Отличие врачебного диагноза от сестринского
На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра формулирует цели и составляет план сестринского вмешательства отдельно по каждой проблеме пациента. Планирование сестринской помощи осуществляется при обязательном участии пациента.
Существуют определённые требования к постановке целей сестринского вмешательства по проблемам пациента:
1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть достижимой. При постановке целей необходимо учитывать пожелания пациента и его семьи, а также реальные возможности медсестры.
3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской компетенции.
4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте.
5. Цели должны быть единичными.
6. Цели должны быть конкретными, ясными, следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта»).
7. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
8. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам. Следует записывать цель простыми, доступными словами, избегать специальных терминов.
Цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента.
Цель должна включать три компонента:
Исполнение, действие;
Характеристика времени, места, расстояния;
Условие: с помощью кого-либо, чего-либо.
По срокам различают два вида целей:
1) краткосрочные , достижение которых осуществляется в течение одной недели;
2) долгосрочные , которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.
После постановки цели медсестра составляет план. План сестринского ухода - это направление сестринского ухода, зафиксированное в сестринской истории болезни и представляющее собой: сестринские диагнозы для пациента, цели ухода, планируемые вмешательства и ожидаемые результаты. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса.
После формулировки целей и составления плана ухода медицинская сестра обязана согласовать свои действия с пациентом или его родственниками. Затем она приступает к реализации составленного плана.
Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. ПЕРВЫЙ ЭТАП – обследование пациента с целью сбора информации о состоянии здоровья. Цель обследования – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни – юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. ВТОРОЙ ЭТАП – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на: основные или настоящие, сопутствующие и потенциальные. Основные проблемы – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. Сопутствующие проблемы – это не экстремальные и не опасные для жизни потребности и не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу. Таким образом, задача сестринской диагностики – установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения. Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. ТРЕТИЙ ЭТАП – планирование сестринской помощи. План ухода Постановка целей: Участие пациента Стандарты сестринской 1. Краткосрочные и его семьи практики 2. Долгосрочные ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – осуществление плана сестринских вмешательств. Сестринские вмешательства Категории: Потребность пациента Методы ухода: в помощи: 1. Независимая 1. Временная 1. Достижение терапевтических 2. Зависимая 2. Постоянная целей 3. Взаимозависимая 3. Реабилитирующая 2. Обеспечение ежедневных жизненных потребностей и т.п. ПЯТЫЙ ЭТАП – оценка эффективности сестринского процесса. Эффективность сестринского процесса Оценка действий Мнение пациента Оценка действий медсестры медицинской сестры или его семьи руководителем (старшей и главной (самолично) медицинскими сестрами) Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если пациент умер или в случае длительного заболевания. Осуществление и внедрение сестринского процесса в ЛПУ поможет решить следующие задачи: Повысить качество и снизить сроки лечебного процесса без привлечения дополнительных средств; Снизить потребность во врачебных кадрах, создавая «сестринские отделения, дома, Hospis» с минимальным количеством врачей; Повысить роль медсестры в лечебном процессе, что немаловажно для достижения более высокого социального статуса медицинской сестры в обществе; Внедрение многоуровневого сестринского образования позволит обеспечить лечебный процесс кадрами с дифференцированным уровнем подготовки.
Третий этап сестринского процесса
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Третий этап сестринского процесса включает в себя формулирование целей и планирование ухода. Анализ данных, полученных во время медицинского обследования, даёт основание сестринскому персоналу ставить диагнозы, отражающие индивидуальные реакции пациентов на болезнь или своё состояние. Проблемы выделены, приоритеты в решении определены. Что же дальше? Следующая ступень сестринского процесса - планирование. Его начинают с определения цели и ожидаемых результатов сестринских действий. В сестринской практике цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Любое действие по уходу за пациентом нацелено на результат, в связи с этим определение целей крайне важно для выбора направления ухода в каждом конкретном случае и для оценки эффективности сестринских действий. Основный принцип философии сестринского дела - холистический подход к пациенту: лечить не болезнь, а больного. Именно в связи с этим цели ухода и проблемы пациента в каждом отдельном случае будут уникальны, так как каждый человек по-разному реагирует на жизненные ситуации как в болезни, так и в здравии. Цели - ʼʼуказатели выбора и критерии оценки сестринских действийʼʼ. При определении целей сестринских действий можно использовать стандарты сестринской практики по типичным проблемам пациентов. Примеры стандартов: ОСТы: ʼʼПротокол ведения больных. Пролежниʼʼ, ʼʼПротокол ведения больных. Сердечная недостаточностьʼʼ, ʼʼПротокол ведения больных. Чесоткаʼʼ. Стандарты - базовый перечень научнообоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей вне зависимости от конкретной ситуации; формальное описание ожидаемых сестринских вмешательств. Сестринский персонал должен уметь при составлении индивидуального плана ухода применить стандарт к конкретной клинической ситуации. Можно исключить любой пункт стандарта из индивидуального плана или включить дополнительный, не предусмотренный в стандарте, при условии логического обоснования своей точки зрения. Определение и формулирование целей сестринских действий требуют самостоятельных суждений и должны проходить с согласия пациента и его семьи.
Участие пациента в формулировании целей
Пациента нужно вовлекать в определение целей и планирование ухода. Только в данном случае его можно признать активным участником сестринского процесса. Участие пациента в определении целей должно быть так же независимо, как в определении приоритетов и принятии решений. Задача сестринского персонала - направлять и защищать пациента͵ тем самым предотвращая ухудшение его здоровья. Когда пациент не в состоянии принять участие в определении целей, крайне важно по возможности привлекать родственников. К таким состояниям относят: кому, дезориентацию, инсульт с парализацией и потерей речи и т.п. В ряде случаев медицинские сестры, осуществляющие уход, определяют цели самостоятельно. Цели ухода должны отражать не только насущные проблемы, но и меры по реабилитации пациентов и предотвращению развития заболеваний. Цели, сосредоточенные на пациенте, - особый критерий, отражающий состояние здоровья пациента͵ когда ему не нужно лечение и он независим в повседневной жизни.
Виды целей
Есть два вида целей для пациентов: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно за одну-две недели. При существующей системе здравоохранения, когда продолжительность пребывания пациента в стационаре ограничена более короткими сроками, цели дают направление ухода для ведения пациента в острой стадии заболевания.
Третий этап сестринского процесса - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Третий этап сестринского процесса" 2017, 2018.
1. Сестринское обследование .
2. Сестринская диагностика.
3. Планирование сестринского вмешательства.
4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).
5. Оценка результата.
Этапы последовательны и взаимосвязаны.
1 этап СП - сестринское обследование .
Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.
Цель : создание информативной базы о пациенте.
Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.
Потребность есть физиологический и (или) психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.
В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):
1. Физиологические потребности.
2. Безопасность.
3. Социальные потребности (общение).
4. Самоуважение и уважение.
5. Самовыражение.
Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.
Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:
1. Нормальное дыхание.
3. Физиологические отправления.
4. Движение.
6. Личная гигиена и смена одежды.
7. Поддержание нормальной температуры тела.
8. Поддержание безопасности окружающей среды.
9. Общение.
10. Труд и отдых.
Основные источники информации о пациенте
пациент члены семьи, обзор
мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.
друзья, обследований лит-ры
прохожие
Методы сбора информации о пациента
Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.
субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;
М/с получает два вида информации:
объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.
Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.
Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.
Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.
Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.
Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.
2 этап СП – сестринская диагностика
- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.
Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.
С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:
1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).
2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).
Проблемы м.б. :
Существующие и потенциальные.
Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.
Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.
По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).
К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.
Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.
Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.
На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.
Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:
Врачебный диагноз сестринский диагноз
1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента
или сущность патологического на болезнь или свое состояние
процесса
2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем
пациента при острой патологии пациента
или вывести заболевание в стадию
ремиссии при хронической
3. как правило, правильно поставленный меняется периодически
врачебный диагноз не меняется
Структура сестринского диагноза:
1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;
2 часть – описание возможной причины такой реакции.
Например : 1ч. – нарушение в питании,
2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.
Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).
Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).
Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).
Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.
Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:
Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;
Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.
3 этап СП – планирование сестринского вмешательства
Это определение целей и составление индивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значимости.
Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.
Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.
Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство
В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определённой проблеме пациента.
Требования, предъявляемые к целям:
- Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
- Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
- Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
- Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
- Цели должны быть конкретными , следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован).
- Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
- Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
- Цель должна предусматривать только положительный результат:
Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;
Улучшение самочувствия;
Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;
Изменение отношения к своему здоровью.
Виды целей
Краткосрочные Долгосрочные
(тактичные) (стратегические).
Структура цели
исполнение критерий условие
(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)
Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.
Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.
План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.
Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».
Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.
Планирование обеспечивает:
· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);
· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);
· возможность определения экономических затрат.
В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьёй.
4 этап СП – сестринское вмешательство
Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.
Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.
1. – пациент не может осуществлять самоуход;
2. – пациент может осуществлять самоуход частично;
3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.
В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:
1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);
2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);
3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).
Типы сестринских вмешательств:
5 этап СП – оценка результата
– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.
Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)
Процесс оценки включает;
1 – определение достижения цели;
2 – сравнение с ожидаемым результатом;
3 – формулировка выводов;
4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.
Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:
Лучше прежнего состояния
Без изменений
Хуже прежнего
Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.
Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.
К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:
Прогресс в достижении целей;
Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;
Соответствие полученного результата ожидаемому.
Если же, цель не достигнута, необходимо:
Выявить причину – поиск допущенной ошибки.
Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.
Пересмотреть сроки.
Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:
- Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребностей человека? Приведите примеры связи проблем пациента, требующих вмешательства сестры, с нарушением удовлетворения потребностей его организма в ситуации болезни.
- Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
- Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
- Правильно ли сформулирована цель сестринского вмешательства: медсестра обеспечит полноценный сон пациента? Приведите свой вариант.
- Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицинской сестры?
Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»
План:
· Понятие о ВБИ.
· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.
· Возбудители ВБИ.
· Источники ВБИ.
· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.
· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.
· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.
· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.
Предварительный просмотр:
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
города Москвы
Медицинское училище № 13
Департамента здравоохранения города Москвы
«Третий этап сестринского процесса: определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода».
Дисциплина: «Основы сестринского дела»
Специальность: 060109 «Сестринское дело» базовый уровень СПО
2014 год
Утверждено на заседании методического совета
Протокол №
от 20____ года
Рецензенты:
Согласовано с зам. директора по научно-методической работе
« ____» ______________ 20___ г.
Чугунова Н.А.
Одобрено на заседании ЦМК № 1
Протокол №
«_____» _____________ 20____ г.
Председатель________________ Абрамова И.В.
- Тема практического занятия – « ».
- Вид занятия.
- Время, отведённое на изучение темы.
- Цели практического занятия (общая и конкретные).
- Хронологическая карта занятия.
- Оснащение практического занятия.
Тема занятия:
« Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода ».
Вид занятия: доклиническое практическое
Время отведённое на изучение темы: 90 минут.
Место проведения: кабинет доклинической практики.
Методика проведения занятия: сочетание традиционных
И активных методов обучения.
Цели занятия.
Общие цели:
- Ознакомить студентов с третьим этапом сестринского процесса.
- Ознакомить студентов с требованиями к формированию целей.
- Ознакомить студентов с определением сроков достижения цели.
Конкретные цели:
- Уметь определить цели сестринских вмешательств;
- Уметь определить объём сестринских вмешательств;
- Уметь определить сроки достижения цели;
Хронологическая карта
№ п.п | Этап занятия | Время (Мин.) |
|
Организационный момент | Проверка присутствующих. Проверка внешнего вида студентов и их готовность к занятиям. | ||
Ознакомление студентов с темой занятия | Определение общих и конкретных целей занятия, знакомство с планом занятия, объяснение терминологии | ||
Введение в тему | Объяснение значения знаний о третьем этапе сестринского процесса: определение целей сестринских вмешательств, их объёмов и сроков достижения. | ||
Контроль исходного уровня знаний | Задание в тестовой форме | ||
Анализ тестового контроля | Оценивается работа каждого студента с выставлением оценки в соответствии с эталонам. Преподаватель вместе со студентами разбирает ошибки и даёт комментарии. | ||
Изучение нового материала | Преподаватель объясняет новый материал, акцентируя внимание студентов на определение целей сестринских вмешательств, их объёмов и сроков достижения. | ||
Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя | Студенты получают задания и выполняют их малыми группами под контролем преподавателя. Группы поочередно выступают с результатами выполнения заданий. Проводится обсуждение хода их решения, коррекция ответов и их оценка. | ||
Заключительный тестовый контроль | Студенты решают задания а тестовой форме. Преподаватель оценивает работу и разбирает ошибки. | ||
Подведение итогов занятия | Преподаватель выставляет среднеарифметическую оценку студентам за работу на занятии: За работу в малых группах За решение заключительных тестовых заданий | ||
Задание на дом | Объяснение домашнего задания, инструктаж по внеаудиторной самостоятельной работе студентов. | ||
Итого |
Оснащение занятия.
1 . Методическая разработка для преподавателя – 1шт.
2. Методическая разработка для студентов – 10 шт.
3. Задания в тестовой форме для определения исходного уровня знаний – 10 шт.
4. Эталоны ответов для заданий в тестовой форме по определению исходного уровня знаний – 1 шт.
5. Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов малыми группами (по 2 человека) – 10 шт.
6. Эталоны ответов для ситуационных задач – 1 шт.
7. Задания в тестовой форме для текущего контроля – 10 шт.
8. Эталоны ответов для заданий в тестовой форме для текущего тестового контроля знаний студентов и критерии их оценок
– 1 шт.
Блок материалов для обучения:
- Глоссарий
- Введение (мотивация темы)
- Лекционный материал по теме:
«Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода».
- Источники информации для преподавателя и студента.
Глоссарий
Термин | Определение |
Комфорт | Это состояние, при котором человек удовлетворяет все свои потребности. |
План ухода | Это письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации. |
Сестринский уход. | Это создание пациенту комфорта, условий, при которых он может самостоятельно удовлетворять свои потребности. |
Цель | Это ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Цели ухода могут быть краткосрочными и долгосрочными. Каждая цель должна состоять из трёх компонентов: действия, критерия и условия. |
Холистический подход | Целостный подход – значит лечить не болезнь, а больного. |
Введение.
Анализ данных, полученных во время медицинского обследования, даёт основание сестринскому персоналу ставить диагнозы, отражающие индивидуальные реакции пациентов на болезнь или своё состояние. Проблемы выделены, приоритеты в решении определены. Что же дальше?
Следующая ступень сестринского процесса - планирование. Его начинают с определения цели и ожидаемых результатов сестринских действий. В сестринской практике цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Любое действие по уходу за пациентом нацелено на результат, поэтому определение целей необходимо для выбора направления ухода в каждом конкретном случае и для оценки эффективности сестринских действий.
Определение целей ухода и планирование мероприятий по достижению целей - третий этап сестринского процесса. Пациент должен быть активным участником определения целей и планирования ухода.
Цели ухода должны быть реальными, ограниченными по времени, единичными, наблюдаемыми, измеряемыми и в пределах компетенции сестры.
Третий этап сестринского процесса заканчивают составлением плана ухода. План ухода - письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода. Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины, по сути, направлены на достижение определённых целей, в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом.
Пациента надо вовлекать в определение целей и планирование ухода. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса.
Участие пациента в определении целей должно быть так же
независимо, как в определении приоритетов и принятии решений. Задача
сестринского персонала - направлять и защищать пациента, тем самым предотвращая ухудшение его здоровья.
Планирование - мыслительный процесс, заставляющий думать, рассуждать, анализировать. Это прекрасная возможность научиться сопоставлять, объединять, формулировать и фиксировать знания и результаты исследования письменно. Именно поэтому грамотный план ухода - мерило качества работы и профессионализма сестринского персонала.
Опорный конспект.
Третий этап сестринского процесса – определение целей сестринского вмешательства, планирование ухода.
Цели ухода должны отражать не только насущные проблемы, но и меры по реабилитации пациентов и предотвращению развития заболеваний.
Отдельно для каждой приоритетной проблемы формируются цели и план ухода.
Постановка целей необходима по двум причинам:
1. Указание направления для индивидуального сестринского вмешательства.
2. Использование для определения степени эффективности вмешательства.
Каждая цель включает 3 компонента:
1. действие;
2. критерии: диета, время, расстояние;
3. условие: с помощью кого/чего-либо.
Например: в присутствии сестры пациент пройдёт с помощью костылей 10 метров через неделю. Здесь «пациент пройдёт» - действие, в «присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10 метров через неделю» - критерий.
Требования к постановке целей:
1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
Существует 2 вида целей пациентов: краткосрочные и долгосрочные .
Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно 1-2 недели.
Пример:
- У пациента будет стул не реже одного раза в 2 дня;
- У пациента не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры.
Долгосрочные цели могут быть достигнуты к выписке или позже, по возвращению домой, за более длительный промежуток времени.
Эти цели обычно направлены на реабилитацию и предотвращение обострений, приобретение определённых знаний о здоровье. Если сестринский персонал не планирует долгосрочные цели, уход останавливается в день выписки.
Пример:
- Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки;
- Пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
3. Цели должны находится в пределах сестринской компетенции.
Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», т.к. это область компетенции врача.
Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».
4 . Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина.
Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.
5. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса.
Когда пациент не в состоянии принять участие в определении целей, необходимо по возможности привлекать родственников. К таким состояниям относят: кому, дезориентацию, инсульт с парализацией и потерей речи и т.п. в ряде случаев медицинские сёстры, осуществляющие уход, определяют цели самостоятельно.
Привлекая пациента к определению целей, сестринский персонал готовит себе союзника в борьбе с болезнью. В то же время сестринский персонал, уважая независимость пациента, не навязывает ему свои ценности.
Пример:
- Одна из целей ухода за пациенткой наркологического диспансера может звучать так: пациентка проявит интерес к жизни к 18.03.
Ожидаемые результаты:
Родственники принимают участие в реабилитации пациентки;
Пациентка читает художественную литературу и строит планы на будущее;
Пациентка чисто и аккуратно выглядит, использует косметику.
6. Цель должна быть единичная, то есть, выводится для каждой ответной реакции на заболевание.
Пример:
Неправильно: «У пациента улучшится аппетит и стабилизируются показатели веса».
Лучше:
Пациент будет съедать весь суточный рацион через 5 дней;
Вес пациента будет стабилизирован к выписке.
7. Цель должна быть наблюдаемая, то есть, результат должен быть очевиден.
Пример:
Медсестра отметит отсутствие пролежней 12.03. пациент сообщит о снижении боли к вечеру. АД: 120/80, PS: 68/мин, ЧДД: 12/мин. Пациент демонстрирует умение самостоятельно вводить себе инсулин 13.03.
8. Цель должна быть измеримая.
Не рекомендовано, определяя результат, употреблять слова: нормальный, удовлетворительный, приемлемый, хороший и пр., так как для разных людей они имеют разное значение. Использование измерительных стандартов (размер, качество, количество, цвет, запах, вес и т. п.) позволяет сестринскому персоналу объективно определить изменения в состоянии пациента и ожидаемый результат.
Пример:
Пациент отметит тенденцию к снижению веса: вес меньше 92 кг;
Пациент отметит увеличение суточного диуреза до 1500 мл;
Пациент и медсестра отметят снижение температуры до 37-37,5 0 С.
После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.
Медсестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?
ВНИМАНИЕ! План обязательно должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения. Другими словами, если Вы планируете провести беседу с пациентом, Вы должны записать тезисы этой беседы.
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Формирование целей Действия для
ухода достижение целей
Компоненты целей Виды целей Требования к
формулированию
целей
Действие Краткосрочные Долгосрочные
Реальные;
сосредоточены
Критерий Острая на пациенте;
Профилактика единичные;
обострений наблюдаемые;
реабилитация - совместные;
Условие адаптация измеряемые;
Стадия заболевания
Ожидаемые результаты.
Результат - изменение физиологического, психологического, социального и духовного состояний пациента. Ожидаемые результаты бывают промежуточными и конечными. Промежуточные результаты - ступеньки, ведущие к достижению цели или конечному результату.
Функции ожидаемых результатов.
- дают направление сестринской деятельности;
- критерии достижения цели;
- помогают рассчитать время достижения цели;
- дают возможность предусмотреть дополнительные ресурсы;
- критерии оценки сестринских действий.
Ожидаемые результаты вытекают из краткосрочных и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте и основанных на проблемах, установленных при проведении второго этапа сестринского процесса. Ожидаемые результаты для каждой цели и каждой проблемы должны быть спланированы последовательно, с учётом времени и возможностей пациента. Последовательное перечисление ожидаемых результатов даёт сестринскому персоналу руководство по планированию своих действий.
Ожидаемые результаты записывают в сестринской документации.
Примеры определения целей и ожидаемых результатов
Проблема | Цель ухода | Ожидаемые результаты |
Дефицит знаний о подготовке к колоноскопии | Пациент и медсестра отметят, что исследование прошло результативно | Пациент получит необходимые знания от сестры; Пациент продемонстрирует знания за три дня до исследования; Пациент уверен в результативности исследования |
Риск потери зубов в связи с их подвижностью на фоне парадонтита | Краткосрочная: пациент и медсестра отметят снижение риска потери зубов к концу лечения. Долгосрочная: сохранение зубного ряда как единой динамической системы. | Взаимопонимание между медсестрой и пациентом; Доверие врачу и желание следовать его рекомендациям; Регулярное посещение стоматологического кабинета; Уменьшение подвижности зубов |
Существуют три типа сестринских действий, которые можно включить в сестринский план ухода и наблюдения за пациентом: независимые, зависимые и взаимозависимые.
При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями и рамками своей компетенции. Это оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.
При зависимом вмешательстве действия сестринского персонала осуществляются по назначению врача, часто в его присутствии. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестриного персонала. Сестринский персонал, выполнивший неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентен, и в той же степени, что и врач, ответственен за последствия.
При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, реанимационные мероприятия).
Методы сестринских вмешательств, т.е., какого рода сестринская помощь может планироваться медицинской сестрой.
Сестринская помощь планируется на основе нарушенных потребностей пациента, с целью их удовлетворения.
Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения нарушенных потребностей.
- Оказание доврачебной помощи.
- Выполнение врачебных назначений.
- Создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента.
- Оказание психологической поддержки и помощи.
- Выполнение технических манипуляций.
- Мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья.
- Организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.
При составлении плана ухода медсестра может руководствоваться соответствующим СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, если под стандартом понимать перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определённой проблеме.
Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме «стул со склонностью к запорам».
Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели:
- Краткосрочная – у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально).
- Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1. Обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, чёрный хлеб, фрукты, зелень) – диета № 3.
2. Обеспечить достаточный приём жидкости (кисол-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
3. Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (утром через 15-20 минут после приёма стакана холодной воды натощак).
4. Обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.
5. Обеспечить приём слабительных и постановку опорожнительных клизм по назначению врача.
6. Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
7. Обучить пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение режима двигательной активности.
Стандарт создаётся в помощь медсестре, это справочник, но следует помнить, что в стандарте невозможно предусмотреть всё разнообразие клинических ситуаций, поэтому нельзя применять необдуманно, слепо. ещё Пётр I предостерегал: «Не держись за устав, как слепой за плетень».
Пример, включение в рационе большого количества овощей и фруктов, чёрного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника, много жидкости, постановки очистительных клизм объёмом в 1,5 – 2л – пациенту с запорами на фоне отеков, а расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.
Формальные стандарты облегчают работу медсестры, но никогда не заменят ее самостоятельного суждения. Стандарты обобщают сестринские знания и рассчитаны лишь на работу в ТИПИЧНОЙ ситуации - со среднестатистическим, а не с конкретным пациентом. От медсестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной практической ситуации. Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартом, но она должна уметь аргументировать свою точку зрения.
Акцент сестринского вмешательства - это всегда дефицит способности пациента поддерживать свое состояние, то есть функционировать независимо.
Составление и ведение индивидуальных планов ухода имеет ряд преимуществ перед привычной практикой работы сестринского персонала:
- план ухода - письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода;
- план координирует уход, экономит время и способствует
эффективному использованию оборудования и материальных ресурсов, так как любая медсестра может быстро определить, что нужно пациенту; - план определяет продолжительность ухода за пациентом и степень участия в нём каждого медработника;
- план ухода представляет собой письменный обмен информацией в форме отчётов;
- письменный план ухода, где предусмотрены долгосрочные цели, способствует обеспечению непрерывности ухода и его продолжительности после госпитализации или перевода пациента в другое Л ПУ;
- план позволяет быстро подсчитать материальные затраты на уход.
К разработке планов ухода сестринский персонал подключает пациента и его родственников. Семья часто - основной рычаг в достижении целей ухода.
Результат планирования - «живой» план ухода, где отражена динамика самочувствия пациента, цели и объём оказанной сестринской помощи, предусматривающий все виды сестринских вмешательств и реакцию пациента на уход. Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины по сути, направлены на достижение определённых целей в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом.
Источники информации.
1. И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасёва «Основы сестринского дела». Учебник. – М.: Издательский центр «Академия», 2007.
2. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. «Теоретические основы сестринского дела» Учебник. М.: Родник, 1998 г.
3. И.В. Островская, Н.В. Широкова. «Основы сестринского дела» Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.
4. Т.П. Обуховиц, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. «Основы сестринского дела». Учебное пособие. Ростов на Дону. «Феникс» 2007.
5. Г.М. перфильева, Н.Н. Камынина, И.В. островская, А.В. Пьяных. «Теория сестринского дела» Учебник – М.: «ГЭОТАР – Медиа» 2009.
6. А.И. Шпирин. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела. М.ВУМНУ. 2000.
- Задания в тестовой форме для контроля исходного уровня знаний студентов, эталоны ответов к ним, критерии оценки;
- Задания для самостоятельной работы студентов малыми группами по 2 человека, эталоны ответов к ним, критерии оценки;
- Задания в тестовой форме для текущего контроля знаний студентов, эталоны ответов ним, критерии оценки;
- Вопросы для самоподготовки студентов.
Задания в тестовой форме
для проведения контроля исходного уровня знаний студентов.
Заполнить пробелы:
1. В некоторых случаях медсестра определяет цель ________________, без
Участия пациента.
2. Долгосрочные цели обычно направлены на _______________ осложнений.
3. Цель должна быть_______________________, т.е. отражать одну проблему пациента.
4. Цель должна быть ____________________ по времени.
5. _________________________ - базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей по проблеме независимо от конкретной ситуации.
Ответьте -
верно или неверно:
1. Начало третьего этапа сестринского процесса – составление плана ухода.
2. Цели ухода должны быть сосредоточены на пациенте.
3. Цели ухода должны объединять несколько проблем пациента.
4. Формулировка цели состоит из двух компонентов.
5. Стандартный план ухода представляет собой мероприятия по решению стандартных проблем пациента без учёта конкретной ситуации.
6. Краткосрочные цели должны быть достигнуты в течение первых суток ухода.
7. План ухода – это критерий оценки работы сестринского персонала.
8. Планы ухода в обязательном порядке должны быть согласованы с лечащим врачом.
9. Родственников нельзя привлекать к составлению плана ухода.
10. Цель ухода за пациентом, страдающего запором, должна звучать так: «Поставить очистительную клизму».
Эталоны ответов
к тестовому контролю по исходному уровню знаний
По теме: «Третий этап сестринского процесса»
Заполнить пробелы:
1. Самостоятельно.
2. Профилактику.
3. Единичной.
4. Краткосрочной.
5. Стандартный.
Ответьте верно или неверно:
1. Неверно.
2. Верно.
3. Неверно.
4. Неверно.
5. Верно.
6. Неверно.
7. Неверно.
8. Неверно.
9. Неверно.
10. Неверно.
Критерии оценок:
5 баллов – (100-91%) – 0-1 ошибка
4 балла – (90-81%) – 2-3 ошибки
3 балла – (80-71%) – 4-5 ошибок
2 балла – (70 и менее %) более 5 ошибок
Инструкция
для самостоятельного выполнения обучающих заданий по текущему контролю знаний студентов
по теме: «Третий этап сестринского процесса»
- Студентам разделиться на малые группы по 2 человека, разделить роли. Один студент получает роль медсестры, другой роль эксперта, затем меняются ролями.
- Каждая группа студентов получает задания с описанием ситуации, при которой необходимо составить план оказания сестринской помощи пациенту согласно ранее выявленной проблемы.
- На выполнение задания отводится 10 минут.
- Работу малых групп корректирует и оценивает преподаватель.
Ситуационные задачи
для самостоятельной работы студентов
по осуществление третьего этапа сестринского процесса.
Задача № 1.
Пациент Сорокин Алексей Петрович 45 лет находится на лечении в
хирургическом пульмонологическом отделении.
Пациента беспокоит периодический кашель, сопровождающийся отхождением
большого количества зловонной мокроты.
Вес 55кг, рост 175см. ЧДД - 22 в минуту, ЧСС -106 в минуту, АД 110\60 мм рт.ст., t° тела
37,2°.
Пациенту назначено принимать 4 раза в день по 40 минут дренажное положение, но А.П. не хочет этого делать, т.к. ему очень неудобно лежать в таком положении, и "мокрота и так хорошо отходит".
Проблема: пациент не хочет принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение).
Задание:
Задача № 2.
Пациент Данилов А. В. 48 лет поступает на лечение в пульмонологическое
отделение с обострением бронхо-легочного заболевания.
Первичная оценка состояния пациента:
Пациента беспокоит частый кашель с серозно-гнойной мокротой, которую пациент
собирает носовой поток или сплевывает раковину.
Вес 75кг, рост 175см. ЧДД - 20 в минуту, ЧСС -106 в минуту, АД 110\60 мм рт.ст.,
t °тела - 38,5° утром и 39,4 вечером. Курит в течение многих лет по 10-15 сигарет в день.
Проблема: пациент не пользуется плевательницей.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 3.
Пчелкина Елена Борисовна 32 года, находится на лечении в терапевтическом отделении.
Первичная оценка состояния пациента:
ЧДД - 20 в минуту, ЧСС - 82 в минуту, АД -130\85, t ° тела - 36,7°. Рост -165см, вес - 70кг.
Пациентку беспокоит периодически одышка, возникающая на различные запахи. Врачом назначен индивидуальный ингалятор, которым пациентка не умеет и боится пользоваться.
Проблема: пациент не умеет пользоваться карманным ингалятором.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 4.
Дегтярёв Семён Давидович 39 лет, госпитализирован в связи с обострением хронического панкреатита. Заболел несколько часов назад, когда поднялась температура тела до 38,9°С.
Первичная оценка состояния пациента:
ЧДД - 22 в минуту, ЧСС - 97 в минуту, АД - 125\85 мм рт.ст., t ° тела - 39,0°С. Рост - 154 см, вес - 58 кг.
В настоящий момент температура сохраняется. Пациент жалуется на чувство жара, повышенное потоотделение. Укрыт двумя байковыми одеялами, одет в байковую пижаму. Пациент не понимает необходимости укрыться более лёгким одеялом, сменить одежду. Врач рекомендовал измерять температуру тела у пациента каждые 2 часа.
Проблема: пациент не понимает необходимости укрыться более лёгким одеялом и сменить одежду.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 5.
Волгапкин Сергей Александрович, 47 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу острого бронхита.
Первичная оценка состояния пациента:
ЧДД -в 23 минуту, ЧСС - 92 в минуту, АД - 140\85мм рт.ст., t ° тела - 37,5°С. Рост - 193 см, вес - 82 кг.
Пациента беспокоит головная боль, ломота в костях, озноб. Кожные покровы бледные, холодные, цианоз губ. Пациент жалуется на жажду, но самостоятельно приготовить питьё не может.
Проблема: пациент не может оказать себе помощь во время озноба.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 6.
Алексеева М.П., 60 лет, пенсионерка, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу повышения артериального давления.
Первичная оценка состояния пациента:
ЧДД - 20 в минуту, ЧСС - 87 в минуту, АД - 180/100 мм.рт.ст., t ° тела - 36,7°С Рост - 163 см., вес - 105 кг.
Пациентка всегда любила соленые и жирные блюда, диету никогда нее соблюдала, несмотря на то, что её всегда беспокоил избыточный вес. Жидкости пьет много до 2,5 литров в сутки. Много времени просиживает у телевизора - смотрит сериалы. На улицу выходит только для того, чтобы дойти до ближайшего магазина. Водный баланс не определялся. Алкоголь не употребляет. Зубы имеются полностью.
Проблема: вес пациентки значительно превышает норму.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 7.
Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна - с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздраженным, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.
Проблема: пациент не может заснуть из-за того, что попал в незнакомую обстановку.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 8.
Пациент 45 лет после холецистэтомии находится на постельном режиме. При использовании мочеприёмника стесняется соседей по палате.
Проблема: пациент стесняется соседей по палате при использовании мочеприёмника.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 9.
Пациент находится на лечении по поводу обструкции верхних дыхательных путей. Произведено оперативное вмешательство – трахеотомия. Пациент понимает о чём ему говорят, но ответить не может. Из-за этого переживает, раздражается.
Проблема: затруднено вербальное общение в связи с трахеостомой.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Задача № 10.
Сидоркин Константин Петрович 62 лет находится на лечении в терапевтическом отделении.
Первичная оценка состояния пациента:
ЧСС - 88 в минуту, аритмичный, ЧДД - 22 в минуту, АД - 140\90мм рт.ст., Рост - 170см, вес - 85кг. t ° тела - 36,5°.
Предпочитает лежать на кровати с высоко поднятым изголовьем. Двигается только по необходимости. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 8 баллов. Встает с кровати редко, с помощью сестры или родственников. Разрешено двигаться в пределах палаты с помощью ходунков, но пациент не умеет ими пользоваться.
Проблемы:
- трудности при ходьбе, при расширении режима активности;
- пациент не умеет пользоваться ходунками.
Задание: сформулировать цель сестринского вмешательства и составить план ухода (письменно).
Критерии оценки знаний – умений студентов при решении ситуационных задач.
Оценка знаний – умений студентов проводится по 5-ти бальной шкале.
«5» (отлично)
Чётко сформулированы цели сестринского вмешательства, правильно составлен план ухода.
«4» (хорошо)
Чётко сформулированы цели сестринского вмешательства, план ухода не полностью обеспечивает достижение целей. Ответ неуверенный.
«3» (удовлетворительно)
Не чётко сформулированы цели сестринских вмешательств. План ухода не обеспечивает достижение целей, скорректирован с помощью наводящих вопросов преподавателя.
«2» (неудовлетворительно)
Цели сестринских вмешательств сформулированы не правильно. План ухода не отражает достижение поставленных целей.
Эталон ответа к задаче № 1.
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Пациент не хочет принимать положение, улучшаю- щее отхожде- ние мокроты. | Пациент принимает положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение) | 1. Объяснять необходимость принимать дренажное положение. 2. Показывать, какое дренажное положение должен принимать пациент. 3. Помогать пациенту принимать дренажное положение. 4. Следить за тем, чтобы пациент самостоятельно принимал дренажное положение. 5. Следить за наполнением плевательницы и регулярно менять её. | 4-5 раз в день по мере необходимости принимать данное положение. | Пациент принимает самостоятельно положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение). |
Эталон ответа к задаче № 2
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Пациент не пользуется плевательницей | Пациент пользуется плевательни- цей. | 1. Объяснять пациенту, почему необходимо пользоваться плевательницей. 2. Обучить пациента пользоваться плевательницей. 3. Обеспечить пациента чистыми плевательницами. 4. Следить за наполнением плевательницы. | 3-4 раза в день во время смены плевательницы. | Пациент пользуется плевательницей через день. |
Эталон ответа к задаче № 3
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Пациентка не умеет и боится пользоваться карманным ингалятором. | Пациентка пользоваться карманным ингалятором. | 1. Обучить пациента пользоваться карманным ингалятором. 2. Дать памятку. | Через 30 минут. | Через 24 часа пациент пользуется карманным ингалятором. |
Эталон ответа к задаче № 4
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Пациент не понимает необходимости укрыться более лёгким одеялом и сменить одежду. | 1. Пациент укроется более лёгким одеялом с помощью сестры/родственника. 2. Пациент сменит одежду. 3. Температура тела будет снижаться. | 1. Объяснить необходимость укрыться более лёгким одеялом. 3. Измерять температуру тела через каждые 2 часа. 4. Регистрировать результаты измерения температуры тела в температурном листе. 5. Осуществлять процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор, обтереть кожу губкой, обёртывание во влажную простынь. 6. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 7. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. | По мере необходимости. По мере необходимости. Каждые 2 часа. Каждые 2 часа. Не менее 5 раз в день. По назначению врача. По необходимости. | Пациент укроется лёгким одеялом. Пациент сменит одежду. Температура снизится на 1 0 С. |
Эталон ответа к задаче № 5
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Не может оказать себе помощь во время озноба. | Помощь будет оказана медицинской сестрой/родственниками. | 1. Измерение температуры тела. 3. Обеспечить горячим питьём (чай с лимоном, малиновым вареньем). | Однократно. По мере необходимости. | Пациент чувствует себя комфортно. |
Эталон ответа к задаче № 6
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Вес пациентки значительно превышает норму. | 1. Масса тела пациентки уменьшится на 2 кг за неделю. 2. Пациентка исключит из рациона солёные, острые, жирные блюда. | 1. Обсудить с пациенткой последствия повышенной массы тела. 2. Попросить родственников оказывать пациентке моральную поддержку. 3. Рассказать родственникам о характере передач. 4. Контроль передачи. 5. Объяснить пациентке принципы диеты для снижения веса. 6. Обратиться к диетологу. 7. Взвешивать один раз в неделю – утром. | Однократно. Однократно. Однократно. Ежедневно. Ежедневно. Однократно. 1 раз в неделю. | Через неделю масса тела снизилась на 2 кг. Пациентка исключила из рациона солёные, острые, жирные блюда. |
Эталон ответа к задаче № 7
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку | 1. Тревожность пациента уменьшится. 2. Пациент будет говорить, что высыпается к концу недели. | 1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста. 2. Обеспечить средством связи с сестрой. 3. По просьбе пациента сообщить родственникам. 4. Побуждать пациента выражать своё беспокойство. 5. Быть готовой выслушивать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку. 6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы. 7. Дать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача. 8. Убедиться, что пациент осознаёт важность сна для скорейшего выздоровления. | Однократно. Однократно. Однократно. Ежедневно. Ежедневно. Ежедневно. По мере необходимости. Однократно. | Тревожность пациента уменьшилась. Пациент говорит, что высыпается. |
Эталон ответа к задаче № 8
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприёмника. |
| 1. Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом). 2. Своевременно приходить на вызов. 3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприёмник. 4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприёмник. 5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприёмника. 6. Психологическая поддержка. | 5-6 раз в день при каждой подаче судна. | Пациент не стесняется соседей по палате. |
Эталон ответа к задаче № 9
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
Затруднено вербальное общение в связи с трахеостомой. |
| 1. Прикрепить рядом с кроватью плакат с картинками (пища, питьё, судно, мочеприёмник и т.д.). 2. Обеспечить пациента ручкой, бумагой. 3. Обсудить с пациентом способы невербального общения, обозначающие «да», «нет» и др. | Однократно. Однократно. Однократно. | Персонал, родственники и пациент понимают друг друга. |
Эталон ответа к задаче № 10
План ухода.
Проблема | Цели с/в краткосрочные | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Ожидаемый результат |
1. Трудности при ходьбе при расширении режима активности. 2. Пациент не умеет пользоваться ходунками. | Ходит в пределах палаты. Пациент использует ходунки. | 1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента. 2. Поддерживать при ходьбе. 3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями. 4. Обеспечить дополнительными приспособлениями. 1. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями. 2. Оказывать необходимую помощь при передвижении. | 4 раза в день. По индивидуальной программе. | Ходит в пределах палаты. Пациент использует ходунки. |
Задания в тестовой форме
Выбрать один ответ:
1. Краткосрочные цели ухода должны быть выполнены за:
а) 1-2 нед;
б) 3 нед;
в) 1 мес.
2. Правильно поставленная цель сестринских действий:
а) у пациента не будет недержания мочи;
б) пациент отметит улучшение самочувствия;
в) пациент продемонстрирует умение использовать съёмный
мочеприемник через день;
г) сестра обучит пациента правилам применения мочеприемника.
3. Цели ухода ставят:
а) только медицинская сестра;
б) медицинская сестра и врач;
в) врач и пациент;
г) пациент и медицинская сестра.
4. Оценочные критерии эмоционального статуса пациента:
а) активность, координация;
б) уровень образования, способность решать проблемы;
в) материальное обеспечение, отношение с окружающими;
г) представление о себе, поведение;
д) верования, ценности.
5. Третий этап сестринского процесса заканчивают:
а) определением приоритетов ухода;
б) постановкой целей и определением ожидаемых результатов ухода;
в) составлением плана ухода;
г) выполнением плана.
6. Формулировка цели ухода должна быть сосредоточена на:
а) ожиданиях пациента;
б) действиях сестры;
в) действиях врача.
7. Стандартный план ухода представляет собой:
а) базовый уровень обслуживания без учёта конкретной ситуации;
б) подробное описание проблем пациента с учётом конкретной ситуации.
8. Цель сестринского процесса:
а) диагностика заболеваний; б) управление лечением;
в) установление и поддержание независимости пациента.
9. В план ухода по решению проблемы пациента «Дефицит самоухода, связанный с необходимостью соблюдать постельный режим» медсестра введёт:
а) обеспечение щадящего режима перестилания и перекладывания
пациента;
б) обучение пациента самоуходу в условиях ограничения подвижности;
в) обеспечение физического и психологического покоя; беседы о необходимости лечения.
10. Ожидаемый результат при решении проблемы пациента «Риск истощения, по причине анорексии, вызванной депрессией»:
а) увеличение массы тела;
б) пациентка съедает половину суточного рациона;
в) пациентку кормят через желудочный зонд.
11. Требования к постановке целей - все, кроме: а) должны иметь гибкие условия выполнения; б) цели должны быть реальными;
в) должны формулироваться в научных медицинских терминах; г) должны иметь конкретные критерии и условия выполнения; д) цели должны находится в пределах сестринской компетенции.
12. По приоритетной проблеме "сильная головная боль" (у пациента с поднимающейся температурой) цель может быть сформулирована следующим образом:
а) у пациента снизится температура до 37°С через 5 часов; б) у пациента не будет головной боли через некоторое время; в) поддерживать температуру на уровне 39°С до прихода врача; г) у пациента снизится температура через 5 часов; д) поддерживать боль на уровне терпимости до консультации врача.
13. Независимый тип сестринского вмешательства: а) очистительная клизма; б) смена повязок; в) промывание желудка; г) экстренные меры по спасению жизни пациента; д) профилактика пролежней.
14. Зависимый тип сестринского вмешательства:
а) мероприятия по личной гигиене пациента; б) обучение пациента;
в) дыхательная гимнастика;
г) оказание психологической помощи;
д) инъекция обезболивающего.
15. Пациент испытывает тупую боль внизу живота справа. Как вы сформулируете цель ухода по этой проблеме до консультации врача?
а) боль будет облегчена после приема но-шпы через полчаса;
б) пациент не будет испытывать сильного волнения по поводу
неизвестной причины болей;
в) боль должна пройти после постановке клизмы за счет очищения
кишечника;
г) пациент будет чувствовать себя хорошо после применения но-шпы
через полчаса.
16. При приоритетной проблеме сильная боль в горле (у пациента,
страдающего ангиной) цель сестринского ухода будет звучать
следующим образом:
а) через сутки у пациента не будет болеть горло;
б) надо дать лекарство от ангины и создать максимальный комфорт;
в) у пациента облегчится чувство боли в горле, благодаря полосканию
через каждые 2 часа;
г) пациенту дать снотворное и он не будет чувствовать боли в горле.
17. При приоритетной проблеме "неадекватное поведение в состоянии
алкогольного опьянения" (у пациента, страдающего запойным
пьянством) краткосрочная (1) и долгосрочная (2) цели будут звучать так:
а) члены семьи пациента будут владеть следующими навыками:
грамотного общения с пьяным человеком, вытрезвления в домашних
условиях;
б) пациент будет избавлен от алкогольной зависимости методом
кодирования через 1 неделю;
в) пациент будет вести трезвый образ жизни;
г) пациент при поддержке семьи осознает преимущества трезвого образа
жизни и даст согласие на лечение.
18. План ухода мед. сестра согласовывать с врачом а) должна; б) не должна.
Заполнить пробелы:
19. ________________________________ - это диагностика и лечение реакций организма на существующие или потенциальные проблемы со здоровьем.
20. ________________________________ - это выявление конкретного заболевания или патологического процесса.
Эталоны ответов к заданию в тестовой форме
по теме «Третий этап сестринского процесса»
для текущего контроля знаний студентов.
1. – а
2. – в
3. – г
4. – а
5. – в
6. – а
7. – а
8. – в
9. – б
10. – а
11. – в
12. – д
13. – д
14. – д
15. – б
16. – а
17. – 1а, 2г
18. – б
19. – сестринский диагноз
20. – врачебный диагноз
Критерии оценок:
5 баллов – (100-91%) – 1-2 ошибки
4 балла – (90-81%) – 3-4 ошибки
3 балла – (80-71%) – 5-6 ошибок
2 балла – (70 и менее %) 7 и более ошибок.
Вопросы для самоподготовки студентов