोगियों, कीट एलर्जी प्रतिक्रियाओं को एक आपातकालीन उपाय के रूप में सेटीरिज़िन को बूंदों के रूप में मौखिक रूप से लेने की सिफारिश की जा सकती है। सेटीरिज़िन के सक्रिय रूप का उपयोग और भी अधिक प्रभावी है - लेवोसेटिरिज़िन (xizal)। दवा तेजी से अवशोषित होती है, इसका प्रभाव ज्यादातर लोगों में एक खुराक लेने के 12 मिनट के भीतर प्रकट होता है।

गैर-आयनिक कम-ऑस्मोलर कंट्रास्ट एजेंटों (आयोडिक्सनॉल, iohexol, iopromide, आदि) के उद्भव ने एक्स-रे कंट्रास्ट अध्ययनों के दौरान एनाफिलेक्सिस के जोखिम को बहुत कम कर दिया। हालांकि, एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रियाओं के इतिहास वाले सभी रोगियों को कंट्रास्ट एजेंटों के प्रशासन से पहले निवारक चिकित्सा दी जाती है।

शारीरिक परिश्रम के एनाफिलेक्सिस के साथ, एंटीहिस्टामाइन लेना, दुर्भाग्य से, लक्षणों की शुरुआत को नहीं रोकता है, लेकिन त्वचा की प्रतिक्रियाओं को कम करता है। एनाफिलेक्सिस से पीड़ित एक किशोर के उपचार में एक अच्छा चिकित्सीय प्रभाव एक एंटील्यूकोट्रियन दवा (मॉन्टेलुकास्ट) के साथ प्राप्त किया गया था।

एनाफिलेक्सिस के उपचार में कई हस्तक्षेप शामिल हैं।

तत्काल हस्तक्षेप:

एड्रेनालाईन 0.1% 0.01 मिली / किग्रा (अधिकतम 0.3-0.5 मिली) की खुराक पर, इंट्रामस्क्युलर रूप से लक्षणों और रक्तचाप के नियंत्रण में हर 5 मिनट में डेल्टॉइड मांसपेशी में। विशेष रूप से मध्यम, गंभीर या प्रगतिशील एनाफिलेक्सिस में दवा को जांघ की बाहरी सतह में इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट करना संभव है। संकेत के अनुसार दवा को फिर से प्रशासित किया जाता है (अधिक मात्रा और प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से बचें!);
रक्तसंचारप्रकरण नियंत्रण;
एनाफिलेक्सिस की प्रगति के साथ - 0.1 मिलीलीटर की खुराक में 0.1% एड्रेनालाईन को 9 मिलीलीटर खारा में भंग कर दिया जाता है और 0.1-0.3 मिलीलीटर (1:10 000 - 1:33 000) की खुराक पर कई मिनटों में धीरे-धीरे अंतःक्षिप्त किया जाता है। -संकेतों के अनुसार परिचय (हेमोडायनामिक निगरानी आवश्यक है);
रोगी की अंतिम अवस्था में, 0.1% एड्रेनालाईन का 0.1 मिलीलीटर शिरापरक रक्त या खारा के 0.9 मिलीलीटर में भंग कर दिया जाता है; 100 मिमी एचजी के भीतर सिस्टोलिक रक्तचाप बनाए रखने के लिए प्रशासित। कला।

रोगी को ऐसी स्थिति में रखा जाना चाहिए जिसमें सिर का सिरा नीचे हो;
श्वास नियंत्रण (इंट्यूबेशन या ट्रेकोस्टॉमी आवश्यक हो सकता है);
6-8 एल / मिनट की दर से ऑक्सीजन थेरेपी;
शारीरिक या कोलाइडल समाधानों का अंतःशिरा प्रशासन।

विशेष हस्तक्षेप(नैदानिक संकेतों के अनुसार):

आधा खुराक में एड्रेनालाईन 0.1% अंतःशिरा (0.1-0.2 मिलीग्राम);
अंतःशिरा एंटीहिस्टामाइन;
वयस्कों के लिए रैनिटिडिन 50 मिलीग्राम और 12.5-50 मिलीग्राम (बच्चों के लिए 1 मिलीग्राम / किग्रा), 5% ग्लूकोज समाधान में 20 मिलीलीटर तक पतला और हर 5 मिनट में अंतःशिरा में प्रशासित;
ब्रोन्कोस्पास्म के साथ एड्रेनालाईन के लिए दुर्दम्य, वेंटोलिन (बेरोडुअल) के साथ नेबुलाइजेशन;
ब्रोन्कोडायलेटर्स की अप्रभावीता के मामले में प्लाज्मा एकाग्रता की निगरानी के साथ हर 30 मिनट में एमिनोफिललाइन 5 मिलीग्राम / किग्रा;
एड्रेनालाईन के लिए हाइपोटेंशन दुर्दम्य और प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधान के जलसेक के साथ, 400 मिलीग्राम डोपामाइन, 5% ग्लूकोज के 500 मिलीलीटर में पतला, धीरे-धीरे अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है जब तक कि 90 मिमी एचजी के सिस्टोलिक दबाव स्तर तक नहीं पहुंच जाता है। कला।, फिर शीर्षक दर्ज करें;
ग्लूकागन 1-5 मिलीग्राम (20-30 मिलीग्राम / किग्रा, बच्चों में अधिकतम 1 मिलीग्राम) हर 5 मिनट में 5-15 एमसीजी / मिनट की दर से - विशेष रूप से β-ब्लॉकर्स लेने वाले रोगियों के लिए (दवा आकांक्षा पैदा कर सकती है);
मेथिलप्रेडनिसोलोन 1-2 मिलीग्राम / किग्रा / दिन, हाइड्रोकार्टिसोन 5 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम 100 मिलीग्राम) हर 6 घंटे में।

एक्स-रे कंट्रास्ट एजेंटों (यदि आयोडीन युक्त दवाओं के असहिष्णुता का इतिहास है) के लिए एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रिया की रोकथाम के लिए निवारक चिकित्सा निम्नानुसार है।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स: प्रेडनिसोन 50 मिलीग्राम मौखिक रूप से प्रक्रिया से 1 घंटे पहले;
एच 1-हिस्टामाइन ब्लॉकर्स: सुप्रास्टिन 40-50 मिलीग्राम इंट्रामस्क्युलर प्रक्रिया से 1 घंटे पहले;
एच 2-हिस्टामाइन ब्लॉकर्स: सिमेटिडाइन 5 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम 300 मिलीग्राम); रैनिटिडिन 1 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम 50 मिलीग्राम) मौखिक रूप से या अंतःशिरा में 6, 18-24 घंटे या प्रक्रिया से तुरंत पहले;
β-एड्रीनर्जिक एजेंट: इफेड्रिन 0.5 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम 25 मिलीग्राम) प्रक्रिया से 1 घंटे पहले, एनजाइना, उच्च रक्तचाप या अतालता की उपस्थिति की परवाह किए बिना।

चिकित्सा के लिए दृष्टिकोण वासोवागल पतनएनाफिलेक्सिस के उपचार से अलग है। इस मामले में चिकित्सा देखभाल का दायरा आमतौर पर निम्नलिखित उपायों तक सीमित होता है:

रोगी को पैरों के साथ एक ऊंचे स्थान पर लिटाया जाना चाहिए;
हेमोडायनामिक्स की निगरानी करें;
वैसोडेप्रेसर प्रतिक्रियाओं (ब्रैडीकार्डिया, पीलापन, पसीना, हाइपोटेंशन) के मामले में, एट्रोपिन 0.3-0.5 मिलीग्राम हर 10 मिनट (वयस्कों के लिए अधिकतम 2 मिलीग्राम और बच्चों के लिए 1 मिलीग्राम) को सूक्ष्म रूप से निर्धारित किया जाता है;
यदि हाइपोटेंशन बनी रहती है, तो दबाव सामान्य होने तक खारा अंतःशिर्ण रूप से इंजेक्ट किया जाता है।

अतिरिक्त हस्तक्षेपएनाफिलेक्सिस के साथ कार्डियोपल्मोनरी विकारों के मामले में, अतिरिक्त तत्काल उपायों की आवश्यकता होती है और एनाफिलेक्सिस की पुनरावृत्ति की संभावना के साथ-साथ निम्नलिखित दवाओं की शुरूआत के संबंध में रोगी की निगरानी करना शामिल है:

एड्रेनालाईन की उच्च खुराक अंतःशिरा: 1-3 मिलीग्राम (1:10 000) हर 3 मिनट, 3-5 मिलीग्राम हर 3 मिनट (बच्चों के लिए - 0.1 मिली / किग्रा 1: 1000) हर 3-5 मिनट में। नाड़ी और असंवेदनशील एसिस्टोल की अनुपस्थिति में, जो एनाफिलेक्सिस के साथ हो सकता है, एड्रेनालाईन की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है - 0.1-0.2 मिलीग्राम / किग्रा, 0.1 मिली / किग्रा 1: 1000);
अंतःशिरा प्लाज्मा प्रतिस्थापन समाधान;
एट्रोपिन - सूक्ष्म रूप से एसिस्टोल या नाड़ी के साथ।

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डी. श्री मचाराडज़े, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
रुडन, मॉस्को

एनाफिलेक्टिक शॉक एक अड़चन के लिए शरीर की सबसे तेज और सबसे खतरनाक प्रतिक्रिया है, जो सभी अंगों और प्रणालियों की तीव्र शिथिलता के रूप में प्रकट होती है।

सबसे अधिक बार यह तब प्रकट होता है जब एलर्जेन को शरीर में पुन: पेश किया जाता है, जब कम से कम समय में बड़ी संख्या में हिस्टामाइन कोशिकाओं का उत्पादन होता है।

पिछले 5 वर्षों में, एनाफिलेक्टिक सदमे के विकास के मामलों की संख्या में तेजी से वृद्धि हुई है, और मुख्य कारण दवाओं की कुछ श्रेणियों के दीर्घकालिक उपयोग में निहित है। एनाफिलेक्टिक शॉक का खतरा क्या है, इसके रोगजनन, निदान और उपचार पर आगे चर्चा की जाएगी।

यह डॉक्टरों के लिए उन सभी कारणों को व्यवस्थित करने के लिए प्रथागत है जो शरीर की तीव्र प्रतिक्रिया को कई श्रेणियों में प्रभावित करते हैं, जो प्रभावित करने वाले कारक पर निर्भर करता है:

दवा - दवा लेते समय विकसित होती है। सबसे अधिक बार, एनाफिलेक्टिक शॉक नोवोकेन, आयोडीन और इसे बनाने वाली दवाओं, पेनिसिलिन और नई पीढ़ी के एंटीबायोटिक्स, डिपेनहाइड्रामाइन जैसी दवाओं की विशेषता है। एनाफिलेक्टिक ड्रग शॉक एक फुलमिनेंट कोर्स के साथ-साथ एक उच्च मृत्यु दर (सभी मामलों में से 89%) की विशेषता है।
टीकाकरण दूसरा सबसे खतरनाक है और इसकी उच्च मृत्यु दर है, खासकर बच्चों में। यह टीके के रूप में उपयोग किए जाने वाले टीके की तीव्र प्रतिक्रिया के रूप में होता है।
खाद्य एलर्जी कम आम है, लेकिन हाल के वर्षों में, ग्रह के हर पांचवें निवासी में खाद्य एलर्जी पाई गई है। यह कुछ खाद्य उत्पादों के लिए व्यक्तिगत असहिष्णुता की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है।
कीड़े के काटने पर - यह अत्यंत दुर्लभ है, लेकिन मृत्यु की उच्च संभावना है। ज्यादातर मामलों में, यह क्विन्के की एडिमा के विकास की ओर जाता है, जिससे घुटन होती है।
त्वचा परीक्षण के साथ - यदि किसी व्यक्ति को एलर्जी का खतरा है, तो किसी विशेष शहद की दवा की शुरूआत से पहले, डॉक्टर को त्वचा परीक्षण करना चाहिए, जब भंग दवा की कुछ बूंदें हाथ पर एक छोटी सी खरोंच से टपकती हैं।
विशिष्ट हाइपोसेंसिटाइजेशन शरीर की एक विशेषता है जिसमें त्वचा तापमान, ठंड या गर्मी, पराग और गंध में अचानक परिवर्तन के लिए तेजी से प्रतिक्रिया करती है।

जोखिम समूह में डायथेसिस से पीड़ित 3 साल से कम उम्र के छोटे बच्चे, साथ ही ऐसे लोग शामिल हैं जिन्हें लंबे समय तक कुछ दवाएं लेनी पड़ती हैं।

एनाफिलेक्टिक शॉक का रोगजनन

एनाफिलेक्टिक शॉक के पाठ्यक्रम में अंतर्निहित काइमर्जिक प्रतिक्रिया को बेसोफिल कोशिकाओं के लिए एलर्जी के तत्काल बंधन द्वारा समझाया गया है।

इम्युनोग्लोबुलिन ई आक्रामक रूप से एक एलर्जेन को प्रभावित करता है जो बाहर से आया है, जिसके परिणामस्वरूप हिस्टामाइन का अनियंत्रित उत्पादन होता है।

उत्तरार्द्ध, बदले में, व्यापक सूजन को भड़काता है, एलर्जेन में देरी करता है और इसे अन्य कोशिकाओं और ऊतकों में जाने से रोकता है।

यह प्रतीत होता है कि प्राकृतिक प्रक्रिया एक त्वरित मृत्यु को भड़का सकती है, क्योंकि लसीका का बहिर्वाह बाधित हो जाता है, और रक्त पूरी तरह से प्रसारित होना बंद हो जाता है।

रक्त में हिस्टामाइन कोशिकाओं का एक उच्च स्तर संवहनी दीवारों की पारगम्यता को बढ़ाता है, जो बदले में प्लाज्मा को इंटरसेलुलर स्पेस में छोड़ने से खतरनाक होता है, जो त्वचा की सूजन की व्याख्या करता है।

साथ ही, ऐसी प्रतिक्रिया निम्नलिखित प्रक्रियाओं का कारण बनती है:

ब्रोंची द्वारा बलगम के स्राव में वृद्धि।
रक्त की मात्रा में कमी, रक्तचाप में तेज गिरावट।
हृदय गति में कमी।

यदि आप किसी व्यक्ति की मदद नहीं करते हैं, तो मृत्यु हो सकती है।

एनाफिलेक्टिक शॉक लक्षण

एनाफिलेक्टिक सदमे का लक्षण विज्ञान और क्लिनिक पूरी तरह से प्रतिक्रिया की गति पर निर्भर करता है:

तीव्र प्रतिक्रिया- एलर्जेन की शुरूआत के बाद 7-10 सेकंड के भीतर विकसित होता है। चेतना की हानि, सजगता की कमी और प्रकाश के प्रति पुतली की प्रतिक्रिया, रक्तचाप में गंभीर स्तर तक तेज गिरावट, कमजोर नाड़ी, आक्षेप जैसे लक्षण विशेषता हैं। चिकित्सा देखभाल के अभाव में, बचने की संभावना न्यूनतम है। मौत 10-15 मिनट में हो सकती है।
मध्यम प्रतिक्रिया- एलर्जेन की शुरूआत के 15-30 मिनट बाद होता है। रोगी होश में है, त्वचा में खुजली है, पित्ती दिखाई देती है। सांस लेने में कठिनाई, कमजोरी, चक्कर आना, घबराहट नोट की जाती है। मुंह और आंखों की श्लेष्मा झिल्ली सूख जाती है, जीभ सूज सकती है और आकार में बढ़ सकती है।
गंभीर प्रतिक्रिया- न केवल अभिव्यक्ति की गति (5-7 मिनट) में, बल्कि घाव की सीमा में भी भिन्न होता है। त्वचा एक समृद्ध लाल रंग की टिंट प्राप्त करती है, टिनिटस और कमजोरी दिखाई देती है।

रोगी के लक्षणों के आधार पर, प्राथमिक चिकित्सा को सही ढंग से प्रदान करने में सक्षम होना महत्वपूर्ण है।

ज्यादातर मामलों में, मृत्यु अभिव्यक्तियों के परिणामस्वरूप होती है जैसे:

मस्तिष्क की रक्त आपूर्ति की तीव्र गड़बड़ी में मस्तिष्क की सूजन;
आंतरिक रक्तस्राव;
क्विन्के की एडिमा के परिणामस्वरूप घुटन;
तीव्र हृदय विफलता।

चूंकि एनाफिलेक्सिस के मामले हाल ही में अधिक बार हो गए हैं, इसलिए सभी को पता होना चाहिए कि प्राथमिक चिकित्सा कैसे प्रदान की जाए, जिससे किसी व्यक्ति की जान बच सके।

एक घरेलू प्राथमिक चिकित्सा किट, खासकर अगर घर में एलर्जी से पीड़ित हैं, तो आवश्यक रूप से इंजेक्शन के रूप में एड्रेनालाईन और किसी भी एंटीहिस्टामाइन के साथ एक सिरिंज होना चाहिए: सुप्रास्टिन, डीफेनहाइड्रामाइन, आदि।

इन दवाओं का तेजी से परिचय अत्यधिक सूजन से राहत देगा, साथ ही मृत्यु के विकास को भी रोकेगा।

विभेदक निदान

एनाफिलेक्सिस की नैदानिक तस्वीर को चेतना के सामान्य नुकसान से अलग करना बेहद मुश्किल है, क्योंकि बाद में बेहोशी की स्थिति के साथ हो सकता है। कई अंतर संकेत हैं जो एनाफिलेक्टिक सदमे के विकास को सटीक रूप से निर्धारित करना संभव बनाते हैं:

त्वचा की गंभीर खुजली, लाली और अंगों की सूजन।
सांस की तकलीफ, कभी-कभी घरघराहट के साथ।
सीने में तेज, संयमित दर्द।
अतालता और तचीकार्डिया।
हवा की कमी का अहसास, घबराहट।
टिनिटस, बेहोशी, फैली हुई पुतलियाँ।

यदि कोई व्यक्ति एलर्जेन के इंजेक्शन के तुरंत बाद होश खो देता है, तो उसे होश में लाना आसान नहीं होगा।कभी-कभी एनाफिलेक्टिक शॉक साधारण बेहोशी के साथ भ्रमित होता है, कीमती मिनटों को बर्बाद कर देता है जिसे पुनर्जीवन पर खर्च किया जाना चाहिए था।

निम्नलिखित विषय सभी के लिए उपयोगी होगा:। सभी जहरीले झटके, इसकी अभिव्यक्तियों और आपातकालीन देखभाल प्रदान करने के तरीकों के बारे में।

उपचार और रोकथाम

प्राथमिक चिकित्सा निम्नलिखित योजना के अनुसार प्रदान की जाती है:

शरीर में एलर्जेन का सेवन पूरी तरह से बंद कर दें, साथ ही रक्त में इसकी एकाग्रता को कम करें। यदि दवा को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है, तो एक छोटा चीरा बनाया जाना चाहिए और इंजेक्शन वाले द्रव को एस्पिरेटेड किया जाना चाहिए। जब एलर्जेन पेट में प्रवेश कर जाता है, तो पूरे जठरांत्र संबंधी मार्ग को फ्लश करके इसकी सामग्री को साफ करने की सिफारिश की जाती है। हाथ में इंजेक्शन लगाते समय, एक टूर्निकेट लगाया जाना चाहिए।
ऐसी दवाओं का परिचय दें:

एड्रेनालाईन 0.3-0.5 मिली सूक्ष्म रूप से, जिसके बाद 5-10 मिलीग्राम को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए, 5 मिनट के बाद हेरफेर को दोहराते हुए;
प्रेडनिसोलोन और किसी भी एंटीहिस्टामाइन के रूप में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स - ग्लूटस पेशी में 1 ampoule इंजेक्ट करें;
रक्त में एलर्जेन की सांद्रता को कम करने के लिए नमकीन घोल के साथ ड्रॉपर डालें।

आंत में शर्बत की शुरूआत - सक्रिय कार्बन (कम से कम 15 गोलियां), पॉलीसॉर्ब, सफेद कोयला उपयुक्त हैं। सॉर्बेंट्स अच्छी तरह से जमा होते हैं और आंतों में भारी मात्रा में विषाक्त पदार्थों और विषाक्त पदार्थों को बेअसर करते हैं।
एमिनोफिललाइन की शुरूआत - एक वैसोडिलेटर दवा जो ब्रोंकोस्पज़म को रोकती है।

यदि कोई व्यक्ति बेहोश है, तो श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता हो सकती है, जब श्वासनली को उसके लुमेन को संकुचित करने से रोकने के लिए उसमें एक विशेष ट्यूब डाली जाती है।

एनाफिलेक्टिक शॉक के लिए सबसे प्रभावी और तेजी से काम करने वाली दवाएं निम्नलिखित हैं:

प्रेडनिसोलोन;
हाइड्रोकार्टिसोन;
सुप्रास्टिन;
डेक्सामेथासोन;
पिपोल्फेन।

एलर्जी की प्रवृत्ति वाले लोगों के लिए ये दवाएं हमेशा हाथ में होनी चाहिए।

रोकथाम में एलर्जी का इतिहास एकत्र करना शामिल है।

यदि किसी व्यक्ति में एलर्जी विकसित करने की प्रवृत्ति है, चाहे वह मौसमी हो या स्थायी, सभी संभावित एलर्जी की पहचान करने में मदद करने के लिए परीक्षणों की एक श्रृंखला की जानी चाहिए।

इस तरह के विश्लेषण से आप कुछ एलर्जी के बारे में जान सकते हैं और सावधान रह सकते हैं जो एनाफिलेक्टिक सदमे को भड़काने कर सकते हैं।

यह स्थापित किया गया है कि संवेदी गुण विरासत में मिल सकते हैं, इसलिए, यदि माता-पिता एलर्जी दिखाते हैं, तो एलर्जी के लिए अतिसंवेदनशीलता के लिए बच्चों की जांच करना महत्वपूर्ण है।

एलर्जी से पीड़ित लोगों के लिए यह महत्वपूर्ण है कि वे किसी एलर्जी विशेषज्ञ द्वारा वार्षिक जांच कराएं। कुछ एलर्जी को सूची में जोड़ा जा सकता है, और कुछ शरीर अपने आक्रामक गुणों को खो देता है। एनाफिलेक्टिक सदमे में मौत की रोकथाम में निरंतर आत्म-नियंत्रण शामिल है, साथ ही साथ एक प्राथमिक चिकित्सा किट भी है, जहां एड्रेनालाईन और एंटीहिस्टामाइन के साथ एक सिरिंज होना चाहिए।

इस प्रकार, एनाफिलेक्टिक शॉक एक एलर्जेन के लिए शरीर की एक जटिल आक्रामक प्रतिक्रिया है, जो मृत्यु को भड़का सकती है। यह जानना महत्वपूर्ण है कि प्राथमिक चिकित्सा को सही तरीके से कैसे प्रदान किया जाए, क्योंकि बिजली की तेज प्रतिक्रिया किसी व्यक्ति को जीवन के लिए एक बड़ा मौका नहीं छोड़ती है।

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IgE एक मध्यस्थता तंत्र है।

पूरक प्रणाली का सक्रियण।

1. बड़ी मात्रा में बायोजेनिक एमाइन का निकलना।

2. परिधीय धमनी के स्वर और शिरापरक वाहिकाओं के विस्तार में तेज कमी।

3. हृदय में शिरापरक वापसी का धीमा होना।

4. कार्डियक आउटपुट में कमी, बीसीसी की कमी, रक्तचाप में कमी।

5. हृदय की सिकुड़न क्षमता का कम होना।

6. रक्त प्रवाह का धीमा होना, रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि, जमावट में वृद्धि।

7. ऊतक हाइपोक्सिया, चयापचय एसिडोसिस, माइक्रोकिरकुलेशन विकार।

8. कीनिन प्रणाली का सक्रियण।

9. परिधीय और केंद्रीय परिसंचरण का भटकाव, अंग की शिथिलता।

एनाफिलेक्टिक सदमे के रोगजनन के तंत्र।

1. तीव्रगाहिता संबंधी- एंटीजन - एंटीबॉडी प्रतिक्रिया।

2. तीव्रग्राहिताभ- गैर-प्रतिरक्षा, एंटीजन-एंटीबॉडी कॉम्प्लेक्स की भागीदारी के बिना, मस्तूल कोशिकाओं का प्रत्यक्ष विनाश और भड़काऊ मध्यस्थों की रिहाई।

एनाफिलेक्टिक शॉक के नैदानिक रूप:

1. तीव्र घातक- कोई शिकायत नहीं, गंभीर पतन, चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी, खराब रोग का निदान, पूर्वव्यापी निदान।

2. तीव्र सौम्य- तेजस्वी, मध्यम श्वसन और संचार संबंधी विकार, प्रभावी चिकित्सा।

3. निष्फल- लक्षण जल्दी गायब हो जाते हैं, सबसे अनुकूल पाठ्यक्रम।

4. लंबा- 6 घंटे से अधिक, लंबे समय तक कार्रवाई एलर्जेन।

5. तीव्र आवर्तक पाठ्यक्रम- 4-5 से 10 दिनों के बाद बार-बार झटका, लंबे समय तक कार्रवाई एलर्जेन।

एनाफिलेक्टिक शॉक का उपचाररोगी को तत्काल देखभाल प्रदान करना शामिल है, क्योंकि मिनटों और यहां तक कि डॉक्टर की देरी और भ्रम से रोगी की श्वासावरोध, गंभीर पतन, मस्तिष्क शोफ, फुफ्फुसीय एडिमा, आदि से मृत्यु हो सकती है।

एनाफिलेक्टिक शॉक वाले रोगियों के उपचार का सिद्धांत एंटीजन-एंटीबॉडी प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप रक्त में जारी जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों के बेअसर होने और अधिवृक्क अपर्याप्तता के उन्मूलन पर आधारित है। उसी समय, रोगी को तीव्र हृदय विफलता, श्वासावरोध की स्थिति से दूर करना, ब्रोंची की चिकनी मांसपेशियों की ऐंठन से राहत देना, ब्रोन्कियल ग्रंथियों के उत्सर्जन को कम करना, संवहनी दीवार की पारगम्यता को कम करना और देर से जटिलताओं को रोकना आवश्यक है। - हृदय प्रणाली, गुर्दे और जठरांत्र संबंधी मार्ग के कार्यात्मक विकार। रोगी के लिए चिकित्सा देखभाल स्पष्ट रूप से, जल्दी और सही क्रम में की जानी चाहिए, क्योंकि उपचार की सफलता इस पर निर्भर करती है।

चिकित्सा उपायों का परिसर बिल्कुल जरूरी होना चाहिए!प्रारंभ में, सभी एंटी-शॉक दवाओं को इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट करने की सलाह दी जाती है, जिसे जितनी जल्दी हो सके किया जा सकता है, और केवल अगर चिकित्सा अप्रभावी है तो केंद्रीय शिरा को पंचर और कैथीटेराइज किया जाना चाहिए। यह ध्यान दिया जाता है कि एनाफिलेक्टिक शॉक के कई मामलों में, अनिवार्य एंटी-शॉक एजेंटों का इंट्रामस्क्युलर प्रशासन भी रोगी की स्थिति को पूरी तरह से सामान्य करने के लिए पर्याप्त है। यह याद रखना चाहिए कि सभी दवाओं को सीरिंज के साथ इंजेक्ट किया जाना चाहिए जिनका उपयोग अन्य दवाओं को प्रशासित करने के लिए नहीं किया गया है। बार-बार होने वाले एनाफिलेक्टिक सदमे से बचने के लिए ड्रिप इन्फ्यूजन सिस्टम और कैथेटर पर भी यही आवश्यकता लागू होती है।

एनाफिलेक्टिक सदमे के लिए चिकित्सीय उपायों का परिसर एक स्पष्ट क्रम में किया जाना चाहिए और कुछ निश्चित पैटर्न होना चाहिए:

सबसे पहले, रोगी को लेटना, उसके सिर को बगल की ओर मोड़ना, जीभ के पीछे हटने, श्वासावरोध को रोकने और उल्टी की आकांक्षा को रोकने के लिए निचले जबड़े को बाहर निकालना आवश्यक है। यदि रोगी के दांत हैं, तो उन्हें हटा दिया जाना चाहिए। रोगी को ताजी हवा दें या ऑक्सीजन अंदर लें;

0.3-0.5 मिलीलीटर की प्रारंभिक खुराक पर तुरंत 0.1% एड्रेनालाईन समाधान इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट करें। 1 मिली से अधिक एड्रेनालाईन को एक स्थान पर इंजेक्ट करना असंभव है, क्योंकि एक बड़ा वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव होने के कारण, यह अपने स्वयं के अवशोषण को भी रोकता है। दवा को हर 10-15 मिनट में शरीर के विभिन्न हिस्सों में 0.3-0.5 मिली की भिन्नात्मक खुराक में प्रशासित किया जाता है जब तक कि रोगी को कोलैप्टॉइड अवस्था से हटा नहीं दिया जाता है। एड्रेनालाईन के प्रशासन के लिए अनिवार्य नियंत्रण संकेतक नाड़ी, श्वसन और रक्तचाप के संकेतक होने चाहिए। इसके अतिरिक्त, संवहनी पतन का मुकाबला करने के साधन के रूप में, कॉर्डियामिन के 2 मिलीलीटर या 10% कैफीन समाधान के 2 मिलीलीटर पेश करने की सिफारिश की जाती है;

शरीर में एलर्जेन के आगे सेवन को रोकना आवश्यक है - दवा के प्रशासन को रोकें, मधुमक्खी के डंक मारने पर जहरीले बैग से डंक को सावधानीपूर्वक हटा दें। किसी भी स्थिति में आपको डंक को निचोड़ना नहीं चाहिए या काटने वाली जगह पर मालिश नहीं करनी चाहिए, क्योंकि इससे जहर का अवशोषण बढ़ जाता है। यदि स्थानीयकरण अनुमति देता है, तो इंजेक्शन (डंकने) वाली जगह के ऊपर, टूर्निकेट लगाएं। 0.3-1 मिली की मात्रा में एड्रेनालाईन के 0.1% घोल के साथ दवा (डंक) की इंजेक्शन साइट को इंजेक्ट करें और एलर्जेन के आगे अवशोषण को रोकने के लिए उस पर बर्फ लगाएं। एक एलर्जेनिक दवा (0.1% एड्रेनालाईन घोल और 1% हाइड्रोकार्टिसोन घोल) डालते समय, नाक के मार्ग या नेत्रश्लेष्मला थैली को बहते पानी से धोना चाहिए। जब एलर्जेन को मौखिक रूप से लिया जाता है, तो रोगी का पेट धोया जाता है, यदि उसकी स्थिति अनुमति देती है।

एलर्जी की प्रतिक्रिया को दबाने के लिए एक सहायक उपाय के रूप में, एंटीहिस्टामाइन की शुरूआत का उपयोग किया जाता है: डिपेनहाइड्रामाइन के 1% घोल का 1-2 मिली या इंट्रामस्क्युलर रूप से तवेगिल के 2 मिली (इंट्रामस्क्युलर रूप से गंभीर झटके के साथ), साथ ही स्टेरॉयड हार्मोन: 90-120 प्रेडनिसोलोन का मिलीग्राम या 8-20 मिलीग्राम डेक्सामेथासोन इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा रूप से;

प्रारंभिक उपायों को पूरा करने के बाद, नस को पंचर करने और तरल पदार्थ और दवाओं के जलसेक के लिए एक कैथेटर डालने की सलाह दी जाती है;

· एपिनेफ्रीन के प्रारंभिक इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के बाद, इसे 0.25 से 0.5 मिली की खुराक पर धीरे-धीरे अंतःशिरा में प्रशासित किया जा सकता है, जो पहले आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के 10 मिलीलीटर में पतला था। रक्तचाप, नाड़ी और श्वसन पर नियंत्रण आवश्यक है;

· बीसीसी को बहाल करने और माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार करने के लिए, अंतःस्रावी रूप से क्रिस्टलॉयड और कोलाइडल समाधानों को इंजेक्ट करना आवश्यक है। हाइपोटेंशन के सफल उपचार के लिए बीसीसी में वृद्धि एक आवश्यक शर्त है। जलसेक चिकित्सा को आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान, रिंगर के घोल या लैक्टोसोल की मात्रा 1000 मिलीलीटर तक की शुरूआत के साथ शुरू किया जा सकता है। भविष्य में, कोलाइडल समाधानों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है: 5% एल्ब्यूमिन समाधान, देशी प्लाज्मा, डेक्सट्रांस (पॉलीग्लुसीन और रियोपोलीग्लुसीन, हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च)। इंजेक्शन वाले तरल पदार्थ और प्लाज्मा विकल्प की मात्रा रक्तचाप, सीवीपी और रोगी की स्थिति के मूल्य से निर्धारित होती है;

यदि लगातार हाइपोटेंशन बनी रहती है, तो 5% ग्लूकोज समाधान के 300 मिलीलीटर में 0.2% नॉरपेनेफ्रिन समाधान के 1-2 मिलीलीटर का ड्रिप इंजेक्शन स्थापित करना आवश्यक है;

ब्रोंकोस्पज़म से राहत के लिए, 10 मिलीलीटर आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान या 40% ग्लूकोज समाधान के साथ 2.4% एमिनोफिललाइन समाधान के अंतःशिरा प्रशासन की भी सिफारिश की जाती है। लगातार ब्रोन्कोस्पास्म के साथ, एमिनोफिललाइन की खुराक शरीर के वजन का 5-6 मिलीग्राम / किग्रा है;

पर्याप्त फुफ्फुसीय वेंटिलेशन प्रदान करना आवश्यक है: श्वासनली और मौखिक गुहा से संचित स्राव को चूसना और साथ ही गंभीर स्थिति से राहत मिलने तक ऑक्सीजन थेरेपी करना अनिवार्य है; यदि आवश्यक हो - यांत्रिक वेंटिलेशन या VIVL;

· स्ट्राइडर ब्रीदिंग की उपस्थिति और जटिल चिकित्सा के प्रभाव की अनुपस्थिति के साथ, तुरंत इंटुबैषेण करना आवश्यक है। कुछ मामलों में, स्वास्थ्य कारणों से, कोनिकोटॉमी किया जाता है;

कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं का उपयोग एनाफिलेक्टिक शॉक की शुरुआत से ही किया जाता है, क्योंकि एलर्जी की प्रतिक्रिया की गंभीरता और अवधि का अनुमान लगाना असंभव है। तीव्र अवधि में हार्मोन की खुराक: प्रेडनिसोलोन - 60-150 मिलीग्राम, हाइड्रोकार्टिसोन - 0.25-1 ग्राम, मिथाइलप्रेडिसिसोलोन - 1 ग्राम तक। दवाओं को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। उपचार की अवधि और दवा की खुराक रोगी की स्थिति और तीव्र प्रतिक्रिया को रोकने की प्रभावशीलता पर निर्भर करती है;

· एंटीहिस्टामाइन को हेमोडायनामिक मापदंडों की वसूली के बाद सबसे अच्छा प्रशासित किया जाता है, क्योंकि उनका तत्काल प्रभाव नहीं होता है और वे जीवन रक्षक नहीं होते हैं। उनमें से कुछ का स्वयं हाइपोटेंशन प्रभाव हो सकता है, विशेष रूप से पिपोल्फेन (डिप्राज़िन)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एमिनोफिललाइन से एलर्जी के मामले में सुप्रास्टिन को प्रशासित नहीं किया जा सकता है। फेनोथियाज़िन डेरिवेटिव के समूह से किसी भी दवा के कारण होने वाले एनाफिलेक्टिक सदमे में पिपोल्फेन का उपयोग contraindicated है।

एंटीहिस्टामाइन को इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जा सकता है: 1% डिपेनहाइड्रामाइन समाधान 5 मिलीलीटर या तवेगिल समाधान - 2-4 मिलीलीटर;

मजबूत उत्तेजना के साथ ऐंठन सिंड्रोम के मामले में, 2.5-5 मिलीग्राम ड्रॉपरिडोल या 5-10 मिलीग्राम डायजेपाम को अंतःशिरा में इंजेक्ट करना आवश्यक है।

यदि, चिकित्सीय उपायों के बावजूद, हाइपोटेंशन बनी रहती है, तो चयापचय एसिडोसिस के विकास को माना जाना चाहिए और शरीर के वजन के 0.5-1 मिमी / किग्रा की दर से सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान का जलसेक शुरू किया जाना चाहिए (अधिकतम अनुभवजन्य खुराक 100-150 मिमीोल );

तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा के विकास के साथ, जो एनाफिलेक्टिक सदमे की एक दुर्लभ जटिलता है, विशिष्ट दवा चिकित्सा करना आवश्यक है। चिकित्सक को आवश्यक रूप से हाइड्रोस्टेटिक पल्मोनरी एडिमा को अलग करना चाहिए, जो तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता में विकसित होती है, एडिमा से बढ़ी हुई झिल्ली पारगम्यता के परिणामस्वरूप होती है, जो एनाफिलेक्टिक सदमे में सबसे अधिक बार होती है। एलर्जी की प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप फुफ्फुसीय एडिमा वाले रोगियों में पसंद की विधि समाप्ति (पीईईपी) के अंत में सकारात्मक दबाव (+5 सेमी एच 2 ओ) के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन है और हाइपोवोल्मिया पूरी तरह से ठीक होने तक जलसेक चिकित्सा की एक साथ निरंतरता है;

कार्डियक अरेस्ट, नाड़ी और रक्तचाप की अनुपस्थिति के मामले में, तत्काल कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन का संकेत दिया जाता है।

यह याद रखना चाहिए कि यदि उपचार कक्ष या ड्रेसिंग रूम में एनाफिलेक्टिक झटका होता है, जिसकी हवा विभिन्न दवाओं के वाष्प से संतृप्त होती है, तो रोगी को एड्रेनालाईन, हार्मोन और कॉर्डियमिन के इंजेक्शन के बाद तत्काल एक अलग वार्ड में रखा जाना चाहिए या अन्य कमरे, और फिर गहन चिकित्सा जारी रखें।

एनाफिलेक्टिक सदमे की अभिव्यक्तियों के पूर्ण उन्मूलन के लिए, संभावित जटिलताओं की रोकथाम और उपचार, सदमे के लक्षणों से राहत के बाद रोगी को तुरंत अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए!

पूर्वानुमानएनाफिलेक्टिक सदमे में समय पर गहन और पर्याप्त चिकित्सा, साथ ही शरीर के संवेदीकरण की डिग्री पर निर्भर करता है। तीव्र प्रतिक्रिया से राहत का मतलब रोग प्रक्रिया के सफल समापन से नहीं है। दिन के दौरान डॉक्टर की लगातार निगरानी करना आवश्यक है, क्योंकि बार-बार कोलैप्टॉइड की स्थिति, दमा के दौरे, पेट में दर्द, पित्ती, क्विन्के की एडिमा, साइकोमोटर आंदोलन, आक्षेप, प्रलाप हो सकता है, जिसमें तत्काल मदद की आवश्यकता होती है। तीव्र प्रतिक्रिया के 5-7 दिनों के बाद ही परिणाम को सफल माना जा सकता है। पूर्वव्यापी अध्ययन से पता चलता है कि एनाफिलेक्टिक सदमे से मृत्यु दर 3-4.3% है। उच्च मृत्यु दर को रोकने के लिए स्पष्ट निदान और जोरदार चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

एनाफिलेक्टिक सदमे वाले रोगियों के उपचार में, नैदानिक सोच अत्यंत महत्वपूर्ण है, जो फार्माकोथेरेपी के साथ कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन के विशिष्ट तरीकों को जोड़ना संभव बनाता है।

हृदयजनित सदमे

कार्डियोजेनिक शॉक मायोकार्डियल रोधगलन में मृत्यु के सबसे सामान्य कारणों में से एक है। यह गंभीर दिल की विफलता की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है।

यह आमतौर पर दिल के दौरे के शुरुआती घंटों में होता है, और कार्डियोजेनिक शॉक के इलाज के प्रयास अक्सर अप्रभावी होते हैं।

निदानएक विशिष्ट लक्षण परिसर पर आधारित है, जो व्यक्तिगत अंगों और पूरे शरीर में ऊतक छिड़काव के उल्लंघन को दर्शाता है।

नैदानिक तस्वीर विशिष्ट है:नुकीली विशेषताएं, भूरा-पीला, कभी-कभी सियानोटिक त्वचा, ठंड, चिपचिपा पसीने से ढकी हुई; कमजोरी, रोगी लगभग पर्यावरण पर प्रतिक्रिया नहीं करता है। नाड़ी बार-बार, धागे की तरह होती है, कभी-कभी नहीं सूझती। रक्तचाप अक्सर 80 मिमी एचजी से नीचे होता है, लेकिन प्रारंभिक धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, सामान्य सिस्टोलिक रक्तचाप (95-120 मिमी एचजी) के साथ भी सदमे के लक्षण दिखाई दे सकते हैं। पल्स प्रेशर - 20-25 मिमी एचजी। और नीचे। एक विशिष्ट लक्षण जो रोगनिरोधी शब्दों में खतरनाक है, वह है ओलिगुरिया (औरिया) 20 मिली प्रति घंटे या उससे कम। सदमे के लक्षणों में चयापचय एसिडोसिस शामिल है।

कार्डियोजेनिक शॉक की घटना की विशेषताओं, इसकी नैदानिक तस्वीर और उपचार की प्रभावशीलता के आधार पर, निम्नलिखित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है: रिफ्लेक्स, ट्रू कार्डियोजेनिक, अरेएक्टिव, अतालता।

पलटा झटका

सदमे के इस रूप का विकास प्रतिवर्त परिवर्तन और एक स्पष्ट दर्द सिंड्रोम के कारण होता है, जिससे संवहनी स्वर के नियमन का उल्लंघन होता है, इसके बाद वाहिकाओं में रक्त का जमाव होता है और रक्त के तरल अंश को अंतरालीय स्थान में छोड़ दिया जाता है। , जो हृदय में शिरापरक प्रवाह में कमी की ओर जाता है। पैथोलॉजिकल रिफ्लेक्स प्रभावों के कारण, विशेष रूप से पीछे की दीवार में रोधगलन, साइनस ब्रैडीकार्डिया विकसित हो सकता है, जिससे एमओएस में उल्लेखनीय कमी, रक्तचाप में कमी (90-100 मिमी एचजी तक), और ओपीएसएस में कमी होती है।

सदमे के इस रूप वाले रोगियों में, पर्याप्त संज्ञाहरण और संवहनी एजेंटों (सहानुभूति) की शुरूआत द्वारा पर्याप्त और त्वरित प्रभाव प्राप्त किया जाता है। संज्ञाहरण के लिए, मादक दर्दनाशक दवाओं और neuroleptanalgesia के लिए दवाओं का उपयोग किया जाता है। सहानुभूति में, मेसाटोन (0.3-0.5-1 मिली) का 1% घोल या नॉरपेनेफ्रिन (2-4 मिली) का 0.2% घोल सबसे अधिक बार आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड घोल में अंतःशिरा ड्रिप या अनुमापन द्वारा 5% ग्लूकोज घोल का उपयोग किया जाता है, या 25 डोपामाइन के मिलीग्राम को 125 मिलीलीटर आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान में इंजेक्ट किया जाता है। ब्रैडीकार्डिया के साथ, एट्रोपिन के 0.1% समाधान के 0.5-1 मिलीलीटर के अंतःशिरा प्रशासन का संकेत दिया जाता है। हृदय में रक्त के प्रवाह को बढ़ाने के लिए रोगी के पैरों को 15-20° तक ऊपर उठाना चाहिए। ऑक्सीजन थेरेपी नाक कैथेटर या मास्क के माध्यम से की जाती है।

बीसीसी बढ़ाने के लिए, हृदय में रक्त का प्रवाह, बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव, सीओ और धमनी हाइपोटेंशन को खत्म करने के लिए, रक्त के विकल्प का संकेत दिया जाता है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की जाती है।

ट्रू कार्डियोजेनिक शॉक

सदमे के इस रूप के विकास में, बाएं वेंट्रिकल के प्रणोदन (सिकुड़ना) समारोह में तेज गिरावट प्राथमिक महत्व का है। एमओएस में कमी की भरपाई टीपीआर में वृद्धि से नहीं होती है, जिससे रक्तचाप में कमी आती है। धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से नीचे है - 100 मिमी एचजी से नीचे; नाड़ी का दबाव 20 मिमी एचजी से कम। सभी अंगों और ऊतकों में गहरे संचार संबंधी विकार होते हैं, ओलिगुरिया और औरिया विकसित होते हैं।

कार्डियोजेनिक शॉक के इस रूप के उपचार में, मायोकार्डियल रोधगलन की शुरुआत के बाद पहले घंटों में संवेदनाहारी और थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की जाती है, एक सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव वाली दवाओं (मुख्य रूप से कैटेकोलामाइन) का उपयोग किया जाता है। छोटी खुराक में नॉरपेनेफ्रिन का मायोकार्डियम पर मुख्य रूप से इनोट्रोपिक प्रभाव होता है, और उच्च खुराक में इसका वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव होता है। दवा को 200 मिलीलीटर आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान या 5% ग्लूकोज समाधान में 1-2 मिलीग्राम (0.2% समाधान का 0.5-1 मिलीलीटर) में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। प्रशासन की दर रक्तचाप के स्तर (मतलब रक्तचाप = 80-90 मिमी एचजी) और हृदय गति के आधार पर नियंत्रित होती है। बीपी 110-115 मिमी एचजी से अधिक नहीं होना चाहिए। (पिछले लगातार और उच्च उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में - 130-140 मिमी एचजी)। नॉरपेनेफ्रिन की औसत खुराक 4 से 16 μg / मिनट तक होती है। इसके उपयोग के लिए संकेत कम प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध के साथ कार्डियोजेनिक शॉक है।

कार्डियोजेनिक शॉक में, डोपामाइन भी प्रभावी होता है, जिसका सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव होता है और कोरोनरी, सेरेब्रल, रीनल और मेसेंटेरिक वाहिकाओं के प्रतिरोध को कम करता है। इसे निगरानी में 2-10 माइक्रोग्राम/किग्रा/मिनट की दर से अंतःशिर्ण रूप से इंजेक्ट किया जाता है, क्योंकि इससे अतालता हो सकती है। डोपामाइन 25 मिलीग्राम प्रति 125 मिलीलीटर या 200 मिलीग्राम प्रति 400 मिलीलीटर 5% ग्लूकोज समाधान या आइसोटोनिक समाधान की दर से पतला होता है, यानी। 200 या 500 एमसीजी डोपामाइन के घोल के 1 मिली में। प्रारंभिक इंजेक्शन दर 1-5 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट (~ 200 माइक्रोग्राम / मिनट) है।

हाइपोटेंशन की बहुत स्पष्ट डिग्री वाले रोगियों में, डोबुटामाइन उपयोगी हो सकता है, जो एक सिंथेटिक सहानुभूतिपूर्ण अमाइन है जिसमें सामान्य खुराक (2.5-10 μg / किग्रा / मिनट) में न्यूनतम सकारात्मक इनोट्रोपिक और परिधीय वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव होते हैं। इसका उपयोग उन मामलों में नहीं किया जाना चाहिए जहां वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव प्राप्त करना वांछनीय है, और इसका उपयोग तब किया जाना चाहिए जब एक सकारात्मक क्रोनोट्रोपिक प्रभाव अवांछनीय हो (हृदय गति पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है)। अंतःशिरा प्रशासन की प्रारंभिक दर हर 15-30 मिनट में 2.5 एमसीजी / किग्रा / मिनट है, अधिकतम जलसेक दर 10-15 एमसीजी / किग्रा / मिनट है।

रोधगलन के रोगियों में कार्डियोजेनिक शॉक में कार्डियक ग्लाइकोसाइड अप्रभावी होते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग भी उचित नहीं है।

यदि ड्रग थेरेपी "सच्चे" कार्डियोजेनिक शॉक के लिए असफल है, तो काउंटरपल्सेशन आवश्यक है। इस प्रकार के झटके के लिए एक महत्वपूर्ण उपचार अवरुद्ध कोरोनरी धमनी (थ्रोम्बोलिसिस, ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी) के माध्यम से रक्त के प्रवाह की बहाली है।

सक्रिय झटका

सदमे के इस रूप की उपस्थिति उन मामलों में कही जाती है जहां 15-20 मिनट के लिए नॉरपेनेफ्रिन या हाइपरटेन्सिन की बढ़ती खुराक की शुरूआत से रक्तचाप में वृद्धि नहीं होती है। वर्तमान में, ऐसे रोगियों का प्रभावी ढंग से इलाज करना संभव नहीं है, जिससे उनकी उच्च मृत्यु दर होती है।

अतालता झटका

रोगियों में, रक्तचाप में गिरावट और लय और चालन में गड़बड़ी के साथ सदमे के परिधीय लक्षणों की उपस्थिति के बीच एक स्पष्ट संबंध है। जब हृदय गति बहाल हो जाती है, तो सदमे के लक्षण आमतौर पर गायब हो जाते हैं। उपचार का प्राथमिक लक्ष्य सामान्य निलय दर को बहाल करना है।

रोधगलन की तीव्र अवधि में, अतालता लगभग हर रोगी में होती है। वेंट्रिकुलर अतालता की रोकथाम के लिए, लिडोकेन सबसे प्रभावी है। इसे 100-120 मिलीग्राम (2% समाधान के 5-6 मिलीलीटर) की प्रारंभिक खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, और फिर 1-4 मिलीग्राम / मिनट की औसत दर से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो 60-100 मिलीग्राम लिडोकाइन के बार-बार जेट इंजेक्शन का संकेत दिया जाता है। एक्सट्रैसिस्टोल की पुनरावृत्ति के मामले में वही खुराक दी जाती है। कुछ लेखक कार्डियोसाइट्स की कोशिका झिल्ली को स्थिर करके लिडोकेन के प्रत्यक्ष एंटीहाइपोक्सिक प्रभाव की ओर इशारा करते हैं। लिडोकेन का बहुत कमजोर नकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव होता है, जबकि रक्तचाप और सीओ महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदलते हैं। दैनिक खुराक 2-3 ग्राम से अधिक नहीं है (70 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में कार्डियोजेनिक शॉक, संचार विफलता और यकृत की शिथिलता के साथ, लिडोकेन की खुराक आधी है)।

यदि लिडोकेन अप्रभावी है, तो ईसीजी के नियंत्रण में 1 ग्राम तक नोवोकेनामाइड का उपयोग किया जा सकता है और प्रत्येक 100 मिलीग्राम (1 मिलीलीटर समाधान का 1 मिलीलीटर) या बीटा-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर ब्लॉकर्स (1 मिलीग्राम प्रति 10 किलोग्राम की दर से इंडरल) के बाद रक्तचाप का उपयोग किया जा सकता है। शरीर के वजन का) अंतःशिरा।

हाल ही में, यह माना जाता है कि इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी के त्वरित निर्धारण और सुधार के साथ अतालता का उपचार शुरू करना बेहतर है - हाइपोकैलिमिया और हाइपोमैग्नेसीमिया। हाइपोकैलिमिया (K + स्तर 3.5 mmol / l से कम) में, पोटेशियम क्लोराइड के 10 mmol को 50-100 मिलीलीटर ग्लूकोज घोल में घोल दिया जाता है और 30 मिनट में अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। K स्तर तक पहुंचने तक यह खुराक हर घंटे दोहराई जाती है। + प्लाज्मा में 4-4.5 mmol / l। कम हाइपोकैलिमिया को मौखिक चिकित्सा से ठीक किया जा सकता है। हाइपोमैग्नेसीमिया के साथ (रक्त प्लाज्मा में Mg ++ का स्तर 0.7 mmol / l से कम है), 1-2 ग्राम मैग्नीशियम सल्फेट को 50-100 मिलीलीटर आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान में पतला किया जाता है और 50-60 मिनट के लिए इंजेक्ट किया जाता है, फिर 0.5 से 1 ग्राम हर घंटे 24 घंटे तक। जलसेक की दर और अवधि नैदानिक तस्वीर या मैग्नीशियम की डिग्री पर निर्भर करती है। मैग्नीशियम सल्फेट समाधान का प्रशासन सुरक्षित है और वेंट्रिकुलर अतालता की घटनाओं को कम करता है।

मायोकार्डियल रोधगलन में रोधगलन की एंटीरियथमिक सुरक्षा की एक नई विधि हीलियम-नियॉन लेजर के साथ रक्त का अंतःशिरा लेजर विकिरण है। इसका उपयोग रोग की तीव्र अवधि में किया जाता है। रक्त का लेजर विकिरण एक एनाल्जेसिक प्रभाव देता है, वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल की संख्या को 90% से अधिक कम कर देता है और ईसीजी पर तेजी से सकारात्मक गतिशीलता की ओर जाता है।

अतालता, रोगी के जीवन के लिए सबसे खतरनाक:

Ø वेंट्रीकुलर टेचिकार्डिया, जो VF में जा सकता है। लंबे समय तक वीटी के लिए, झिल्ली प्रभाव पैदा करने वाली दवाओं का उपयोग किया जाता है। पसंद की दवा लिडोकेन है जिसके बाद प्रोप्रानोलोल या प्रॉक्सिनामाइड के साथ संयोजन किया जाता है। यदि अतालता बनी रहती है और हेमोडायनामिक गड़बड़ी होती है, तो इलेक्ट्रो-पल्स थेरेपी (डीफिब्रिलेशन) की जाती है;

Ø निलय का तंतुविकसन (फाइब्रिलेशन)... फिब्रिलेशन को रोकने के लिए तत्काल इलेक्ट्रिक डिफिब्रिलेशन किया जाता है, जो केवल टॉनिक (उच्च-आयाम) फिब्रिलेशन के साथ प्रभावी होता है। टॉनिक में एटोनिक (कम-आयाम फ़िब्रिलेशन) को स्थानांतरित करने के लिए, एड्रेनालाईन को 0.1% समाधान के 0.3-0.5 मिलीलीटर की खुराक पर अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। अच्छा ऑक्सीजन और मायोकार्डियल छिड़काव सुनिश्चित करने के लिए, डिफिब्रिलेशन से पहले पर्याप्त ऑक्सीजन वेंटिलेशन और बाहरी हृदय की मालिश की आवश्यकता होती है। कार्डियोवर्जन 50 जे से शुरू होने वाले प्रत्यक्ष प्रवाह के साथ किया जाता है; प्रभाव की अनुपस्थिति में, हर बार 50 जे द्वारा निर्वहन बढ़ाया जाता है;

Ø वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोलरोगी के जीवन के लिए बहुत खतरनाक हैं, क्योंकि वे निलय के तंतु और स्पंदन में बदल सकते हैं। निम्नलिखित में से एक या अधिक मानदंडों की पहचान होने पर VT और VF के विकास का एक बड़ा खतरा होता है:

1) वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल की आवृत्ति प्रति 1 मिनट में 6 या अधिक है;

2) पॉलीटोपिक एक्सट्रैसिस्टोल;

3) समूह वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल;

4) प्रकार के प्रारंभिक वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल "आरऔर जी।"

लिडोकेन का अंतःशिरा प्रशासन वेंट्रिकुलर समय से पहले धड़कन और अतालता के लिए पसंद का तरीका है। दवा जल्दी से काम करना शुरू कर देती है और इसका प्रभाव जल्दी से जल्दी गायब हो जाता है (प्रशासन के बाद 15-20 मिनट के भीतर)। प्रभाव को जल्दी से प्राप्त करने के लिए, दवा को 1 मिलीग्राम / किग्रा की दर से एक बोल्ट के रूप में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। प्रभाव को बनाए रखने के लिए, लिडोकेन का निरंतर जलसेक 2-4 मिलीग्राम / मिनट की दर से किया जाता है। यदि अतालता बनी रहती है, तो पहले बोल्ट की शुरूआत के 10 मिनट बाद, दूसरे को 0.5 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर प्रशासित किया जाता है। हृदय की विफलता में, लिडोकेन की खुराक आधी कर दी जाती है। प्रभाव 72-96 घंटों के भीतर होता है लिडोकेन की कुल खुराक 2000 मिलीग्राम / दिन तक है।

Ø शिरानाल।वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के विकास के लिए एक कारक के रूप में ब्रैडीकार्डिया के महत्व के बारे में राय विरोधाभासी हैं। साइनस ब्रैडीकार्डिया, जो तीव्र रोधगलन के पहले घंटों में होता है, बाद में एक्टोपिक वेंट्रिकुलर लय की उपस्थिति के लिए, तीव्र रोधगलन के बाद के चरणों में होने वाले ब्रैडीकार्डिया के विपरीत, नेतृत्व कर सकता है। साइनस ब्रैडीकार्डिया का उपचार उन मामलों में किया जाता है जहां यह हेमोडायनामिक गड़बड़ी का कारण बनता है या जब इसकी पृष्ठभूमि के खिलाफ निलय की स्पष्ट अस्थानिक गतिविधि विकसित होती है। साइनस लय में तेजी लाने के लिए, एट्रोपिन का उपयोग किया जाता है (अंतःशिरा में 0.4-0.6 मिलीग्राम की खुराक पर)। यदि नाड़ी 60 प्रति मिनट से कम रहती है, तो एट्रोपिन 0.2 मिलीग्राम को फिर से प्रशासित करना संभव है जब तक कि कुल खुराक 2 मिलीग्राम न हो। लेकिन यह याद रखना चाहिए कि एट्रोपिन इस्किमिया को बढ़ा सकता है या वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया या फाइब्रिलेशन का कारण बन सकता है। लगातार मंदनाड़ी (40 प्रति मिनट से कम) के साथ, एट्रोपिन की शुरूआत के लिए गुप्त, हृदय की विद्युत उत्तेजना की आवश्यकता होती है। पर्याप्त सीओ बनाए रखने के लिए हृदय गति बहुत धीमी होने पर परक्यूटेनियस या ट्रान्ससोफेगल पेसिंग, डोपामाइन या एपिनेफ्रीन जलसेक के साथ अस्थायी चिकित्सा आवश्यक हो सकती है। ऐसे रोगियों में सबसे प्रभावी ट्रांसवेनस पेसिंग है।

Ø चालन गड़बड़ीअक्सर रोधगलन के साथ होता है, खासकर बीमारी के पहले या दूसरे दिन। वे कार्डियक चालन प्रणाली के विभिन्न स्तरों पर हो सकते हैं: एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड के क्षेत्र में, एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल (उसका बंडल), या चालन प्रणाली के अधिक दूरस्थ भागों में। एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड इस्किमिया आमतौर पर दाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल रोधगलन में होता है क्योंकि नोड को सही कोरोनरी धमनी के माध्यम से रक्त की आपूर्ति की जाती है। इससे एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक की अलग-अलग डिग्री हो सकती है, पूर्ण तक, एट्रोपिन-प्रतिरोधी। ऐसी स्थिति में, अनुक्रमिक एट्रियोवेंट्रिकुलर इलेक्ट्रोस्टिम्यूलेशन आवश्यक है, जबकि वेंट्रिकुलर इलेक्ट्रोस्टिम्यूलेशन को प्रभाव की कमी और संभावित नुकसान के कारण टाला जाना चाहिए।

सबसे खतरनाक हृदय चालन विकार:

· दूसरी डिग्री हार्ट ब्लॉक(मध्यवर्ती एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक) तब होता है जब कुछ आवेग निलय तक नहीं पहुंचते हैं। AV ब्लॉक प्रकार Mobitz I(वेंकेबैक एवी ब्लॉक) एट्रियोवेंट्रिकुलर नोड के स्तर पर चालन की गड़बड़ी का परिणाम है। दुर्लभ मामलों में, मोबिट्ज I नाकाबंदी हृदय ब्लॉक को पूरा करने के लिए प्रगति कर सकती है।

Mobitz प्रकार का AV ब्लॉक II हार्ट ब्लॉक को पूरा करने के लिए प्रगति करता है। अधीनस्थ पेसमेकर, जो बचने के कारण हिसा-पुर्किनजे प्रणाली के निचले हिस्सों में शामिल है, में एक अस्थिर, धीमी लय है। रोग का निदान अक्सर खराब होता है। इस मामले में, पेसमेकर लगाने का संकेत दिया जाता है।

· III डिग्री एवी ब्लॉकइस तथ्य की विशेषता है कि निलय में एक भी आलिंद आवेग नहीं पहुंचाया जाता है। पूर्ण एवी ब्लॉक रोगी के जीवन के लिए एक महत्वपूर्ण खतरा है। चिकित्सकीय रूप से, यह खुद को अतालतापूर्ण आघात या मोर्गग्नी-एडम्स-स्टोक्स हमलों के रूप में प्रकट कर सकता है, जिनमें से एक अभिव्यक्ति चेतना की हानि है। अधूरे एवी ब्लॉक से एवी ब्लॉक को पूरा करने के लिए संक्रमण के दौरान लंबे समय तक पूर्व-स्वचालित ठहराव के परिणामस्वरूप अक्सर दौरे पड़ते हैं। दिल की गतिविधि में तेज मंदी होती है जब तक कि यह पूरी तरह से बंद नहीं हो जाता है, मस्तिष्क का हाइपोक्सिया होता है या समूह पॉलीटोपिक एक्सट्रैसिस्टोल स्पंदन और वेंट्रिकल्स के फाइब्रिलेशन के संक्रमण के साथ दिखाई देते हैं। ग्रेड III एवी ब्लॉक के लिए, ट्रांसवेनस पेसिंग सबसे प्रभावी है।

· पैरॉक्सिस्मल अलिंद क्षिप्रहृदयता, अलिंद स्पंदन और अलिंद फिब्रिलेशनमायोकार्डियल रोधगलन के साथ दुर्लभ हैं। आलिंद फिब्रिलेशन (फाइब्रिलेशन) के साथ, ध्यान देने योग्य हेमोडायनामिक विकार, बेहोशी और दिल की विफलता हो सकती है। अस्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ, आलिंद स्पंदन की आवृत्ति से अधिक आवृत्ति के साथ तत्काल कार्डियोवर्जन या विद्युत अलिंद उत्तेजना द्वारा अलिंद फिब्रिलेशन और अलिंद स्पंदन को समाप्त करने का संकेत दिया गया है। कार्डियोवर्जन एकल प्रत्यक्ष वर्तमान पल्स (चार्ज 200 जे या उससे कम) के साथ किया जाता है।

कार्डियोजेनिक शॉक के लिए नैदानिक मानदंड:

1. सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से कम है। 1 घंटे या उससे अधिक के लिए।

2. हाइपोपरफ्यूजन के लक्षण - सायनोसिस, ठंडी नम त्वचा, स्पष्ट ओलिगुरिया (प्रति घंटे 20 मिली से कम पेशाब), दिल की विफलता, मानसिक विकार।

3. हृदय गति 60 बीट से ऊपर। मिनट में

4. हेमोडायनामिक संकेत - फुफ्फुसीय धमनी में 18 मिमी एचजी से अधिक कील दबाव, 2.2 एल / मिनट / एम 2 से कम कार्डियक इंडेक्स।

आठवीं। छात्रों का स्वतंत्र कार्य

टास्क नंबर 1

जीसीसी के निदान के साथ ओएआरआईटी में भर्ती रोगी की जांच करें। उसमें खून की कमी की मात्रा निर्धारित करें। इसके लिए:

रक्तचाप, नाड़ी, श्वसन दर, मूत्र उत्पादन, सीवीपी, "सफेद धब्बे" का एक लक्षण निर्धारित करें;

· शॉक इंडेक्स (अल्गोवेरा) की गणना करें;

· बकाया राशि के% में बीसीसी घाटे का आकार निर्धारित करें;

टास्क नंबर 2

स्थिति दमा के साथ एनाफिलेक्टिक सदमे के दमा प्रकार के विभेदक निदान का संचालन करें।

टास्क नंबर 3

पेरिटोनिटिस के साथ एनाफिलेक्टिक सदमे के उदर प्रकार के विभेदक निदान का संचालन करें।

टास्क नंबर 4

गहन देखभाल इकाई में काम करें: तीव्र जटिल रोधगलन के साथ भर्ती रोगी का चिकित्सा इतिहास तैयार करें।

· एल्गोरिथम और नैदानिक मानकों के अनुसार एक शारीरिक परीक्षा आयोजित करना;

प्रमुख लक्षणों और लक्षणों पर प्रकाश डालिए;

रोग के प्रारंभिक निदान का औचित्य साबित करें;

· जांच और उपचार की योजना का प्रस्ताव दें।

टास्क नंबर 5

रोधगलन के लिए इलाज किए जा रहे रोगी के चिकित्सा इतिहास की समीक्षा करें:

· विश्लेषण करें कि प्रारंभिक और नैदानिक निदान किस हद तक सुसंगत हैं;

· टीएलटी पर ध्यान दें, एएमआई के लक्षणों की शुरुआत के बाद किस अवधि में थ्रोम्बोलिसिस करने का प्रयास किया गया था;

रोगी के आगे प्रबंधन के लिए आपके सुझाव, इस स्थिति में अस्पताल में भर्ती होने की अनुमानित शर्तों को इंगित करते हैं;

· इस रोगी में जीवन भर के लिए रोग का निदान निर्धारित करें।

नैदानिक उद्देश्य:

समस्या संख्या 1

एक मरीज को इंट्रा-एब्डॉमिनल ब्लीडिंग, पल्स 112 प्रति मिनट, ब्लड प्रेशर सिस्ट के निदान के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया। 90 मिमी एचजी रक्त हानि के स्तर का निर्धारण और पीजी के वर्गीकरण के अनुसार इसका मूल्यांकन करें। ब्रायसोव।

समस्या संख्या 2

एंटीबायोटिक के अंतःशिरा जलसेक की शुरुआत में, रोगी ने अचानक क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन और ब्रोन्कोस्पास्म विकसित किया। आपका संभावित निदान क्या है? उपचार की रणनीति?

समस्या संख्या 3

तीव्र बाएं निलय की विफलता से जटिल तीव्र रोधगलन वाले 60 वर्षीय रोगी का आपातकालीन कार्डियोलॉजी विभाग में इलाज चल रहा है। मानक ईसीजी और हेमोडायनामिक निगरानी की गई। अचानक रोगी ने दिल के क्षेत्र में गंभीर कमजोरी, बेचैनी की उपस्थिति की शिकायत की। बीपी 90/50 मिमी एचजी है, हृदय गति 156 / मिनट कार्डियक मॉनिटर, संकीर्ण क्यूआरएस परिसरों पर है। सबसे अधिक संभावित लक्षण क्या है? क्या गतिविधियाँ तुरंत की जानी चाहिए?

समस्या संख्या 4

तीव्र रोधगलन के निदान के साथ गहन देखभाल इकाई में एक 67 वर्षीय रोगी का इलाज किया जा रहा है। दर्द परेशान नहीं करता। फेफड़ों में गुदाभ्रंश नहीं घरघराहट। बीपी 130/80 मिमी एचजी। कला।, ईसीजी मॉनिटर पर पॉलीटोपिक समूह वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल दर्ज किया गया। आपके कार्य?

परीक्षण नियंत्रण:

1. "सफेद धब्बे" का लक्षण सामान्य रूप से होता है:

ए) 2 सेकंड।

बी) 3 सेकंड से अधिक नहीं।

ग) 1 सेकंड।

डी) 4 सेकंड से अधिक नहीं।

2. सामान्य प्रति घंटा मूत्र उत्पादन है:

क) 0.5-1 मिली / किग्रा।

बी) 1-2 मिली / किग्रा।

ग) 0.1-0.3 मिली / किग्रा।

घ) 2-3 मिली / किग्रा।

3. युवा पुरुषों में, बीसीसी बराबर होता है:

क) 60 मिली / किग्रा।

बी) 50 मिली / किग्रा।

ग) 70 मिली / किग्रा।

घ) 80 मिली / किग्रा।

4. 0.99 के शॉक इंडेक्स के साथ, रक्त हानि की अनुमानित मात्रा है:

ए) 20-30% बीसीसी।

बी) 15-20% बीसीसी।

ग) 30-40% ईसा पूर्व।

5. डोपामिन का एक खुराक पर इनोट्रोपिक प्रभाव होता है:

ए) 2-3 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट।

बी) 5-10 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट।

ग) 20 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट से अधिक।

6. एनाफिलेक्टिक शॉक एक प्रतिक्रिया है:

7. एनाफिलेक्टिक शॉक में रक्तचाप कम होने का मुख्य कारण है:

ए) सापेक्ष हाइपोवोल्मिया;

बी) सच हाइपोवोल्मिया;

ग) सच्चे और सापेक्ष हाइपोवोल्मिया का संयोजन।

8. तीव्रग्राहिता आघात के लिए पसंद की दवा है:

ए) मेज़टन;

बी) नॉरपेनेफ्रिन;

ग) एड्रेनालाईन;

डी) एफेड्रिन।

9. कार्डियोजेनिक शॉक में, उपचार के लिए निम्नलिखित दवाओं का उपयोग किया जाता है, सिवाय:

ए) डोपामाइन;

बी) मेज़टन;

ग) नॉरपेनेफ्रिन;

घ) स्ट्रोफैंटिन;

ई) लासिक्स।

उत्तर:

समस्या संख्या 1

प्राप्त आंकड़े एल्गोवर शॉक इंडेक्स को निर्धारित करने के लिए पर्याप्त हैं। एसएचआई 112/90 = 1.2 है, जो बीसीसी के 40% रक्त की हानि से मेल खाती है, जो दिखने में पैथोलॉजिकल है, मात्रा में बड़ा है और हाइपोवोल्मिया की डिग्री में गंभीर है।

समस्या संख्या 2

तीव्रगाहिता संबंधी सदमा। निदान के प्रोटोकॉल के अनुसार गहन देखभाल, एनेस्थीसिया, पुनर्जीवन और इनपेशेंट स्थितियों में गंभीर स्थितियों की गहन देखभाल। बश्कोर्तोस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश के परिशिष्ट 1 "गंभीर परिस्थितियों में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में रोगियों के निदान और उपचार के लिए प्रोटोकॉल के अनुमोदन पर", 2004।

समस्या संख्या 3

रोगी ने पैरॉक्सिस्मल सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया विकसित किया है, यदि इलेक्ट्रोइम्पल्स थेरेपी अप्रभावी है, तो सीपीईएसएस करना आवश्यक है।

समस्या संख्या 4

लिडोकेन को 1.5 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर प्रशासित करना आवश्यक है, इसके बाद 2-4 मिलीग्राम / मिनट के रखरखाव जलसेक के बाद 3 मिलीग्राम / किग्रा की अधिकतम लोडिंग खुराक तक पहुंच जाता है।

परीक्षण नियंत्रण:

1. ए 6. ए

2. ए 7. ए

3. वी 8. वी

4. ए 9. बी, डी

सहायक चेर्न्यावस्काया टीओ,

सहायक अलेक्सेवा एल.ए.

एनाफिलेक्टिक शॉक अवधारणा

एनाफिलेक्टिक शॉक एक तीव्र, अत्यंत जीवन-धमकी वाली स्थिति है जो एक एलर्जेन के बार-बार संपर्क के जवाब में शरीर की प्रतिरक्षा प्रणाली की रोग संबंधी प्रतिक्रिया के कारण होती है।

एनाफिलेक्टिक शॉक की एटियलजि

एलर्जी की प्रतिक्रिया को ट्रिगर करने के मुख्य कारण इस प्रकार हैं:

1) खाद्य एलर्जी
2) दवा (अक्सर चालू)
3) कीड़ों के जहर (ततैया, सींग, मधुमक्खियां), सांप
4) पशु एलर्जी
5) पौधों, धूल, कवक से एलर्जी।
6) व्यावसायिक एलर्जी

हालांकि, शरीर के साथ बातचीत करने वाला कोई भी पदार्थ एनाफिलेक्टिक सदमे का कारण बन सकता है।
एनाफिलेक्सिस किसी एलर्जेन के पहले संपर्क में कभी नहीं होता है।

एनाफिलेक्टिक शॉक के रोगजनन में मुख्य लिंक

एनाफिलेक्सिस के विकास के चरण होते हैं। जब एक एलर्जेन शरीर में प्रवेश करता है, तो उत्पादित एंटीबॉडी (जी और इम्युनोग्लोबुलिन ई) और एंटीजन से प्रतिरक्षा परिसरों का निर्माण होता है। वे मस्तूल कोशिकाओं और बेसोफिल (इम्यूनोलॉजिकल चरण) के साथ बातचीत करते हैं। यह रोग संबंधी स्थिति निम्नलिखित पदार्थों (पैथोकेमिकल चरण) के उत्पादन में योगदान करती है:

1) हिस्टामाइन
2) केमोटैक्सिन
3) सेरोटोनिन

एनाफिलेक्टिक सदमे के रोगजनन में विकसित कारक कई शरीर प्रणालियों को प्रभावित करते हैं:

पहले प्रतिक्रिया करता है तंत्रिका प्रणाली... एंजाइमों के उत्पादन के लिए प्रतिक्रियाओं का एक झरना शुरू होता है। पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन का उत्पादन करती है, जो अधिवृक्क ग्रंथियों पर कार्य करती है। बदले में, वे एल्डोस्टेरोन के गठन को बढ़ाते हैं, जो शरीर में सोडियम और पानी को बरकरार रखता है। सहानुभूति प्रणाली भी सक्रिय हो जाती है, जो तनाव प्रतिक्रिया (एड्रेनालाईन, नॉरपेनेफ्रिन का उत्पादन) में एक प्रमुख भूमिका निभाती है। नतीजतन, हमारे पास निम्नलिखित नैदानिक तस्वीर है: मृत्यु का डर, आक्षेप, आंखों का काला पड़ना, चेतना की हानि, अनैच्छिक शौच और पेशाब।

संचार प्रणाली- केशिकाओं में रक्त परिसंचरण का उल्लंघन होता है, पानी के लिए उनकी दीवारों की पारगम्यता में वृद्धि, स्वर में बदलाव। इसके परिणामस्वरूप, रक्त गाढ़ा और बड़े पैमाने पर विकसित होता है। कुल धमनी दबाव गिर जाता है, शायद इसकी अनुपस्थिति, रक्त का गलत वितरण होता है, जिसके परिणामस्वरूप गुर्दे हाइपोक्सिया से पीड़ित होते हैं, साथ ही एक थक्के विकार, रोधगलन भी होते हैं।

मूत्र प्रणाली: हाइपोक्सिया के जवाब में, गुर्दे एंजाइम उत्पन्न करते हैं जो कि माइक्रोवैस्कुलचर की स्थिति को और खराब कर देते हैं और रक्त परिसंचरण के विकेंद्रीकरण में गिरावट में योगदान करते हैं।

काम का बिगड़ना श्वसन प्रणाली, जिसमें ब्रोंकोस्पज़म, स्वरयंत्र और फेफड़ों की सूजन होती है।

तत्काल प्रकार की एलर्जी प्रतिक्रिया की चरम अभिव्यक्ति को कहा जाता है तीव्रगाहिता संबंधी सदमा... यह शब्द एलर्जी विज्ञान में नोबेल पुरस्कार विजेता चार्ल्स रिचेट द्वारा गढ़ा गया था।

कारण

एनाफिलेक्टिक शॉक, एलर्जी के किसी भी अन्य अभिव्यक्ति की तरह, किसी भी एलर्जेन के संपर्क में आने पर हो सकता है। व्यवहार में, अक्सर किसी को एनाफिलेक्टिक सदमे से निपटना पड़ता है जो किसी भी दवा के उपयोग पर विकसित होता है। एनाफिलेक्टिक शॉक पैदा करने में सबसे अधिक सक्षम दवाओं में पेनिसिलिन, स्ट्रेप्टोमाइसिन, थायमिन, एमिडोपाइरिन, एनालगिन शामिल हैं। इसके अलावा, कीट के काटने से एनाफिलेक्टिक झटका हो सकता है।

रोगजनन

एनाफिलेक्टिक शॉक का रोगजनन, सभी तत्काल एलर्जी प्रतिक्रियाओं की तरह, इसमें तीन चरण शामिल हैं: इम्यूनोलॉजिकल, इम्यूनोकेमिकल, पैथोफिज़ियोलॉजिकल।

पहले चरण मेंजीव की अतिसंवेदनशीलता का गठन होता है। यह चरण तब शुरू होता है जब एलर्जेन पहली बार शरीर में प्रवेश करता है। उसी समय, एंटीबॉडी का उत्पादन - इम्युनोग्लोबुलिन ई - विदेशी एजेंट पर शुरू होता है। वे मस्तूल कोशिकाओं और बेसोफिल की सतह पर सोख लिए जाते हैं। प्रतिरक्षात्मक अवस्था अक्सर अव्यक्त होती है, बिना किसी लक्षण के वर्षों तक।

शरीर में एक एलर्जेन के द्वितीयक प्रवेश के साथ, एक एलर्जी रोग का रोगजनन होता है दूसरे चरण- इम्यूनोकेमिकल। एलर्जेन इसके लिए पहले से बने एंटीबॉडी से बंधे होते हैं, जो हिस्टामाइन युक्त कोशिकाओं की झिल्लियों पर स्थित होते हैं। यह बाद वाले को जैविक रूप से सक्रिय पदार्थ की रिहाई के साथ नीचा दिखाने का कारण बनता है। हिस्टामाइन के अलावा, एनाफिलेटिक शॉक के दौरान, बड़ी मात्रा में किनिन, प्रोस्टाग्लैंडीन और हेपरिन रक्त में छोड़े जाते हैं।

तीसरा - पैथोफिजियोलॉजिकल - स्टेजदूसरे चरण में गठित पदार्थों की क्रिया का कार्यान्वयन है। एलर्जेन के संपर्क के स्थल पर ऊतक शोफ, खुजली होती है। सबसे गंभीर स्थिति लैरींगोस्पास्म और ब्रोंकोस्पज़म, लेरिंजियल एडिमा और हाइपोटेंशन से जुड़ी है। दबाव में तेज कमी से टैचीकार्डिया, मतली होती है और यह हाइपोवोल्मिया का परिणाम है, जो अपर्याप्त वासोडिलेशन के साथ विकसित होता है। इसी समय, परिधीय अंगों में परिसंचारी रक्त की मात्रा में कमी होती है - यह मस्तिष्क, हृदय और फेफड़ों में जमा होती है।

नैदानिक लक्षण

चूंकि एनाफिलेक्टिक सदमे के रोगजनन में, किसी भी अन्य सदमे की तरह, एक कोलैप्टोइड राज्य होता है, लक्षण, सबसे पहले, रक्तचाप में गिरावट और बेहोशी की चेतना होती है।

एनाफिलेक्टिक सदमे के साथ, वायुमार्ग की तेज सूजन और ऐंठन होती है, जो श्वासावरोध की ओर ले जाती है। इसके अलावा, उपरोक्त लक्षण एलर्जी की सामान्य अभिव्यक्तियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ हो सकते हैं: पेट में दर्द, खुजली के साथ त्वचा पर चकत्ते।

इलाज

एनाफिलेक्टिक सदमे वाले रोगी को गहन देखभाल इकाई में भर्ती कराया जाना चाहिए। शॉक रिलीफ दो चरणों में होता है। प्राथमिक देखभाल का चरण इस तथ्य से शुरू होता है कि रोगी को एक कठिन सतह पर रखा जाता है, उसके पैर उठाए जाते हैं।

एनाफिलेक्टिक शॉक में अगला जरूरी कदम एलर्जेन के अंतर्ग्रहण को रोकना है। यदि किसी कीड़े के काटने या दवा के इंजेक्शन से एलर्जी की प्रतिक्रिया विकसित होती है, तो इंजेक्शन साइट के ऊपर एक टूर्निकेट लगाया जाना चाहिए। टूर्निकेट को एक घंटे के हर तिमाही में 3 मिनट के लिए ढीला किया जाता है। एलर्जेन की शुरूआत की साइट को एड्रेनालाईन समाधान के साथ घुसपैठ किया जा सकता है (0.1% समाधान का 0.3 मिलीलीटर इंजेक्शन दिया जाता है)। हालांकि, कुछ विशेषज्ञों का मानना है कि एड्रेनालाईन के चमड़े के नीचे या इंट्रामस्क्युलर प्रशासन का इतना महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं है जितना कि इसके अंतःशिरा जलसेक और एनाफिलेक्टिक सदमे के लिए दवा को प्रशासित करने की इस पद्धति का पालन करने की सलाह देते हैं। एपिनेफ्रीन इंजेक्शन 20 मिनट के अंतराल के साथ दो बार दोहराया जा सकता है। एपिनेफ्रीन को एक ड्रॉपर (5% ग्लूकोज घोल के 250 मिलीलीटर में 1 मिली का 0.1% घोल) का उपयोग करके प्रशासित किया जा सकता है।

एनाफिलेक्टिक शॉक के लिए आपातकालीन चिकित्सा का एक महत्वपूर्ण बिंदु वायुमार्ग की धैर्य की स्थापना है, जो श्वासनली इंटुबैषेण और रोगी को कृत्रिम वेंटिलेशन में स्थानांतरित करके प्राप्त किया जाता है। कुछ मामलों में, स्वरयंत्र शोफ को हटाना और इंटुबैषेण उत्पन्न करना संभव नहीं है, इसलिए वे ट्रेकियोस्टोमी का सहारा लेते हैं।

एनाफिलेक्टिक शॉक के दौरान बनने वाले पतन के लिए परिसंचारी तरल पदार्थ की मात्रा को फिर से भरने की आवश्यकता होती है, जो कोलाइड्स और क्रिस्टलोइड्स के समाधान के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा निर्मित होता है।

एनाफिलेक्टिक शॉक वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए प्रोटोकॉल में वैसोप्रेसर दवाओं का उपयोग शामिल है: डोपामाइन, नॉरपेनेफ्रिन। पहला 5% ग्लूकोज समाधान के 250 मिलीलीटर में 15 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट की खुराक पर लगाया जाता है। Norepinephrine का उपयोग 5% ग्लूकोज समाधान के 250 मिलीलीटर में पतला 0.2% समाधान के 1 मिलीलीटर के रूप में किया जाता है।

सहायता प्रदान करने के पहले चरण में, पुनर्जीवन उपाय (छाती संपीड़न, डीफिब्रिलेशन) किए जा सकते हैं।

जीवन-धमकाने वाली स्थितियों के उन्मूलन के बाद, वे एनाफिलेक्टिक सदमे के आगे के उपचार के लिए आगे बढ़ते हैं। सबसे पहले, एंटीहिस्टामाइन निर्धारित हैं: डिपेनहाइड्रामाइन (1% -1 मिली घोल या 0.05 गोलियां दिन में 3 बार), फेनकारोल (दिन में 3 बार 0.05 गोलियां), सुप्रास्टिन (2% घोल का 1 मिली या दिन में 3 बार 0.025 गोलियां) , पिपोल्फेन (दिन में 3 बार 2.5% घोल का 1 मिली)।

एनाफिलेक्टिक सदमे के गंभीर रूपों में, ग्लूकोकार्टिकोइड्स का उपयोग उचित है। इस समूह की दवाएं मस्तूल कोशिकाओं को स्थिर करती हैं, जो रक्तप्रवाह में हिस्टामाइन को संश्लेषित और मुक्त करती हैं - एक एलर्जी प्रतिक्रिया का मुख्य मध्यस्थ। लेकिन यह याद रखना चाहिए कि ग्लूकोकार्टिकोइड्स के उपयोग का प्रभाव 6-12 घंटों से पहले नहीं होता है, इसलिए एनाफिलेक्टिक सदमे के लंबे समय तक हमले के लिए उनका उपयोग आवश्यक है। हालांकि, प्रत्येक विशिष्ट मामले में, रोग की स्थिति की अवधि की भविष्यवाणी करना मुश्किल है, इसलिए कई लेखक चिकित्सा देखभाल के किसी भी स्तर पर ग्लुकोकोर्टिकोइड्स को प्रशासित करने की सलाह देते हैं। ग्लूकोकॉर्टीकॉइड दवाओं के समूह से, प्रेडनिसोलोन का उपयोग अक्सर 240 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से किया जाता है।

ब्रोंकोस्पज़म को एमिनोफिललाइन के साथ हटाया जा सकता है (एक 2.4% समाधान के 10 मिलीलीटर खारा के 10 मिलीलीटर से पतला होता है)।

लंबे समय तक असाध्य हाइपोटेंशन के साथ, एसिडोसिस विकसित हो सकता है। इसकी रोकथाम 4% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान के 150 मिलीलीटर-200 मिलीलीटर के अंतःशिरा जलसेक द्वारा की जाती है।

एनाफिलेक्टिक शॉक वाले रोगियों की निगरानी करना

जिन मरीजों को एनाफिलेक्टिक शॉक हुआ है, उन्हें कम से कम 10 दिनों तक अस्पताल में रहना चाहिए। छुट्टी के बाद, रोगी को एलर्जी के साथ पंजीकृत किया जाता है। प्रत्येक रोगी के लिए, एक एलर्जी पासपोर्ट दर्ज किया जाता है, जो कुछ दवाओं के प्रति असहिष्णुता को इंगित करता है। यदि आपको कीड़े के काटने से एलर्जी है, तो हाइपोसेंसिटाइजेशन संभव है।

टिप्पणियाँ (1)

ओल्गा 17 अगस्त 2011 मुझे आशा है कि इंटरनेट उपयोगकर्ता जिन्होंने इस लेख को पढ़ा है वे अपने बुजुर्ग प्रियजनों को स्कैमर्स के खिलाफ बताएंगे और चेतावनी देंगे, क्योंकि "अधिमान्य फ़िल्टर" स्थापित करने के लिए मांगी गई राशि पेंशन की राशि के बराबर है, और स्कैमर्स बस में आते हैं संख्या जब पेंशन पहले से ही प्राप्त की जानी चाहिए और दादी के बक्से में रखी जाती है, इसके अलावा, यदि पर्याप्त पैसा नहीं है, तो निर्दयी विक्रेता पड़ोसियों या रिश्तेदारों से लापता राशि उधार लेने की पेशकश करते हैं। और दादी जिम्मेदार और सम्मानित लोग हैं, वे खुद भूखे मरेंगे, लेकिन वे एक अनावश्यक फिल्टर के लिए कर्ज चुकाएंगे ... वास्या 18 अप्रैल 2012 मानचित्र पर अपना स्थान खोजें अलेक्सई 17 अगस्त 2011 को, वे पहले की तरह कार्यालयों में किताबें बेचने से बेहतर थे :( अलेक्सई 24 अगस्त 2011 यदि आपको कार्यक्रम का उपयोग करने में कोई समस्या है, तो कृपया अपनी टिप्पणी यहाँ दें या लेखक को ईमेल करें मिलोवानोव एवगेनी इवानोविच 26 अगस्त 2011 धन्यवाद, कार्यक्रम अच्छा है। यदि परिवर्तन करना संभव है - किसी अन्य उपयोगकर्ता द्वारा काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र जारी रखना, हम रोग कोड, जारी करने की तिथि, लिंग को नहीं हटा सकते हैं। यदि यह संभव होगा यहाँ खाली खेत बनाओ, यह बहुत अच्छा होगा। Milovanov_ei vsw.ru ईवीके 27 अगस्त, 2011 डॉक्टरों और अस्पतालों के लिए: रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश से विकलांगता पत्रक भरने के लिए सिकलिस्ट कार्यक्रम वेबसाइट http://medical-soft.narod.ru पर पोस्ट किया गया है। 347-एन दिनांक 04/26/2011।
वर्तमान में, कार्यक्रम का निम्नलिखित स्वास्थ्य सुविधाओं में सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है:
- राज्य उद्यम संख्या 135, मास्को
- जीबी एन13, निज़नी नोवगोरोड
- सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 4, पर्म
- एलएलसी "फर्स्ट ट्रॉमा सेंटर", पर्म
- सीजेएससी एमसी "तावीज़", पर्म
- "सौंदर्य और स्वास्थ्य का दर्शन" (मास्को, पर्म शाखा)
- एमयूजेड "सीएचआरबी नंबर 2", चेखव, मॉस्को क्षेत्र।
- GUZ KOKB, कैलिनिनग्राद
- काला। केंद्रीय क्षेत्रीय अस्पताल, चेरेपोवेट्स
- एमयूजेड "सिसोल्स्काया सीआरएच", कोमी रिपब्लिक
- एलएलसी "सेंटर फॉर रिहैबिलिटेशन", ओबनिंस्क, कलुगा क्षेत्र,
- सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 29, केमेरोवो रीजन, नोवोकुज़नेत्स्क
- पॉलीक्लिनिक केएओ "अज़ोट", केमेरोवो
- MUZ TsRH सारातोव क्षेत्र
- MUZ "कोलोमेन्स्काया CRH" का पॉलीक्लिनिक नंबर 2
कार्यान्वयन के बारे में अधिक जानकारी है
लगभग 30 संगठनों में, सहित।
मास्को और सेंट पीटर्सबर्ग में। लेना 1 सितंबर, 2011 कूल! मैंने अभी लेख पढ़ा जब ... दरवाजे की घंटी बजी और मेरे दादाजी को एक फिल्टर की पेशकश की गई! अन्या 7 सितंबर, 2011 मुझे भी एक समय मुंहासों का सामना करना पड़ा, जो मैंने अभी नहीं किया, जहां मैं नहीं गया ... मैंने सोचा कि कुछ भी मेरी मदद नहीं करेगा, ऐसा लगता है कि यह बेहतर हो रहा है, लेकिन थोड़ी देर बाद मेरा पूरा चेहरा डरावना था, मुझे अब किसी पर विश्वास नहीं था। किसी तरह मुझे "स्वोया लिनिया" पत्रिका मिली और मुँहासे और उनसे छुटकारा पाने के बारे में एक लेख था। मुझे नहीं पता कि मुझे किस चीज ने धक्का दिया, लेकिन मैं फिर से डॉक्टर के पास गया जिन्होंने उस पत्रिका के उत्तरों पर टिप्पणी की थी। कुछ सफाई, कुछ छिलके और तीन बार लेजर उपचार, घरेलू सौंदर्य प्रसाधनों के साथ मेरे पास पहले से ही सब कुछ है, और आपको मुझे देखना चाहिए था। अब मुझे विश्वास नहीं हो रहा है कि मुझे ऐसी समस्या थी। ऐसा लगता है कि सब कुछ वास्तविक है, मुख्य बात सही हाथों में जाना है। किरिल 8 सितंबर, 2011 अद्भुत डॉक्टर! अपने क्षेत्र में एक पेशेवर! ऐसे कम ही लोग होते हैं! सब कुछ बहुत कुशलता से और दर्द रहित तरीके से किया जाता है! यह सबसे अच्छा डॉक्टर है जिससे मैं मिला हूँ! एंड्री 28 सितंबर, 2011 बहुत अच्छे विशेषज्ञ, मैं सलाह देता हूं। खूबसूरती के अलावा... अर्टिओम 1 अक्टूबर, 2011 खैर, मुझे नहीं पता ... मेरी चाची ने भी अपने लिए एक फिल्टर लगाया। वह कहती है कि वह खुश है। मैंने पानी का स्वाद चखा। इसका स्वाद नल की तुलना में बहुत बेहतर है। और स्टोर में मैंने 9 थूक के पांच-चरणीय फिल्टर देखे। तो, ऐसा लगता है कि वे बदमाश नहीं हैं। सब कुछ काम करता है, पानी सभ्य है और इसके लिए धन्यवाद .. सर्गेई इवानोविच 8 अक्टूबर, 2011 व्यर्थ में वे उनके बारे में बात करते हैं, प्रणाली उत्कृष्ट है, और उनके पास अपने दस्तावेजों के साथ सब कुछ सही क्रम में है, मेरी पत्नी ने प्रशिक्षण द्वारा एक वकील के साथ मेरी जाँच की, और मैं इन लोगों को धन्यवाद कहना चाहता हूं कि आप करेंगे खरीदारी के लिए जाएं और इस फ़िल्टर को देखें, लेकिन यहां वे आपके लिए लाए हैं, इंस्टॉल किए हैं, और यहां तक कि किसी भी समस्या को ठीक भी करते हैं, मेरे पास यह सिस्टम 7 महीने से अधिक समय से है। फिल्टर ने सब कुछ पूरी तरह से बदल दिया, आपने देखा होगा कि फिल्टर किस स्थिति में थे, सभी भूरे रंग के बलगम में, एक शब्द में डरावना, और जो नहीं डालते हैं वे सिर्फ अपने बारे में और अपने बच्चों के बारे में सोचने के लिए नहीं जाते हैं , लेकिन अब मैं अपने बच्चे को नल से पानी सुरक्षित रूप से डाल सकता हूं, कभी डरो मत! स्वेतलानाअक्टूबर 19, 2011 अब तक का सबसे घिनौना अस्पताल !!! महिलाओं के प्रति ऐसा घिनौना और उपभोक्तावादी रवैया - आपको आश्चर्य होता है कि यह हमारे समय में कैसे हो सकता है! मैं गर्भावस्था में रहने के लिए रक्तस्राव के साथ एम्बुलेंस में पहुंची। मुझे विश्वास हो गया था कि गर्भावस्था को बचाना असंभव है, कि गर्भपात पहले से ही चल रहा था, अब हम आपको साफ करेंगे और सब कुछ ठीक हो जाएगा! कल्पना करना! उसने मुझे एक अल्ट्रासाउंड करने के लिए कहा, उजी ने दिखाया कि बच्चा जीवित था, उसका दिल धड़क रहा था और बच्चे को बचाया जा सकता था। सफाई के लिए नहीं दिया गया था, उन्हें मुझे संरक्षण पर रखना था। उनका विकासोल और पैपावरिन से इलाज किया गया। सब!!! कोई विटामिन नहीं, कोई ड्रॉपर नहीं, कुछ भी नहीं! अच्छा ठीक है, भगवान का शुक्र है, मैं 3 दिन बाद वहां से भाग गया, घर पर इलाज किया गया। उपचार मेरे स्त्री रोग विशेषज्ञ द्वारा निर्धारित किया गया था, उन्होंने घर पर ड्रॉपर भी किया ... यह अभी भी अज्ञात है कि अगर मैं वहां एक और सप्ताह रहता तो यह कैसे समाप्त होता ... और अब सब कुछ ठीक है, अगस्त में मैंने एक लड़की को जन्म दिया , स्वस्थ, बलवान... अब वह मुझे मेरी बहन कह रहा है। उसका विपक्ष। कल उन्होंने कहा कि वह 3 सप्ताह की अवधि के लिए गर्भवती थी। थक्का आदि के साथ रक्तस्राव आज से शुरू हो गया। मैंने एक अल्ट्रासाउंड स्कैन किया, उन्होंने मुझे सफाई के लिए अस्पताल जाने के लिए कहा। परिचारक हमेशा की तरह Avtozavodskaya ... लेकिन उसे स्वीकार नहीं किया गया !!! रक्तस्राव के साथ! ड्यूटी पर अस्पताल!!! कुतिया आसान हैं! और वे भी इस तरह से भद्दे तरीके से बात करते हैं ... मैं तुम्हारे खिलाफ मुकदमा ढूढ़ूंगा, मैं तुम्हें अभी बुलाऊंगा जहां मुझे चाहिए। और मैं दूसरों के लिए एक टिप्पणी छोड़ता हूं - इस खोह को बायपास करने के लिए ... ऐलेना 25 अक्टूबर 2011 को उन्होंने अपना बचपन वहीं बिताया। पसंद किया।
हालाँकि मुझे वास्तव में इंजेक्शन के साथ-साथ मालिश भी पसंद नहीं थी। ऐलेनाअक्टूबर 25, 2011 हाँ, बहुत सारे लोग हैं जो इस अस्पताल में अपने दाँत तेज कर रहे हैं! आपके व्यवसाय में गुड लक स्वेतलाना। इस अस्पताल के बारे में उनकी भी यही राय है। ऐलेना 25 अक्टूबर 2011 कौन कैसे काम करता है। बल्कि, यह उत्पाद को बढ़ावा देता है। मेरे पास एक एक्वाफोर (गुड़) था, इसलिए उसका पानी भी नल के पानी से बहुत बेहतर है!
मुद्दा यह है कि आप अपने उत्पाद को थोपें, जैसा कि मैं इसे समझता हूं। अब वे सप्तक से आग की तरह भागते हैं। सिर्फ अत्यधिक जुनून के कारण। मिला 25 अक्टूबर, 2011 मैं वास्तव में इसे वहां पसंद करता हूं, योग्य विशेषज्ञ, और वे कुछ भी गंध नहीं करने की कोशिश करते हैं, लेकिन इसे लेने के लिए! Minuses में से, मैं ध्यान देता हूं। कतार। काफी लोकप्रिय केंद्र है। और बिना किसी अतिरिक्त शुल्क के लेंस और समाधान के लिए बहुत-बहुत धन्यवाद! मिशा 25 अक्टूबर 2011 को, मेरे काम में, मैं इलेक्ट्रॉनिक सिगरेट के विभिन्न निर्माताओं के वितरकों से मिला। और अंजीर हैं - पोंस की तरह, और अच्छे हैं - जैसे अमीर। दुर्भाग्य से, सबसे सस्ता, यानी सबसे अधिक अंजीर, इज़ेव्स्क में बेचे जाते हैं। लेकिन! इलेक्ट्रॉनिक सिगरेट से कोई गंध नहीं आती है! और उनका प्लस यह है कि कोई रेजिन नहीं है जो सिर्फ कार्सिनोजेन्स हैं! धूम्रपान छोड़ने। उनकी मदद से मुश्किल है। और दूसरों के साथ हस्तक्षेप न करें और सिगरेट से होने वाले नुकसान को काफी कम करें - यह काम करेगा! डैन्याअक्टूबर 25, 2011 देखो, ठग! लूट लिया !!! ऐलेना 28 जनवरी 2012 दिसंबर में, हम हमारे पास आए, एक बैठक इकट्ठी की, मैंने मुझे छुआ, फिर हमारे पानी की गुणवत्ता, मैं कज़ान से था, लेकिन तब मेरे बेटे ने यह नहीं कहा कि यह आवश्यक नहीं है! लेकिन हाल ही में मैं एक दुकान पर गया एक गीजर के साथ उनके पास भी 5 कदम हैं जैसे कि यहां कीमत 9700, अब आपको पता भी नहीं है, इसे इस तरह से रखना जरूरी था, वे इसे घर पर बेचते हैं, लेकिन स्टोर मार्कअप के बिना! आपको यह सुनिश्चित करने की ज़रूरत है सभी दस्तावेज खरीदने से पहले क्रम में हैं। कोई नाम नहीं 28 जनवरी, 2012 यहाँ ज़िया के लिए आप तय करें कि आप इसे चाहते हैं या नहीं! आपको इसे जबरदस्ती लगाने के लिए मजबूर नहीं किया जाता है। समझौता अभी भी है, पहले वे इसे रखेंगे और फिर वे किसी चीज़ से असंतुष्ट हैं, पहले आपको सोचने की ज़रूरत है जब आप पैसे देते हैं। बकवास एकातेरिना 29 जनवरी 2012 अब चेबोक्सरी, चुवाश गणराज्य में भी.... लोग, सतर्क रहें! निकाह 26 जनवरी, 2012 मैं एक ग्रामीण क्षेत्र में काम करता हूं। हमें लगभग 100 - 300 रूबल का मुआवजा दिया जाता है। किस लिए? शाब्दिक रूप से "प्रवाह"?! अक्षिन्या 28 नवंबर 2011 एक समय था: पहले यह पता लगाने के बाद कि क्या ईसीजी करना संभव है, उन्होंने मुझे अगले दिन 16:00 बजे आने के लिए कहा, अंत में मैं आ गया, लेकिन उन्होंने मुझे बताया कि नहीं, कोई नहीं है एक इसे करने के लिए, या डॉक्टर के आने तक एक और घंटा प्रतीक्षा करें। नतीजतन, मैंने इस घंटे का इंतजार किया, किया, बिना विवरण के पूछा, जैसा कि यह निकला, विवरण के साथ और बिना कीमत समान है, हालांकि पूर्व संध्या पर उन्होंने कहा कि विवरण के बिना यह सस्ता था।
निष्कर्ष: रिसेप्शन में लड़कियों को पसंद नहीं आया, खट्टे भाव। ऐसा लगता है कि वे मुझ पर उपकार कर रहे हैं। वाडियाई 28 नवंबर, 2011 हाल ही में मैं आपके रिसेप्शन पर गया था, इंप्रेशन बहुत अच्छे हैं, मिलनसार कर्मचारी, रिसेप्शन पर डॉक्टर ने सब कुछ सही ढंग से समझाया, तुरंत एक अल्ट्रासाउंड स्कैन किया, परीक्षण पास किया
मैं पुश्किनकाया में स्वागत समारोह में था, सोवेत्सकाया में विश्लेषण और अल्ट्रासाउंड ... सभी को बहुत धन्यवाद !!!
एलेक्सी मिखाइलिच विशेष बधाई !!!

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