Создание и начало практического применения в середине 1980-х гг. нового класса психотропных средств - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - стало одним из важнейших достижений в области фармакотерапии психических расстройств. Сегодня они во многих странах мира стали препаратами первого выбора в лечении наиболее широко распространенных психических расстройств - депрессии и патологической тревоги , сменив в этом качестве в первом случае три- и гетероциклические антидепрессанты, а в другом - транквилизаторы-бензодиазепины.
Это положение закреплено в руководствах по лечению психических расстройств всех стран с развитой психиатрической помощью, оно же содержится и в действующих с августа 2005 г. «Протоколах диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь ». О широте использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует уже хотя бы то, что два из них (паксил и золофт) входят сегодня в первую десятку наиболее широко продаваемых в мире лекарственных препаратов вообще .
В ряде стран эти препараты получили большую известность не только среди врачей, но и в обществе; их названия звучат в кинофильмах, газетах, художественной литературе; именно они стали своеобразным символом нашего времени («поколение прозака »). Высокая частота их применения в современном мире становится понятной, если принять во внимание, с одной стороны, их высокую эффективность и безопасность в сравнении с более старыми трициклическими антидепрессантами (ТЦА), а с другой - вспомнить те психические и поведенческие функции, которыми «заведует» нейромедиатор серотонин : поддержание уровня настроения, чувство удовольствия в разных его видах, аппетит и чувство насыщения, сексуальное поведение и удовлетворение, чувствительность к боли, регуляция сна и бодрствования, уровень агрессивности и др.
Поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используются в лечении не только депрессий и тревожных расстройств, но также нервной анорексии и булимии, ряда сексуальных дисфункций, агрессивного и аутоагрессивного поведения, хронической боли, патологической склонности к азартным играм и некоторых других психических и поведенческих нарушений.
Более чем 20-летний (с 1984 г.) опыт использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина показал, что, несмотря на сходство основного механизма действия, эти препараты существенно отличаются друг от друга по своей силе и избирательности, взаимодействиям с различными мозговыми рецепторами, эффективности при тех или иных формах расстройств, фармакокинетическим параметрам, побочным эффектам, лекарственным взаимодействиям и т. д. Иными словами, все они хороши, но каждый по-своему.
Тема настоящей статьи является актуальной хотя бы потому, что сегодня в Республике Беларусь зарегистрированы и доступны уже все шесть используемых в мире препаратов- СИОЗС: флувоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам и циталопрам (последний из них был зарегистрирован совсем недавно - в апреле 2006 г.), - в связи с чем у наших психиатров появилась реальная возможность выбора и накоплен опыт их применения. Однако если некоторые особенности этих препаратов известны уже широко и обычно учитываются в повседневной практике, то другие, например частота и характер лекарственных взаимодействий при совместном использовании СИОЗС с другими препаратами, известны и учитываются пока в гораздо меньшей степени.
Цель настоящей статьи - на основании данных литературы и собственного опыта обсудить особенности этих препаратов, их сильные и слабые стороны , показания, противопоказания и особенности применения.
1. Наиболее яркими и известными отличительными особенностями флуоксетина (прозак , в Беларуси - препарат флуоксикар ) являются значительная антидепрессивная «сила» и отчетливый стимулирующий эффект, в связи с чем у части пациентов он способен вызывать усиление тревоги в начале лечения . Наиболее показанные формы патологии для его использования - это депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести, обсессивно-компульсивное расстройство, а также синдром предменструального напряжения (предменструальное дисфорическое расстройство, предменструальный синдром) и нервная булимия. Заметно реже используется флуоксетин при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. В любом случае не стоит использовать его у пациентов, которые раньше реагировали на его прием усилением тревоги и возбуждением.
Необходимо помнить еще два обстоятельства: во-первых, флуоксетин имеет самый длительный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина период полувыведения (примерно 72 ч), во-вторых, для достижения его терапевтической концентрации в крови необходим более длительный прием препарата и эффект при этом наступает несколько позднее, чем у других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Поэтому его не следует применять там, где эффект важно получить как можно скорее (например, при тяжелой депрессии со ступором и отказом от пищи). Невыгодно использовать его и в случаях, где есть основания предполагать, что в последующем возникнет необходимость смены антидепрессанта, поскольку для такого перехода потребуется ждать период «вымывания» до 3, а по некоторым источникам - даже до 5 недель. (Отметим, что в отношении остальных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для перехода с одного препарата на другой, например от флувоксамина к сертралину или от сертралина к пароксетину, достаточен перерыв в 2-3 дня.)
В то же время длительный период полувыведения дает и свои преимущества - флуоксетин хорош у «забывчивых» пациентов с невысоким комплайенсом, так как пропуск приема в течение 1-2 дней ничего не меняет. Флуоксетин является препаратом с наиболее стабильной схемой приема, который, как было обнаружено, реже всего в ходе лечения сменяется врачами на другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина.
В связи с тем, что флуоксетин существенно угнетает печеночные ферменты цитохрома Р450 , ответственные за метаболизм многих лекарств, необходимо помнить о наличии у него значительного числа лекарственных взаимодействий в отношении как психотропных препаратов, так и лекарств, используемых в соматической медицине.
Флуоксетин повышает содержание в сыворотке и эффекты транквилизаторов-бензодиазепинов - диазепама, хлордиазе-поксида (элениума), альпразолама, темазепама, триазолама и др., а также бета-блокаторов, три- и тетрациклических антидепрессантов, карбамазепина и вальпроатов. Это же относится к галоперидолу и клозапину, поэтому при совместном приеме в первом случае увеличивается опасность экстрапирамидных побочных эффектов, а во втором - судорожных припадков. Использование флуоксетина совместно с другими нейролептиками требует также большой осторожности. Это же относится и к пациентам, регулярно принимающих лекарства по поводу различных соматических заболеваний.
Как и все другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, он по вполне понятным причинам несовместим с любыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) и триптофаном.
Наконец, еще одной особенностью флуоксетина является его относительная безопасность в период кормления грудью ; если имеется явная необходимость приема антидепрессанта во время беременности , то флуоксетин считается в таких случаях препаратом первого выбора.
2. Флувоксамин (фаверин, в Беларуси - феварин) - первый из препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, пришедший в практику (в 1984 г.). Антидепрессант средней силы с выраженным седативным и противотревожным эффектом . Наиболее показанные формы патологии для этого препарата - депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести с наличием тревоги и беспокойства, а также обсессивно-компульсивное расстройство; в меньшей степени - паническое расстройство с агорафобией. Период полувыведения составляет примерно 15 ч, поэтому может приниматься в один вечерний или в два приема; таблетки следует глотать целиком.
Из неблагоприятных особенностей этого препарата следует отметить несколько более высокую по сравнению с другими СИОЗС частоту и выраженность желудочно-кишечных побочных эффектов , а также частые лекарственные взаимодействия, как это было описано выше у флуоксетина, - при совместном приеме флувоксамин повышает содержание в сыворотке и эффекты бензодиазепинов, карбамазепина, трициклических антидепрессантов, бета-блокаторов, варфарина, теофиллина. Возможны серьезные осложнения при сочетании препарата с левомепромазином (тизерцином), литием, а также алкоголем.
Из числа менее известных позитивных сторон препарата отметим, что он реже других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает побочные эффекты со стороны сексуальной сферы , что при амбулаторном лечении нередко имеет важнейшее значение для поддержания комплайенса. (Отметим, что при использовании всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в амбулаторном лечении необходимо целенаправленно задавать вопросы для выявления таких жалоб, поскольку сами пациенты об этом нередко умалчивают, однако могут самовольно прекращать из-за этого прием препарата.)
3. Сертралин (в Республике Беларусь имеется в виде препаратов золофт и стимулотон ) также хорошо известен отечественным специалистам. Основными показаниями для его использования являются депрессивные состояния, включая тяжелые и психотические, а также обсессивно-компульсивное расстройство и предменструальный синдром, в несколько меньшей степени - паническое расстройство с агорафобией. Обладает как седативным, так и стимулирующим действием , поэтому у части пациентов может обострять тревогу. Период полувыведения - примерно 26 ч. Препарат следует принимать во время или сразу же после еды.
Одной из важных позитивных сторон является отсутствие влияния на активность печеночных ферментов и как следствие - почти полное отсутствие лекарственных взаимодействий как с психотропными, так и с соматическими препаратами. Способен лишь в небольшой степени усиливать содержание в сыворотке крови и эффекты бета-блокаторов, дезипрамина и варфарина. Как и флуоксетин, менее опасен по сравнению с другими СИОЗС при кормлении грудью, а также при сочетании с алкоголем.
4. Пароксетин (паксил , сероксат ; в Республике Беларусь зарегистрирован и используется препарат рексетин ). «Сильный» антидепрессант широкого спектра действия, один из самых широко используемых сегодня в мире препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Обладает выраженным противотревожным и седативным действием и почти никогда не обостряет тревоги в начале лечения. Основные показания для его использования - депрессии любой степени выраженности, включая тяжелые и психотические, а также паническое расстройство с агорафобией, обсессивно-компульсивное расстройство, социальные фобии и генерализованное тревожное расстройство. Наиболее показанный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении посттравматического стрессового расстройства . Период полувыведения - около 24 ч, поэтому принимается 1 раз в день, обычно утром вместе с едой. Специфическое отличие лечения пароксетином - необходимость медленного, по 10 мг в неделю повышения дозы.
Препарат вступает в ряд лекарственных взаимодействий. Так, его уровень в сыворотке крови и эффекты усиливаются при одновременном приеме галоперидола, трициклических антидепрессантов, тиоридазина, а также антацидов. В свою очередь, при совместном приеме повышает концентрацию и эффекты альпразолама, мидазолама и триазолама, бета-блокаторов, галоперидола, трициклических антидепрессантов, фенитоина, варфарина. Содержание пароксетина в крови и эффект снижается при его совместном приеме с карбамазепином и фенитоином. Препарат нельзя назначать вместе с ИМАО и тиоридазином. Важно отметить также, что препарат не ухудшает моторику и не взаимодействует с алкоголем.
При резком прекращении приема возможно развитие симптомов отмены (нарушение сна, усиление тревоги, головокружение и т. д.), что связано с аффинитетом препарата к мускариновым рецепторам. Поэтому при завершении лечения дозу следует снижать столь же постепенно, как и повышать ее в начале, либо даже медленнее; лучше не использовать препарат у пациентов, склонных пропускать прием или самостоятельно бросать лечение. Необходимо отметить, что терапия пароксетином, как и другими современными антидепрессантами, подразумевает хороший комплайенс, а для этого - постоянную психообразовательную работу с пациентом и его близкими.
5. Эсциталопрам (в Республике Беларусь - препарат ципралекс ) используется в нашей стране с 2004 г. Антидепрессант умеренной силы с выраженным противотревожным действием.
Основные области применения - депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести (возможность использования при тяжелой депрессии изучается), а также паническое и генерализованное тревожное расстройства. Период полувыведения - 30 ч, в связи с чем достаточен однократный прием.
Мало влияет на активность печеночных ферментов, вследствие чего обладает небольшим числом лекарственных взаимодействий. При совместном приеме увеличивает содержание в сыворотке и эффекты трициклических антидепрессантов, нейролептиков (в частности, левомепромазина), бета-блокаторов (пропранолола, тимолола, метопролола и др.) и антиаритмических средств.
6. Опыт использования циталопрама (в Республике Беларусь недавно зарегистрирован препарат старцитин ) отечественными психиатрами пока минимален.
Данные об основных показаниях к применению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при различных формах патологии суммированы в табл.
Таблица.
Основные показания к использованию антидепрессантов- СИОЗС при различных формах патологии
| Форма патологии | Флуок- сетин | Флувок- самин | Серт- ралин | Парок- сетин | Эсцита- лопрам |
| Депрессия легкая и умеренная | + | + | + | + | + |
| Депрессия тяжелая | - | - | + | + | - |
| Паническое расстройство с агорафобией | - | - | - | + | + |
| Генерализованное тревожное расстройство | - | - | - | + | + |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | + | + | + | + | - |
| Социальные фобии | - | - | - | + | - |
| Посттравматическое стрессовое расстройство | - | - | - | + | - |
| Предменструальный синдром | + | - | + | - | - |
| Нервная анорексия/булимия | + | - | - | - | - |
Завершая этот обзор, еще раз отметим необходимость учета при использовании любого из препаратов СИОЗС возможных лекарственных взаимодействий . Важно иметь в виду, что риск развития побочных эффектов этих лекарств (так называемого серотонинового синдрома) существенно возрастает при добавлении к СИОЗС карбоната лития, а также других серотонинергических препаратов, в частности трициклических антидепрессантов (особенно кломипрамина), диазепама, альпразолама, триптофана, фенфлурамина. В свою очередь, СИОЗС при одновременном приеме в 5-10 раз повышают концентрацию в крови и побочные эффекты трициклических антидепрессантов, а также несколько замедляют выведение лития, карбамазепина и вальпроатов. Поэтому такие сочетания (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина + трициклические антидепрессанты), хотя в принципе и возможны при лечении резистентных депрессий, однако только в условиях стационара и лишь там, где обычная монотерапия СИОЗС или трицикликами, проведенная по всем правилам, оказалась безрезультатной. Совместное применение СИОЗС и ИМАО в связи с большой опасностью побочных эффектов недопустимо.
Наконец, при совместном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут утяжелять экстрапирамидные побочные эффекты некоторых нейролептиков и усиливать действие принимаемых внутрь антикоагулянтов, что может вести к кровоизлияниям.
В заключение приведем примеры использования на практике перечисленных выше особенностей препаратов- СИОЗС. Так, например, если при легкой или умеренной тяжести депрессии может быть использован любой из этих препаратов, то в случае значительной тяжести этого состояния или наличии психотических симптомов лучше остановить выбор на пароксетине или сертралине. Там, где требуется как можно более быстрая реакция на антидепрессант, не следует использовать флуоксетин. При лечении социальных фобий лучше выбрать пароксетин. Наличие у пациента серьезной соматической патологии, требующей постоянного приема других лекарств, говорит в пользу сертралина или эсциталопрама. У пациента с повышенной тревожностью, склонного к усилению тревоги по любым поводам, лучше использовать пароксетин, но не флуоксетин. Точно также не следует использовать флуоксетин в случаях, где есть основания думать о терапевтической резистентности к антидепрессантам, что может в последующем потребовать смены препарата. В то же время флуоксетин может иметь преимущество при амбулаторном лечении пациента с невысоким комплайенсом. При амбулаторном лечении пациента, фиксированного на состоянии своей сексуальной функции, полезным может оказаться флувоксамин и т. д.
Таким образом, приход в практику антидепрессантов- СИОЗС существенно расширил и сделал более безопасным лечение целого ряда распространенных в современном мире психических расстройств. Каждый из этих препаратов имеет ряд своих специфических черт. Для наиболее полного использования открывшихся при этом возможностей необходимо, чтобы выбираемый для лечения препарат как можно полнее соответствовал особенностям каждого отдельного случая.
Антидепрессанты – лекарственные препараты, обладающие активностью по отношению к депрессивным состояниям. Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся снижением настроения, ослаблением моторной деятельности, интеллектуальной скудностью, ошибочной оценкой своего «Я» в окружающей действительности, соматовегетативными нарушениями.
Наиболее вероятной причиной возникновения депрессии является биохимическая теория, согласно которой отмечается снижение уровня нейромедиаторов – биогенных веществ в головном мозге, а также пониженной чувствительностью рецепторов к данным веществам.
Все препараты данной группы подразделяются на несколько классов, но сейчас – об истории.
История открытия антидепрессантов
С давних времен человечество подходило к вопросу лечения депрессии с разными теориями и гипотезами. Древний Рим славился своим древнегреческим лекарем по имени Соран Эфесский, который предлагал для лечения психических расстройств, и депрессий в том числе, — соли лития.
По ходу научного и медицинского прогресса некоторые ученые прибегали к целому ряду веществ, которые применяли против войны с 
депрессией – начиная от каннабиса, опия и барбитуратов, заканчивая амфетамином. Последний из них, правда, применялся в лечении апатических и вялых депрессий, которые сопровождались ступором и отказом от пищи.
Первый антидепрессант синтезировали в лабораториях компании «Geigy» в 1948 году. Этим препаратом стал . После этого провели клинические исследования, но не стали его выпускать до 1954 года, когда был получен . С тех пор открыто множество антидепрессантов, о классификации которых мы поговорим далее.
Волшебные таблетки — их группы
Все антидепрессанты подразделяются на 2 большие группы:
- Тимиретики – препараты, обладающие стимулирующим действием, которые применяют для лечения депрессивных состояний с признаками подавленности и угнетения.
- Тимолептики – препараты, обладающие седативными свойствами. Лечение депрессий с преимущественно возбудительными процессами.
Неизбирательного действия:
Избирательного действия:
- блокируют захват серотонина – Флунисан, Сертралин, ;
- блокируют захват норадреналина — Мапротелин, Ребоксетин.
Ингибиторы моноаминоксидазы:
- неизбирательные (ингибируют моноаминооксидазу А и B) – Трансамин;
- избирательные (ингибируют моноаминооксидазу А) – Ауторикс.
Антидепрессанты других фармакологических групп – Коаксил, Миртазапин.
Механизм действия антидепрессантов
Если вкратце, то антидепрессанты могут корректировать некоторые процессы, происходящие в головном мозге. Человеческий мозг состоит из колоссального числа нервных клеток, называемых нейронами. Нейрон состоит из тела (сомы) и отростков – аксоны и дендриты. Связь нейронов между собой осуществляется посредством этих отростков.
Следует уточнить, что между собой они сообщаются синапсом (синаптическая щель), который находится между ними. Информация от одного нейрона другому передается с помощью биохимического вещества – медиатора. На данный момент известно около 30 различных медиаторов, но с депрессией связана следующая триада: серотонин, норадреналин, дофамин. Регулируя их концентрацию, антидепрессанты корректируют нарушенную работу мозга вследствие депрессии.
Механизм действия отличается в зависимости от группы антидепрессантов:
- Ингибиторы нейронального захвата (неизбирательного действия) блокируют обратный захват медиаторов – серотонина и норадреналина.
- Ингибиторы нейронального захвата серотонина : Тормозят процесс захватывания серотонина, повышая его концентрацию в синаптической щели. Отличительной чертой этой группы является отсутствие м-холиноблокирующей активности. Лишь оказывается незначительное влияние на α-адренорецепторы. По этой причине такие антидепрессанты практически без побочных эффектов.
- Ингибиторы нейронального захвата норадреналина : препятствуют обратному захвату норадреналина.
- Ингибиторы моноаминоксидазы : моноаминоксидаза – это фермент, разрушающий структуру нейромедиаторов, вследствие чего происходит их инактивация. Моноаминоксидаза существует в двух формах: МАО-А и МАО-В. МАО-А действует на серотонин и норадреналин, МАО-В — дофамин. Ингибиторы МАО блокируют действие данного фермента, за счет чего повышается концентрация медиаторов. В качестве препаратов выбора при лечении депрессии чаще останавливаются на ингибиторах МАО-А.
Современная классификация антидепрессантов
Трициклические антидепрессанты
Известны данные об эффективном приеме антидепрессантов в качестве вспомогательной фармакотерапии при ранней эякуляции, и табакокурении.
Побочные эффекты
Так как данные антидепрессанты имеют разнообразную химическую структуру и механизм действия, то побочные эффекты могут отличаться. 
Но всем антидепрессантам присущи следующие общие признаки при их приеме: галлюцинации, возбуждение, бессонница, развитие маниакального синдрома.
Тимолептики вызывают психомоторную заторможенность, сонливость и вялость, снижение концентрации внимания. Тимиретики могут привести к психопродуктивной симптоматике (психоз) и повышению .
К наиболее частым побочным действиям относят:
- запоры;
- мидриаз;
- задержка мочи;
- атония кишечника;
- нарушение акта глотания;
- тахикардия;
- нарушение когнитивных функций (нарушение памяти и процессов обучения).
У пожилых пациентов может возникнуть – , дезориентировка, тревога, зрительные галлюцинации. Кроме этого, возрастает риск увеличения массы тела, развитие ортостатической гипотонии, неврологических нарушений ( , ).
При длительном приеме – кардиотоксическое действие (нарушения проводимости сердца, аритмии, ишемические нарушения), снижение либидо.
При приеме селективных ингибиторов нейронального захвата серотонина возможны следующие реакции: гастроэнтерологические – диспепсический синдром: боли в животе, диспепсия, запоры, рвота и тошнота. Повышение уровня тревоги, бессонница, повышенная утомляемость, тремор, нарушение либидо, утрата мотивации и эмоциональное притупление.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина вызывают такие побочные эффекты, как: бессонница, сухость во рту, головокружение, запоры, атония мочевого пузыря, раздражительность и агрессивность.
Транквилизаторы и антидепрессанты: в чем разница?
Отсюда можно сделать заключение о том, что транквилизаторы и антидепрессанты имеют разные механизмы действия и существенно отличаются друг от друга. Транквилизаторы оказываются не способными лечить депрессивные расстройства, поэтому их назначение и прием является нерациональным.
Мощность «волшебных таблеток»
В зависимости от тяжести заболевания и эффекта от применения, можно выделить несколько групп препаратов.
Сильные антидепрессанты – эффективно применяются при лечении тяжелых депрессий:
- – обладает выраженным антидепрессивным и седативными свойствами. Наступление лечебного эффекта наблюдается через 2-3 недели. Побочное действие: тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания и сухость во рту.
- Мапротилин, – аналогичны Имипрамину.
- Пароксетин – высокая антидепрессивная активность и анксиолитическое действие. Принимается один раз в сутки. Лечебный эффект развивается в течение 1-4 недель после начала приема.
Легкие антидепрессанты – назначаются в случаях умеренных и легких депрессий:
- Доксепин – улучшает настроение, устраняет апатию и подавленность. Положительный эффект от терапии наблюдается через 2-3 недели приема препарата.
- — обладает антидепрессивным, седативным и снотворным свойствами.
- Тианептин – купирует двигательную заторможенность, улучшает настроение, повышает общий тонус организма. Приводит к исчезновению соматических жалоб, вызванных тревогой. За счет наличия сбалансированного действия, показан при тревожных и заторможенных депрессиях.
Растительные природные антидепрессанты:
- Зверобой – в составе имеет геперицин, обладающий антидепрессивным свойством.
- Ново-Пассит – в его состав входят валериана, хмель, зверобой, боярышник, мелисса. Способствует исчезновению , и .
- Персен
– также имеет в своем составе сбор из трав перечной мяты, мелиссы, валерианы. Обладает седативным эффектом.
Боярышник, шиповник – имеют седативное свойство.
Наш ТОП-30: лучшие антидепрессанты
Мы проанализировали практически все антидепрессанты, которые доступны в продаже на конец 2016 года, изучили отзывы и составили список из 30 лучших препаратов, которые практически не имеют побочных эффектов, но в то же время очень эффективны и хорошо выполняют свои задачи (каждый свои):
- Агомелатин
– применяется при эпизодах большой депрессии различного генеза. Эффект наступает по прошествии 2-х недель.
- – провоцирует угнетение захвата серотонина, применяются при депрессивных эпизодах, действие наступает через 7-14 дней.
- Азафен – применяется при депрессивных эпизодах. Лечебный курс не менее 1,5 месяцев.
- Азона – увеличивает содержание серотонина, входит в группу сильных антидепрессантов.
- Алевал – профилактика и лечение депрессивных состояний различной этиологии.
- Амизол – назначают при и возбуждении, расстройствах поведения, депрессивных эпизодах.
- – стимуляция катехоламинергической передачи. Оказывает адреноблокирующее и холиноблокирующее действие. Сфера применения — депрессивные эпизоды, .
- Асентра – специфический ингибитор захвата серотонина. Показан при , при лечении депрессий.
- Аурорикс – ингибитор МАО-А. Применяется при депрессии и фобиях.
- Бринтелликс – антагонист серотониновых рецепторов 3, 7, 1d, агонист 1а рецепторов серотонина, коррекция и депрессивных состояний.
- Вальдоксан – стимулятор мелатониновых рецепторов, в небольшой степени блокатор подгруппы серотониновых рецепторов. Терапии .
- Велаксин
– антидепрессант другой химической группы, усиливает нейротрансмиттерную активность.
- – применяется при не тяжелых депрессиях.
- Венлаксор – мощнейший ингибитор обратного захвата серотонина. Слабый β-блокатор. Терапия депрессивных состояний и тревожных расстройств.
- Гептор – помимо антидепрессивной активности, обладает антиоксидантным и гепатопротекторным действием. Переносится хорошо.
- Гербион Гиперикум – препарат на основе трав, входит в группу природные антидепрессанты. Назначается при легких депрессиях и .
- Депрекс – антидепрессант обладает антигистаминным действием, применяется в лечении .
- Депрефолт – ингибитор захвата серотонина, оказывает слабое влияние на допамин и норадреналин. Отсутствует стимулирующее и седативное действие. Эффект развивается через 2 недели после приема.
- – антидепрессивное и седативное действие возникает за счет наличия экстракта травы зверобоя. Разрешено применение для терапии детей.
- Доксепин – блокатор Н1 рецепторов серотонина. Действие развивается через 10-14 дней после начала приема. Показания —
- Миансан – стимулятор адренергической передачи в головном мозге. Назначается при и депрессии различного происхождения.
- Мирацитол – усиливает действие серотонина, повышает его содержание в синапсе. В сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы оказывает выраженные побочные реакции.
- Негрустин – антидепрессант растительного происхождения. Эффективен при легких депрессивных расстройствах.
- Ньювелонг – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.
- Продеп – избирательно блокирует захват серотонина, повышая его концентрацию. Не вызывает снижение активности β-адренорецепторов. Эффективен при депрессивных состояниях.
- Циталон – высокоточный блокатор захвата серотонина, минимально действует на концентрацию дофамина и норадреналина.
Каждому найдется что-то по карману
Антидепрессанты чаще всего стоят недешево, мы составили список самых недорогих из них по нарастанию цены, в начале которого расположены самые дешевые препараты, а в конце более дорогие:
Правда за гранью теории всегда
Чтобы понимать всю суть про современные, даже самые лучшие антидепрессанты, понять в чем их польза и вред, необходимо также изучить отзывы людей, которым пришлось их принимать. Как видно, нет ничего хорошего в их приеме.
Пыталась бороться с депрессией при помощи антидепрессантов. Бросила, т.к результат удручающий. Искала кучу информации о них, прочитала множество сайтов. Везде противоречивая информация, но везде, где бы не читала, пишут, что ничего хорошего в них нет. Сама испытала трясучку, ломки, расширенные зрачки. Испугалась, решила что не нужны они мне.
Три года назад началась депрессия, пока бегала в поликлиники к врачам, становилось хуже. Не было аппетита, потеряла интерес к жизни, отсутствовал сон, ухудшилась память. Посетила психиатра, он мне выписал Cтимулатон. Эффект ощутила на 3 месяце приема, перестала думать о болезни. Пила около 10 месяцев. Мне помог.
Карина, 27
Важно помнить, что антидепрессанты не являются безобидными средствами и прежде чем их применять, следует проконсультироваться с врачом. Он сможет подобрать нужный препарат и его дозировку.
Cледует очень тщательно наблюдать за своим психическим здоровьем и своевременно обращаться в специализированные учреждения, дабы не усугубить ситуацию, а вовремя избавиться от недуга.
Депрессия очень распространенное явление, игнорировать которую сложно. Хроническая форма этого состояния может стать угрозой не только для здоровья, но и для жизни человека. Люди по-разному воспринимают окружающий мир, попадают в различные жизненные ситуации. Если потенциал человека не реализован, он сталкивается с неразрешимой проблемой – развиваются депрессии
.
Причинами их могут стать гормональные возрастные перестройки, частые стрессовые ситуации, хроническая (или неизлечимая) болезнь, инвалидность. Эти факторы приводят к общему биохимическому сбою. В организме резко снижается уровень гормонов удовольствия (эндорфинов, в частности серотонина ). Это выражается в недовольстве собой, подавленном состоянии, отсутствии воли и желания что-либо изменить.
СИОЗС — Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина
Выйти из этого состояния очень тяжело. Часто необходимая поддержка близких, помощь специалиста, медикаментозное лечение. Лекарства , разработанные для лечения депрессии, получили название антидепрессанты . Они имеют разный механизм действия, но динамика состояния пациента при их применении определенно положительная.
Такие средства практически не действуют на здорового человека. У людей, которые страдают депрессией, после лечения антидепрессантами , улучшается настроение, уходят тревога, тоска, апатия. К ним возвращается психологическая устойчивость, нормализуется сон, биологические ритмы, улучшается аппетит.
Лекарственными средствами третьего поколения для эффективной борьбы с депрессиями являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Классификация антидепрессантов
Депрессии известны человечеству с незапамятных времен, как и способы их преодоления. В Древнем Риме известный лекарь Соран Эфесский применял для их лечения соли лития, например. Каннабис, опий, барбитураты, амфетамины – все это многочисленные попытки химического воздействия на организм, чтобы помочь людям справиться с эмоциональным истощением.
Первым лекарственным средством для борьбы с депрессией был Имипрамин, который синтезировали в 1948 году. До настоящего времени разработано множество антидепрессантов , которые в настоящее время классифицированы. В зависимости от общей картины проявления психических процессов пациентов:
- тимиретики применяют при подавленном и угнетенном состоянии;
- тимолептики обладают успокаивающим действием, поэтому применяются при повышенном возбуждении психики.
По биохимическому воздействию на организм антидепрессанты бывают:
- неизбирательного действия (например, Мелипрамин, Амизол),
- избирательного действия: блокирование захвата серотонина (например, Сертралин), блокирование захвата норадреналина (например, Ребоксетин),
- ингибирование моноаминооксидазы: неизбирательного действия (например, Трансамин), избирательного действия (например, Ауторикс).
Существуют и другие фармакологические группы лекарственных средств против депрессии.
Как работают антидепрессанты
Антидепрессанты способны контролировать некоторые процессы, которые происходят в клетках головного мозга. Этот орган состоит из огромного количества нервных клеток. Тело и отростки – составляющие нейронов. Передачу импульсов между собой они осуществляют с помощью отростков и через синапс (пространство, которое находится между двумя нейронами).
Антидепрессанты обнаружились случайно, при тестирование лекарств против туберкулеза
Это пространство заполнено особым веществом (медиатором), посредством которого передается информация от одного нейрона на другой. В биохимии на сегодняшний день известно около 30 медиаторов. Но депрессивные состояния связаны, как правило, только с тремя гормонами, которые выполняют функцию нейромедиаторов: , дофамин, норадреналин.
Механизм действия антидепрессантов направлен на регуляцию концентрации этих гормонов в головном мозге и корректирование его работы, нарушенной в результате депрессии.
Что такое СИОЗС
В современной медицинской практике наиболее востребованными являются препараты третьего поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эти препараты отличаются от традиционных трициклических лекарственных средств против депрессии меньшим количеством побочных действий и большей эффективностью.
При передозировке этих препаратов практически не наблюдается кардиотоксическое действие. СИОЗС рекомендованы пациентам, у которых есть противопоказания для использования обычных антидепрессантов (например, при закрытой глаукоме, нарушении ритма работы сердца).
Как работают препараты
Одной из причин проявления депрессивных состояний является снижение концентрации серотонина в головном мозге . Этот важный нейромедиатор, гормон называют гормоном счастья, радости, удовольствия. Причем его нормальная концентрация обеспечивает продолжительное, стабильное ощущение тихого счастья и гармонии.
Ингибитор обратного захвата серотонина работает на повышение в головном мозге концентрации гормона серотонина . Действующие вещества этого антидепрессанта выборочно блокируют (ингибируют) серотонин в головном мозге. Этот процесс происходит непосредственно в синапсе. То есть обратный захват гормона клейкой не осуществляется, этому процессу препятствует лекарственное средство.
Серотонин остается на месте, поэтому циркуляция нервных импульсов продолжается. Они активизируют клетки, которые угнетены депрессией , смягчая ее проявление. Преимуществом лекарств данной группы является то, что дозировка сразу определяется лечащим врачом, в ее увеличении нет необходимости, так как дополнительный лечебный эффект от этого не зависит.
При использовании группы ингибиторов нет смысла в контроле концентрации серотонина в крови. Исключением могут стать некоторые заболевания пациентов, из-за которых происходит замедление выведения из организма лекарственных средств.
Когда назначают СИОЗС
Препараты данной группы назначают при:
- глубоких депрессивных расстройствах;
- стрессах, панических атаках, невротической тревожности;
- маниях, фобиях;
- неврозах навязчивых состояний;
- булимии;
- алкоголизме;
- хроническом синдроме боли;
- эмоционально неустойчивом расстройстве личности.
Эффективность лечения во многом определяет своевременность терапевтических мероприятий. При незначительных проявлениях депрессивных состояний существенной разницы между результативностью лечения с помощью трициклических антидепрессантов и СИОЗС нет. Но эффективность последних при лечении запущенных нервных расстройств доказана медицинской практикой.
Терапевтический эффект препараты группы СИОЗС оказывают не сразу. В зависимости от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма положительная динамика наблюдается на второй, пятой, а иногда только восьмой неделе с момента начала приема лекарства.
Суточная дозировка зависит от скорости выведения препаратов из организма. Чаще всего назначают прием препарата один раз в день, так как период полувыведения большинства СИОЗС составляет более суток.
Побочные эффекты
К побочным эффектам относятся некоторые расстройства со стороны органов пищеварительной системы – тошнота, рвота. При применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут наблюдаться:
- тревога;
- беспокойство;
- головокружения;
- быстрая утомляемость;
- нарушение сна;
- сексуальные расстройства.
Реакции на прием блокаторов зависят от индивидуальных особенностей организма.
При наличии у пациента проблем с печенью, почками использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина нужно с осторожностью . Рецепторы серотонина расположены в организме человека не только в головном, но и спинном мозге. Их много в ЖКТ, дыхательной системе, на стенках кровеносных сосудов. Применяя ингибиторы, развиваются вышеуказанные состояния, которые обычно проходят спустя месяц. То есть побочные эффекты наблюдаются только на первых этапах приема ингибиторов.
Побочное действие лекарственных средств связано с увеличением количества нейромедиатора серотонина в головном мозге , это сказывается на умственной деятельности. Медицинская практика описывает случаи появления суицидальных мыслей , маний при лечении ингибиторами подростков. У взрослых пациентов подобное проявление не доказано.
Эта реакция носит индивидуальный характер, среди СИОЗС можно выбрать лекарственные средства, которые не влияют на активизацию психомоторной сферы и оказывают седативное действие.
Если схема приема СИОЗС предполагает большую дозировку, может развиться , который вызывает судороги, повышение температуры, нарушение сердечного ритма. В этом случае препарат отменяют. Антидепрессанты третьего поколения легко заменяют друг друга, поэтому при отсутствии результативности лечения, можно подобрать другой препарат. Если кто-либо из членов семьи применял ингибиторы и достиг положительных результатов, на этом лекарственном средстве есть смысл остановить свой выбор.
Для лечения сложных психических расстройств , состояний хронической депрессии СИОЗС назначают вместе с другими лекарственными средствами, например, транквилизаторами, трициклическими антидепрессантами. Комплексная терапия требует строгого соблюдения рекомендаций врача относительно схемы приема и дозировки лекарственных средств. Известны случаи летального исхода при передозировке.
Препараты СИОЗС
Список препаратов СИОЗС обширен. На сегодняшний день они очень востребованы для лечения депрессии, улучшения настроения, нормализации сна. В сети аптек эти лекарственные средства доступны и продаются без рецептов. Самыми распространенными являются:
- Пароксетин;
- Флувоксамин;
- Сертралин;
- Ципрамил;
- Флуоксетин.
При выборе препарата стоит проанализировать действие лекарственного средства:
Пароксетин
Из всех ингибиторов обратного захвата серотонина Пароксетин самый эффективный препарат . Назначают его в начальной концентрации 10 мг или 20 мг. В некоторых случаях постепенно увеличивают дозировку до 50 мг в сутки. Принимают лекарство 1 раз в день. Полураспад Пароксетина происходит почти через сутки. За неделю приема препарата достигается стабильная концентрация. Препарат может вызывать небольшое увеличение массы тела.
Флувоксамин
При проявлениях депрессии в сочетании с повышенной тревогой назначают Флувоксамин. Эффективность этого препарата проявляется практически сразу после начала приема и в дальнейшем оказывает плавное действие на пациента. Препарат положительно зарекомендовал себя при проявлении неврозов навязчивых состояний, социальных фобий (в том числе у детей), в сочетании с другими лекарственными средствами хорошо зарекомендовал себя при лечении шизофрении.
Начальная концентрация лекарственного средства составляет 50 мг 1 раз в день, принимать препарат рекомендуют вечером. Первичная дозировка может быть увеличена до 100 мг, максимальное количество – 500 мг (в этом случае схема включает несколько приемов препарата). В течение 5-7 дней достигается эффективная концентрация действующего вещества. Флувоксамин обладает самым большим количеством побочных действий.
Сертралин
Показаниями к применению Сертралина являются легкие депрессивные состояния . Он не влияет на психомоторные функции, имеет слабое антифобическое действие. Препарат назначается при лечении неврозов навязчивых состояний. Дает хороший терапевтический эффект, способен предупредить рецидив и развитие депрессии в дальнейшем.
Начальная доза Сертралина составляет 50 мг в сутки. Дозировка может быть постепенно увеличена до 200 мг (по 50 мг в неделю). На полураспад активного вещества влияет возраст пациента . При длительном приеме препарата развивается привыкание.
Ципрамил
Ципрамил чаще всего назначается для лечения депрессивных состояний, которые возникают в результате хронических соматических заболеваний. Кроме этого он показан пациентам преклонного возраста, которые перенесли мозговой инсульт.
Начальная доза Ципрамила составляет 20 мг в сутки. Препарат принимают один раз в день в утреннее время . В большинстве случаев эта доза препарата оказывает хорошее терапевтическое действие. Суточная концентрация может быть увеличена до 60 мг, в зависимости от тяжести состояния пациента .
В практике использования Ципрамила не описано его взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Период полураспада ингибитора составляет 30 часов. Среди наиболее частых побочных действий отмечены тошнота и головная боль, но они наблюдаются только на начальных этапах приема препарата.
Флуоксетин
Флуоксетин известен как один из первых ингибиторов обратного захвата серотонина . В медицинской практике он применяется с начала 80-х годов. Назначается для лечения депрессивных проявлений разной степени. Известен как эффективный препарат при лечении булимии.
Лекарство принимают утром, один раз в сутки в дозировке 20 мг. Она может быть увеличена до 40-80 мг. Максимальная концентрация отмечается уже через 6 часов. Этот препарат обладает самым длительным периодом полураспада – около 3 суток, а полураспад его активного метаболита – до 9 суток. Это обстоятельство дает преимущества пациентам, которые могут пропустить прием лекарственного средства.
Ингибитор оказывает на организм растормаживающее действие , в первые недели приема могут наблюдаться состояния тревоги, беспокойства. Этот препарат медленно устраняет признаки депрессии. Эффект наблюдается только через 2-3 недели лечения. На начальных этапах и при дальнейшем применении отмечаются побочные эффекты в виде тошноты , головных болей , снижения зрения , кожных аллергических проявлений , сексуальной дисфункции .
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются антидепрессантами третьего поколения. Позволяют на биохимическом уровне стабилизировать эмоциональное состояние человека. СИОЗС эффективны при лечении депрессий, неврозов, фобий, навязчивых состояний . При максимальной эффективности имеют минимальное количество побочных эффектов .
На сегодняшний день существует множество различных типов медикаментов, действие которых направлено на центральную нервную систему. При депрессивных или иных расстройствах личности широкое применение получили лекарственные средства, призванные избавить пациента от тоски, вялости, апатии, беспокойства и раздражительности, при этом улучшая его настроение.
Механизм действия большинства антидепрессантов связан с коррекцией уровня некоторых нейромедиаторов, в частности серотонина, дофамина и норадреналина. Согласно проведенным в первой половине XX века исследованиям именно изменение соотношения нейромедиаторов приводит к появлению симптомов клинической депрессии и иных психических заболеваний. Особая роль в возникновении и развитии заболеваний психики отводится дефициту серотонина в синапсах. Воздействуя на данное звено, становится возможным контролировать течение депрессивных расстройств.
Краткое описание фармакологической группы и классификация
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) действуют за счет поддержания длительной активности серотонинергической передачи с помощью предотвращения захвата нейромедиатора серотонина нервной тканью.
Накапливаясь в синаптической щели, серотонин дольше действует на специфические рецепторы, препятствуя истощению синаптической передачи.
Си́напс - особая структура, формирующаяся между двумя нейронами или между нейроном и эффекторной клеткой. Его функция – передача нервного импульса между двумя клетками
Главным преимуществом антидепрессантов данной группы является избирательное и направленное ингибирование исключительно серотонина, что позволяет предотвратить развитие большого количества побочных явлений на организм больного. Именно поэтому лекарственные препараты из группы СИОЗС являются одними из наиболее современных и клинически эффективных и относительно легко переносятся пациентами.
На сегодняшний день кроме препаратов из группы СИОЗС выделяют следующие антидепрессанты:
Группа | Механизм действия | Представители |
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) | Блокируют обратный захват некоторых нейромедиаторов пресинаптической мембраной |  Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Миансерин, Тразодон |
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) | Ингибируют моноаминоксидазу - фермент, содержащийся в нервных окончаниях. Тем самым биологически активные вещества препятствуют разрушению серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и других моноаминов данным ферментом |  Моклобемид, Пирлиндол |
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина | Избирательно препятствуют возникновению «дефицита» норадреналина в синапсах | Ребоксетин (препарат не выпускается в России) |
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) | Ингибируют захват как серотонина, так и норадреналина, не участвуя в изменении концентрации других нейромедиаторов |  Милнаципран, Миртазапин, Венлафаксин |
Антидепрессанты других групп | Обладают различными механизмами действия, в зависимости от конкретного препарата |  Адеметионин, Тианептин и др. |
Механизм действия и фармакологические свойства
Серотонин высвобождается из нервных окончаний в области ретикулярной формации, которая отвечает за бодрствование, и в области лимбической системы, регулирующей эмоционально-поведенческую сферу.
После того как серотонин покидает данные области, он переносится в синаптическую щель – особое пространство между пре- и постсинаптическими мембранами. Там нейромедиатор стремится присоединиться к специфическим рецепторам серотонина.
В результате цепи сложных физико-химических превращений серотонин возбуждает клеточные мембраны ретикулярной формации и лимбической системы, избирательно повышая их активность. Под действием особых ферментов происходит распад серотонина, после чего его составляющие пассивно захватываются теми же элементами, которые были ответственны за его выброс в самом начале вышеописанной цепи.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина воздействуют на его структуру, препятствуя его разрушению с последующим накоплением и продлением его эффекторных действий, возбуждающих нервную систему.
В результате увеличения активности данного нейромедиатора купируются патологические звенья развития депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и других психических расстройств путем регулирования эмоционально-психической функции головного мозга.
Показания и противопоказания к применению
Основное показание для назначения и применения антидепрессантов независимо от их принадлежности - лечение и профилактика депрессии, в том числе при биполярном расстройстве личности.
Кроме этого, в практической деятельности врачей-психиатров антидепрессанты назначаются с целью коррекции других нарушений работы центральной нервной системы:
| Инструкция по применению | Подробное описание |
Показания |
Известны случаи эффективного использования лекарственных средств из группы антидепрессантов для комплексной терапии табачной зависимости, нервной булимии, раннего семяизвержения. При депрессии легкой степени тяжести назначение СИОЗС не рекомендуется, поскольку нежелательные эффекты, связанные с приемом антидепрессантов, способны «перевесить» пользу от их применения. В качестве исключения рассматриваются клинические случаи, при которых иная терапия оказывается неэффективной, а также депрессия умеренной и тяжелой степеней тяжести. Прием препаратов данной группы не вызывает зависимости |
Противопоказания |
|
Побочные эффекты | Риск возникновения побочных эффектов и их тяжесть при приеме антидепрессантов из группы СИОЗС значительно ниже, чем при употреблении ТЦА. К побочным эффектам относят:
|
Согласно зарубежным исследованиям, назначение СИОЗС в качестве основного препарата эффективно в лечении детских и юношеских депрессий благодаря отсутствию широкого спектра противопоказаний, "побочек" (побочных явлений) и нежелательных эффектов, как при назначении антидепрессантов трициклического ряда (ТЦА).
Возможность «предсказать» лечебный эффект препаратов позволяет наиболее корректно и с меньшим риском возникновения побочных явлений назначить лечение данной группе пациентов. СИОЗС предоставляют возможность купировать симптоматику заболевания, предотвратить период обострения и корректировать поведение больных, склонных к суициду, что является особенно актуальным моментом у пациентов с юношеской депрессией.
Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина крайне эффективны в лечении послеродовой депрессии, положительно влияют на женщин с климактерическим синдромом, поскольку снижают тревожность и купируют тягостные мысли.
Перечень препаратов
Существует множество различных антидепрессантов из группы СИОЗС. В данной таблице представлен список наиболее популярных наименований:
Действующее вещество | Описание | Побочные действия | Изображение |
Флуоксетин | Увеличивает серотонинергическое влияние по принципу обратной отрицательной связи. Практически не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина. Быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 6-8 часов |
|  |
Флувоксамин | Является препаратом с анксиолитическим (устраняющим тревогу) эффектом. Биодоступность составляет порядка 53%. Спустя 3-4 часа после приема наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В печени метаболизируется до нурфлуоксетина – специфического активного вещества |
|  |
Сертралин | Является одним из наиболее сбалансированных препаратов данной группы. Применяется при наиболее тяжелых депрессивных состояниях. Терапевтический эффект наблюдается спустя 2-4 недели начала приема курса |
|  |
| Назначается для профилактики депрессий и других невыраженных психических расстройств |
|  |
|
Пароксетин | В фармакологических свойствах Пароксетина наблюдается выраженность анксиолитического и седативного эффектов. Обладает высокой степенью всасываемости, достигая максимальной концентрации в крови спустя 5 часов после приема. Назначается при панических атаках и обсессивно-компульсивных расстройствах |
|  |
| Применяется при умеренных депрессивных состояниях, поскольку не оказывает выраженного седативного и анксиолитического эффекта |
|  |
|
Циталопрам | Совместно с серотониновыми рецепторами участвует в блокировке адренорецепторов, H1-гистаминорецепторов и М-холинорецепторов. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа после приема |
|  |
Тразодон | Кроме анксиолитического и седативного действия обладает ярко выраженным тимоаналептическим эффектом (повышает настроение). Максимальная концентрация препарата в крови пациента отмечается через час после приема. Используется для снижения чувства тревожности, гипотимий и других аналогичных состояний |
|  |
Эсциталопрам | Назначается при психических заболеваниях легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям лекарственного препарата следует отнести отсутствие влияния на гепатоциты – клетки печени, что позволяет применять его с другими лекарствами, не опасаясь гепатотоксического действия |
|  |
Общая схема терапии
Препараты из данной группы антидепрессантов применяются 1–2 раза в сутки в утренние часы до приема пищи. Ожидаемый терапевтический эффект наступает не сразу, а после 3–6 недель непрерывного приема СИОЗС.
Результатом терапии является купирование депрессивных проявлений, после чего медикаментозное лечение следует продолжить для профилактики возникновения рецидивов. При наличии противопоказаний, а также индивидуальной непереносимости, резистентности или иных обстоятельствах, не позволяющих назначать медикаменты из группы СИОЗС, лечащий врач выбирает аналогичные препараты другого типа.
Пациентам, проходящим медикаментозное лечение, следует учитывать вероятность развития синдрома отмены – комплекса негативных симптомов, развивающихся на фоне резкого прекращения приема препаратов:
- снижение настроения;
- слабость, снижение работоспособности, внимания и концентрации;
- тошнота, рвота и диарея;
- сильная головная боль;
- сонливость;
- нарушение координации движений;
- гриппоподобный синдром и др.
Во избежание возникновения синдрома отмены под наблюдением лечащего врача следует постепенно снижать дозы принимаемых медикаментов вплоть до полного прекращения их приема. Обычно на это требуется 2–4 недели.
В связи с действующим законодательством Российской Федерации антидепрессанты являются рецептурными лекарственными средствами и не отпускаются в аптечных сетях без рецепта.
Препараты из группы СИОЗС широко используются в психиатрии ввиду отсутствия тяжелых побочных эффектов, а также «мягкости» и направленности действия.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - фармакотерапевтическая группа антидепрессантов третьего поколения, предназначенных для лечения тревожных расстройств и депрессии . СИОЗС являются современной и сравнительно легко переносимой группой антидепрессантов. В отличие от трициклических антидепрессантов (ТЦА), для них значительно менее свойственны антихолинергические (холинолитические) побочные эффекты, редко возникает ортостатическая гипотензия и седация; риск кардиотоксического действия при передозировке значительно ниже. Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего во многих странах.
СИОЗС относятся к антидепрессантам первого ряда и могут быть рекомендованы для применения в общемедицинской практике. Они легко могут применяться в амбулаторных условиях. Препараты этой группы можно использовать у пациентов с противопоказаниям к применению трициклических антидепрессантов (нарушение сердечного ритма, закрытоугольная глаукома и др.).
Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются такие нарушения желудочно-кишечного тракта, как тошнота, рвота. Другие частые побочные явления - беспокойство, тревога, бессонница, реже повышенная сонливость, а также сексуальные нарушения (эректильная дисфункция, аноргазмия, задержка эякуляции и проч.).
Показания
«Прозак» - торговое название флуоксетина. Это типичный представитель селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Основное показание для использования СИОЗС - большое депрессивное расстройство . Лекарства этого класса часто также выписываются при тревожном неврозе , социальных фобиях , паническом расстройстве , обсессивно-компульсивном расстройстве , расстройствах приёма пищи , хронических болях, иногда при посттравматическом стрессовом расстройстве . В редких случаях выписываются при деперсонализационном расстройстве , но с малым успехом.
СИОЗС также применяются при булимии , ожирении, синдроме предменструального напряжения, расстройствах типа «пограничной личности », хроническом болевом синдроме, злоупотреблении алкоголем .
Депрессия
Общая эффективность при депрессии
Согласно данным двух мета-анализов, опубликованным в 2008 и 2010, эффективность СИОЗС при лечении депрессии в значительной мере зависит от степени её тяжести. Различия в действии плацебо и представителей группы СИОЗС оказались клинически значимыми лишь при очень тяжёлой депрессии, их эффект при депрессивных эпизодах лёгкой и средней степени был мал или вовсе отсутствовал по сравнению с плацебо.
Во втором из этих исследований использовались данные всех клинических испытаний, предоставленных FDA (Управлению по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США, англ. Food and Drug Administration) для лицензирования таких препаратов, как пароксетин, флуоксетин, сертралин ициталопрам. Чтобы избежать систематических ошибок, учитывались данные не только опубликованных исследований, но и неопубликованных. Связь между степенью тяжести и эффективностью объясняют уменьшением эффекта плацебо у больных с тяжёлой депрессией, а не увеличением эффекта препарата.
Некоторые исследователи ставят под сомнение статистическую основу данного исследования, предполагая, что в нём недооценивается размер эффекта антидепрессантов. Хотя даже после повторного анализа было обнаружено, что действие этих антидепрессантов всё ещё ниже пороговых значений NICE при объединении всех результатов (конкретно пароксетин проходит пороговые значения).
Стоит отметить, что ещё в 1950-х годах при проведении контролируемых исследований антидепрессантов для лечения широкого спектра медицинских, и в частности психических расстройств, было описано явление, при котором пациенты с большей степенью тяжести депрессии испытывали значительно большее клиническое улучшение, чем при менее тяжёлой депрессии. Эффективность антидепрессантов была доказана преимущественно на основе тех исследований, которые включали лиц с наиболее тяжёлыми депрессивными расстройствами.
Российские исследователи оценивают эффективность СИОЗС при депрессиях той или иной степени тяжести иначе. В частности, высказывалось мнение, что при лёгких и средних депрессиях СИОЗС сравнимы по эффективности с трициклическими антидепрессантами, но при тяжёлых депрессиях проявляют значительно меньшую эффективность по сравнению с ТЦА. Утверждается, что препараты из группы СИОЗС в большей степени показаны при амбулаторных депрессиях с сопутствующей невротической (обсессивно-фобической и тревожно -фобической) симптоматикой, а ТЦА предпочтительней при больших депрессиях .
Между тем осуществлённые на Западе обзоры клинических исследований и мета-анализы убедительно показывают, что СИОЗС не отличаются от ТЦА в отношении их эффективности при депрессии. Не было обнаружено также различий в эффективности между различными представителями группы СИОЗС.
Существуют, однако, и данные, согласно которым антидепрессанты группы СИОЗСН (венлафаксин , милнаципран и дулоксетин) более эффективны, чем СИОЗС, а по другим данным - столь же эффективны, как ТЦА. Таким образом, результаты сравнения эффективности различных групп антидепрессантов в клинических исследованиях противоречивы.
Терапевтический эффект СИОЗС развивается медленно: чаще всего он формируется к концу 2-5-й недели терапии, а при применении циталопрама и пароксетина - через 12-14 дней их приёма. В некоторых случаях терапевтическое действие при приёме СИОЗС развивается лишь через 6-8 недель приёма препарата. В отличие от трициклических антидепрессантов, преимущество СИОЗС заключается в том, что они назначаются сразу в терапевтически эффективной дозировке и не требуют постепенного её наращивания.
Терапевтически резистентная депрессия
СИОЗС могут быть эффективны в том числе и тогда, когда применение трициклических антидепрессантов не дало результатов при терапии депрессий . Клинически показано, что при этом замена ТЦА на СИОЗС даёт улучшение в 30-50% случаев. Кроме того, антидепрессанты, относящиеся к группе СИОЗС, в силу различия своего действия в отношении нейротрансмиттерных систем могут быть взаимозаменяемы, то есть после неудачной терапии одним из препаратов СИОЗС не исключена попытка использования другого препарата из этой же группы.
С другой стороны, трициклические антидепрессанты тоже могут назначаться в качестве второго шага при неэффективности ранее назначенных СИОЗС, как и представители других групп антидепрессантов (например, СИОЗСН или бупропион).
При неэффективности предыдущих шагов в качестве третьего шага назначается комбинация двух антидепрессантов (к примеру, ТЦА и СИОЗС - хотя в сочетании эти препараты должны применяться с осторожностью из-за возможности развития опасных побочных действий). Существуют и другие методы преодоления резистентности - например, аугментация: добавление к ТЦА или СИОЗС препарата, не являющегося антидепрессантом, но способного при таком сочетании усилить антидепрессивный эффект.
Список лекарств и химические формулы
Наиболее распространённые препараты: флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам,эсциталопрам.
Другие: дапоксетин, панурамин, индалпин, фемоксетин, зимелидин, церикламин.
Механизм действия и различия
Механизм антидепрессивного действия СИОЗС - блокирование обратного захвата (реаптейка) серотонина выделяющими его нейронами, что приводит к увеличению количества серотонина в синаптической щели. Согласно классической моноаминовой теории возникновения депрессии (вернее, её разновидности - серотониновой теории, которая получила распространение наряду с норадреналиновой), дефицит нейромедиатора серотонина, лежащий в основе развития депрессии, может быть устранён с помощью антидепрессантов этой группы. Существуют и другие антидепрессанты (например, ТЦА и ингибиторы МАО), которые тоже влияют на уровень серотонина, обладая, тем не менее, принципиально иным механизмом действия.
С воздействием на серотониновые рецепторы связывают такие эффекты СИОЗС, как коррекция пониженного настроения, снижение витальной тоски, тревоги, фобий , аппетита, лёгкий анальгетический эффект, при том что изменение уровня норадреналина и дофамина, характерное для антидепрессантов некоторых других групп, сопровождается несколько иными эффектами: снижением психомоторной заторможенности и психомоторной активацией.
В то же время в основном именно с усилением серотонинергической активности связаны и побочные эффекты СИОЗС. Серотониновые рецепторы широко представлены не только в ЦНС и периферической нервной системе, но и в гладкой мускулатуре бронхов, желудочно-кишечной системе, стенках сосудов и др. Стимуляция серотониновых рецепторов обуславливает желудочно-кишечные, сексуальные нарушения, а при длительном лечении препаратами СИОЗС - риск возникновения кровотечений. Возможность экстрапирамидных двигательных расстройств обусловлена снижением дофаминергической передачи вследствие повышения уровня серотонина при приёме СИОЗС, так как серотонин и дофамин в ряде структур головного мозга находятся в реципрокных (антагонистических) отношениях.
Несмотря на то, что все препараты группы СИОЗС блокируют обратный захват серотонина, они различаются по селективности (т. е. избирательности действия на серотониновые рецепторы) и степени мощности этого эффекта.
По мере накопления данных о механизмах действия и клинических эффектах СИОЗС стало очевидным, что, кроме ингибирования обратного захвата серотонина, эти антидепрессанты имеют и другие, так называемые вторичные фармакологические свойства. В частности, они могут ингибировать обратный захват норадреналина идофамина, оказывать прямое стимулирующее действие на серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2С, ингибировать мускариновые холинорецепторы. Каждый из СИОЗС обладает своим, индивидуальным набором этих вторичных фармакологических свойств. Именно вторичные фармакологические свойства, по мнению ряда ведущих исследователей, отличают один СИОЗС от другого.
Фармакокинетика
Биотрансформация СИОЗС происходит в печени, а их метаболиты выводятся через почки. Поэтому серьёзные нарушения функций этих органов являются противопоказаниями для применения данных препаратов.
Пароксетин и флувоксамин метаболизируются до неактивных веществ. Флуоксетин на пути N-метилирования метаболизируется до норфлуоксетина, сертралин метаболизируется до дезметилсертралина, а циталопрам - до дезметилциталопрама. Эти метаболиты тоже блокируют захват серотонина.
Скорость выведения из организма отдельных препаратов этой группы различна. Большинство СИОЗС имеют длительный период полувыведения (не менее суток), позволяющий применять их один раз в день. Исключение составляет флувоксамин: его следует принимать два раза в сутки. Период полувыведения у флувоксамина составляет 15 ч.
Наиболее продолжительный период полувыведения у флуоксетина, он составляет 1-3 сут после однократного применения и 4-6 сут после достижения равновесной концентрации. Период полувыведения его активного метаболита норфлуоксетина составляет 4-16 сут; препарат выводится в виде норфлуоксетина в течение 1 нед. При таком периоде полувыведения необходимо несколько недель для достижения устойчивой концентрации и такой же период для полного выведения препарата из организма после прекращения его приёма. Поэтому максимальный клинический эффект флуоксетина может проявиться через несколько недель после начала его приёма и сохраняться продолжительное время после его отмены.
Длительный период полувыведения обусловливает меньший риск развития синдрома отмены в случае резкого прекращения приёма флуоксетина.
Побочные эффекты флуоксетина могут сохраняться в течение более длительного времени, чем у других СИОЗС, риск развития серотонинового синдрома на фоне лекарственных взаимодействий также выше. Кроме того, фармакокинетика флуоксетина носит нелинейный характер, и повышение его дозы приводит к непропорциональному повышению уровня препарата в крови (как и повышение дозы пароксетина, который тоже имеет нелинейную фармакокинетику), соответственно к непропорционально выраженному клиническому действию и таким же непропорционально выраженным проявлениям побочных эффектов.
Флувоксамину присуща слабо выраженная нелинейная фармакокинетика, а циталопрам и сертралин отличаются линейной фармакокинетикой.
На уровень концентрации пароксетина (и, возможно, флуоксетина) в большей степени, чем у других СИОЗС, влияет возраст больного. У пациентов старше 65 лет, соматически благополучных, уровень его концентрации может быть на 50-100% выше, чем у пациентов более молодого возраста. Возрастные отличия в уровнях концентрации различных СИОЗС имеют большое значение, так как пациенты пожилого возраста часто принимают комплексные медикаментозные назначения, а действие СИОЗС на определённые энзимы системы цитохром P450 зависит от концентрации препарата.
Уровень концентрации флувоксамина в крови не зависит от возрастных особенностей пациента, однако у женщин концентрация этого препарата всегда на 40-50% выше, чем у мужчин. Уровень концентрации сертралина у мужчин юношеского возраста на 35% ниже, чем у молодых женщин и людей пожилого возраста.
При терапевтических концентрациях СИОЗС в крови не существует чёткой корреляции между дозировкой препарата и клинической реакцией, т. е. наращивание дозировки препарата не влияет существенно на его лечебный эффект. Поэтому лекарственный мониторинг (измерение концентрации препарата в крови) во время применения СИОЗС в большинстве случаев не проводится. Проводить его имеет смысл прежде всего у больных с индивидуальными особенностями метаболизма - замедленным или ускоренным процессом выведения, который обусловливает более высокую или более низкую концентрацию лекарств в крови.
Все препараты группы СИОЗС с высокой активностью связываются с белками плазмы (95-96% флуоксетина, пароксетина и сертралина, циркулирующих в крови, находятся в связанном состоянии), что определяет низкую эффективность гемодиализа в целях выведения этих препаратов при отравлениях, вызванных их передозировкой.
Побочные эффекты
Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются желудочно-кишечные, такие как тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, запоры. Возможно и развитие анорексии с потерей веса. Желудочно-кишечные побочные действия, особенно тошнота, часто развиваются на 1-й - 2-й неделе терапии и обычно проходят быстро (тогда как побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, включая нарушения сна, могут сохраняться длительное время). Хотя СИОЗС часто вызывают умеренное снижение массы тела при кратковременной купирующей терапии, известно также о возможности её прибавки при длительной поддерживающей терапии некоторыми, но не всеми СИОЗС.
К побочным эффектам СИОЗС относятся также бессонница , обострение тревоги, головная боль, головокружение, отсутствие либо снижение аппетита, физическая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, тремор, потливость, сексуальные нарушения (ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность), экстрапирамидные расстройства (акатизия , острая дистония, паркинсонизм и состояния, сходные с поздней дискинезией), гиперпролактинемия (повышениепролактина), остеопороз.
Бессонница - один из наиболее частых побочных эффектов СИОЗС, возникающий в 20-25 % случаев. В исследованиях, включавших применение полисомнографии, отмечалось снижение эффективности сна на фоне приёма СИОЗС, увеличение количества полных или частичных пробуждений.
Кроме того, возможны раздражительность, агрессивность, повышенная возбудимость и нервозность, дисфория, инверсия знака фазы из депрессии в манию или гипоманию либо учащение и ускорение цикла с формированием «быстрого цикла».
Нередко отмечались случаи так называемого СИОЗС-индуцированного апатического синдрома - возникающих при приёме СИОЗС утраты мотивации и эмоционального притупления, не являющихся результатом седации или симптомом депрессии; этот синдром носит дозозависимый характер и обратим при отмене, приводит к значительному снижению качества жизни у взрослых, социальным трудностям и трудностям в обучении у подростков.
Возможны также лейкопения, тромбоцитопения, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния (риск этого побочного эффекта очень низкий), повышенный риск солнечных ожогов, повышение уровня холестерина, неспецифические изменения на ЭКГ. Редкими побочными эффектами СИОЗС являются брадикардия, гранулоцитопения, судороги, гипонатриемия, поражение печени, серотониновый синдром , отёки. Иногда приём СИОЗС приводит к развитию закрытоугольной глаукомы.
СИОЗС на позднем сроке беременности могут оказывать тератогенное действие. При их приёме повышен также риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов, повышен риск низкого веса при рождении. Применение СИОЗС во время третьего триместра беременности связано с симптомами отмены у новорождённых, а также с повышенным риском лёгочной гипертензии. Высказывается утверждение, что приём пароксетина и флуоксетина в первом триместре беременности повышает риск нарушений развития сердца у плода, хотя эти данные не всегда подтверждаются. Есть также данные о том, что приём ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности может, вероятно, приводить к нарушениям психического развития у детей, в частности расстройствам аутистического спектра.
В первые дни применения флуоксетина, а также, возможно, и на дальнейших этапах лечения могут наблюдаться акатизия , головные боли, нарушение остроты зрения, аллергические реакции, преимущественно кожные. При применении флуоксетина крайне редко наблюдались случаи злокачественного нейролептического синдрома.
Циталопрам в дозах более 40 мг в день может вызвать изменения электрической деятельности сердца, что нарушает ритм, включая смертельно опасную пируэтную тахикардию (Torsade de Pointes). Этот риск особенно велик для пациентов, уже страдающих заболеваниями сердца, а также для пациентов с низким уровнем калия имагния в крови.
Сексуальная дисфункция
СИОЗС могут вызвать различные виды сексуальной дисфункции, такие как аноргазмия, эректильная дисфункцияи снижение либидо. Половые дисфункции выявляются у 30-50% пациентов, получающих СИОЗС (по другим данным - 25-73%), и являются наиболее распространённой причиной отказа от приёма этих препаратов. У многих людей сексуальные функции восстанавливаются после отмены антидепрессантов, однако у некоторых пациентов сексуальные побочные эффекты сохраняются на неопределённый срок после прекращения приёма препарата.
Пароксетин вызывает статистически более значимый уровень сексуальной дисфункции, чем другие антидепрессанты этой группы. Реже всего вызывает сексуальную дисфункцию флувоксамин.
Задержка оргазма или отсутствие оргазма является преобладающим сексуальным побочным эффектом у СИОЗС. Следующей по частоте сексуальной дисфункцией является снижение либидо; наименее распространены при терапии этими препаратами жалобы на нарушение эрекции и снижение чувствительности половых органов. Кроме того, возможны и другие сексуальные побочные действия: снижение сексуального влечения, ускоренный оргазм, увеличение продолжительности эрекции и др.
Сексуальные побочные эффекты СИОЗС дозозависимы, более высокие дозы вызывают их значительно чаще.
Существуют различные подходы к решению этой проблемы:
С другой стороны, эффект СИОЗС в замедлении сексуального возбуждения может использоваться при лечении преждевременной эякуляции.
Риск суицида
Несколько исследований показали, что использование СИОЗС связано с более высоким риском суицидального поведения у детей и подростков, а также, вероятно, у молодых взрослых. Например, в 2004 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США проанализировало клинические исследования на детях с большим депрессивным расстройством и выявило статистически значимое увеличение риска «возможных суицидальных мыслей и суицидального поведения» у приблизительно 80 %.
Реже исследования были безрезультатными.
Мнение относительно того, могут ли СИОЗС повышать риск самоубийства у взрослых пациентов, является дискуссионным. Сведения на этот счёт противоречивы. Например, в 2005 году был проведён мета-анализ 702 рандомизированных контролируемых исследований, куда вошло более 87 000 пациентов (Fergusson и соавт.); этот анализ показал значительное повышение риска суицидальных попыток - но не завершённых суицидов - при приёме СИОЗС по сравнению с плацебо. С другой стороны, авторы мета-анализа по 277 РКИ, куда вошло 40 000 пациентов (Gunnell и соавт.), не обнаружили никаких доказательств в пользу повышения риска суицидов при приёме СИОЗС.
Мета-анализ 342 РКИ с участием более 99 000 пациентов (Stone и соавт.) показал, что использование антидепрессантов связано с повышенным риском суицидального поведения у детей, подростков и молодых взрослых.
Специалистами отмечается, что СИОЗС, как и трициклические антидепрессанты, могут привести к возникновению или усилению суицидальных мыслей и суицидальных попыток на ранних стадиях лечения; вероятно, в связи с тем, что в начале лечения представители этой группы препаратов способны вызывать возбуждение и активацию. При задержке заметного улучшения после начала приёма антидепрессивных средств настроение остаётся сниженным, чётко выражены чувства вины и безнадёжности, однако энергичность и мотивация улучшаются, что способно привести к усилению суицидальных тенденций. Сходная ситуация может возникать у пациентов, у которых развились акатизия или тревога, вызванные приёмом некоторых СИОЗС.
С другой стороны, существуют и исследования, показывающие, что у пациентов с униполярной депрессией, в отличие от биполярной, СИОЗС вызывают переход в манию или гипоманию несколько чаще, чем трициклические антидепрессанты.
По некоторым данным, дети и подростки особенно склонны к развитию мании, индуцированной СИОЗС.
В редких случаях инверсия аффекта может возникать как следствие отмены антидепрессанта. Чаще всего возникновение мании при этом отмечалось вследствие отмены трициклических антидепрессантов (у пациентов, страдающих униполярной депрессией) и вследствие отмены СИОЗС (у пациентов, страдающих биполярной депрессией).
Синдром отмены
Риск синдрома отмены характерен для антидепрессантов различных групп (СИОЗС, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты) и может включать в себя как соматическую, так и психическую симптоматику. Синдром отмены СИОЗС может возникнуть в первые несколько дней после отмены препарата и спонтанно проходит в течение нескольких недель.
Для СИОЗС с коротким периодом полувыведения (пароксетин и др.), характерно развитие более тяжёлого синдрома отмены, чем для СИОЗС с длительным периодом полувыведения (флуоксетин и др.). У пациентов, получавших СИОЗС с длительным периодом полувыведения, развитие реакций отмены может быть отсроченным.
Отмена пароксетина наиболее часто приводит к этому синдрому по сравнению с другими СИОЗС.Отмена флувоксамина также нередко вызывает этот синдром; очень существенно реже его вызывает отмена флуоксетина или сертралина.
Синдром отмены СИОЗС в тех или иных случаях может включать в себя такие симптомы, как головокружение, усталость, слабость, головные боли, миалгия, парестезии, тошнота, рвота, диарея, зрительные нарушения, бессонница, тремор, неустойчивость походки, раздражительность, астения, тревожность, апатия , ночные кошмары, нервозность, ажитация , колебания настроения, двигательные нарушения, мания или гипомания , панические атаки , гриппоподобные симптомы, аритмии. Стоит отметить, что различия в проявлениях синдрома отмены между пациентами, страдающими депрессией, и пациентами, страдающими тревожными расстройствами, отсутствуют.
При возникновении тяжёлых проявлений синдрома отмены рекомендуется возобновить приём антидепрессанта с последующим постепенным снижением дозировки в зависимости от переносимости.
Для профилактики синдрома отмены (а также для предупреждения рецидива депрессии) желательно отменять антидепрессанты постепенно, с последовательным снижением дозы на протяжении как минимум 4 недель. При возникновении синдрома отмены или в случае, если препарат принимался в течение 1 года или более, период снижения дозировок должен быть более продолжительным.
Применение СИОЗС во время беременности (как и трициклических антидепрессантов) может приводить к синдрому отмены у новорождённых; частота возникновения синдрома в этих случаях неизвестна.
В 2012 году в журнале Addiction была опубликована статья, в которой заявлялось о сходстве синдрома отмены СИОЗС и синдрома отмены бензодиазепинов; по мнению авторов статьи, было бы неверно говорить об этих реакциях как о составляющей лишь синдрома зависимости от бензодиазепинов, а не от антидепрессантов группы СИОЗС.
Лекарственные взаимодействия
Взаимодействия с другими лекарствами при приёме СИОЗС связаны с их способностью влиять на изоферментыцитохрома Р450. Сочетанное применение с другими лекарственными средствами - один из главных факторов риска нежелательных эффектов антидепрессантов этой группы. Высокий риск лекарственных взаимодействий существует при приёме флуоксетина, взаимодействующего с четырьмя видами изоферментов цитохрома Р450 - 2 D62, C9/10,2 C19 и 3 A3/4 - и флувоксамина, взаимодействующего с изоферментами 1 A2, 2 C19 и 3 A3/4. Мощным ингибитором ферментов печени является и пароксетин. Сертралин менее проблематичен в этом отношении, хотя его влияние на ингибирование ферментов зависит от дозы; циталопрам и эсциталопрам сравнительно безопасны.
СИОЗС не следует комбинировать с ингибиторами МАО, так как это может вызвать тяжёлый серотониновый синдром .
При назначении ТЦА совместно с СИОЗС трициклические антидепрессанты необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови, поскольку такое сочетание может привести к повышению уровня ТЦА в крови и к повышенному риску токсичности.
Сочетанное применение СИОЗС и солей лития усиливает серотонинергические эффекты антидепрессантов, а также усиливает побочные эффекты солей лития и изменяет их концентрации в крови.
СИОЗС могут усиливать экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролептиков. Флуоксетин и пароксетин с большей вероятностью, чем другие СИОЗС, вызывают повышение уровня типичных нейролептиков в крови и, соответственно, усиливают их побочные эффекты или токсичность. Концентрация в крови многих атипичных нейролептиков при приёме СИОЗС тоже повышается.
Циметидин может приводить к угнетению метаболизма СИОЗС, повышению их концентрации в крови с усилением их основного действия и побочных эффектов.
СИОЗС повышают концентрацию бензодиазепинов в плазме крови.
Варфарин в сочетании с СИОЗС приводит к увеличению протромбинового времени и повышению кровоточивости.
При одновременном приёме с СИОЗС аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов и антиагрегантов повышается риск желудочно-кишечных кровотечений. Обезболивающие группы нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин,ибупрофен, напроксен) могут снижать эффективность СИОЗС:
В сочетании с алкоголем или седативными, снотворными препаратами СИОЗС приводят к усилению угнетающего влияния седативных снотворных средств и алкоголя на ЦНС с развитием нежелательных эффектов.
Серотониновый синдром
Представляет собой редкий, однако потенциально смертельно опасный побочный эффект антидепрессантов, который может возникать при комбинированном приёме СИОЗС с некоторыми другими препаратами, воздействующими на уровень серотонина в ЦНС (особенно антидепрессантами с серотонинергическим действием). Риск развития серотонинового синдрома наиболее высок при сочетанном применении СИОЗС иингибиторов МАО.
К клиническим проявлениям серотонинового синдрома относят симптомы трёх групп: психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Могут развиваться ажитация , тревога, маниакальный синдром , галлюцинации , делирий , спутанность сознания, кома . К симптомам вегетативной дисфункции относятся боли в животе, понос, повышение температуры тела (от 37-38 °C до 42° и выше), головные боли, слезотечение, расширенные зрачки, учащённое сердцебиение, учащённое дыхание, колебания артериального давления, озноб, повышенное потоотделение. К нервно-мышечным нарушениям относятся акатизия, припадки, гиперрефлексия, нарушения координации, миоклонус, окулогирные кризы, опистотонус, парестезии, мышечная ригидность, тремор.
Тяжёлыми осложнениями серотонинового синдрома являются сердечно-сосудистые нарушения, ДВС-синдром, рабдомиолиз, миоглобинурия, почечная, печёночная и мультиорганная недостаточность, метаболический ацидоз.
Помимо сочетания с СИОЗС ингибиторов МАО, к серотониновому синдрому может привести сочетание с СИОЗС следующих препаратов:
- кломипрамин , амитриптилин , тразодон , нефазодон, буспирон
- S-аденозилметионин (SAM, гептрал), 5-гидрокситриптофан (5-HTP, препараты триптофана) - непсихотропные средства, оказывающие антидепрессивный эффект
- растительные антидепрессивные средства, содержащие зверобой
- нормотимики: карбамазепин, литий
- леводопа
- препараты против мигрени
- опиоидные анальгетики (в частности, трамадол, меперидин)
- противопростудные средства, содержащие декстрометорфан
- лекарства, влияющие на метаболизм СИОЗС (ингибирующие CYP2D6 и CYP3A4 изоформы цитохромаР450)
Существуют отдельные сообщения о возникновении серотонинового синдрома при монотерапии СИОЗС в начале курса лечения, при резком повышении дозировки или при интоксикации этим препаратом.
Для профилактики серотонинового синдрома необходимо ограничивать использование серотонинергических препаратов в комбинированной терапии. Между отменой СИОЗС и назначением других серотонинергических средств следует выдерживать промежуток в две недели, равно как и между отменой флуоксетина и назначением других СИОЗС. Промежуток не менее пяти недель необходим между отменой флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых пациентов - не менее восьми. При переводе с необратимых ИМАО на СИОЗС следует выдерживать перерыв четыре недели; при переводе с моклобемида на СИОЗС достаточно 24 часов.
При возникновении серотонинового синдрома первым и основным мероприятием является отмена всех серотонинергических средств, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов на протяжении 6-12 часов и к их полному исчезновению в течение суток. Другими необходимыми мероприятиями являются симптоматическая терапия и индивидуальный уход. В тяжёлых случаях - назначение антагонистов серотонина (ципрогептадин, метисергид); дезинтоксикационная терапия и другие мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций: понижение температуры тела, искусственная вентиляция лёгких, снижение артериального давления при гипертензии и др.
Меры предосторожности
СИОЗС с осторожностью применяют у пациентов, больных эпилепсией (необходим тщательный контроль; при развитии припадков препарат отменяют), при одновременном проведении электросудорожной терапии(затягивание припадков описано на фоне приёма флуоксетина), при сердечно-сосудистых заболеваниях, при грудном вскармливании (назначать лишь в том случае, если для этого есть чёткие показания: отмечались случаи неблагоприятных реакций у младенцев) и при беременности.
Следует учитывать, что применение СИОЗС связано с повышенным риском кровотечений (особенно у лиц пожилого возраста, принимающих другие препараты, которые разрушают слизистую оболочку кишечника или нарушают свёртывание крови). В частности, необходимо рассмотреть назначение гастропротективных препаратов у людей пожилого возраста, использующих нестероидные противовоспалительные средства илиаспирин. С осторожностью назначают СИОЗС пациентам, которым предстоят хирургические операции, а также пациентам с нарушенным гемостазом.
Антидепрессанты группы СИОЗС, хоть и незначительно, но могут влиять на концентрацию внимания и координацию (например, при управлении транспортными средствами).
Противопоказания
В результате при длительном применении психотропных средств возникают долговременные изменения в функционировании нейронов. Согласно Уитакеру, сняться с препаратов чрезвычайно трудно, поскольку, когда их приём прекращается, компенсаторные механизмы остаются без противодействия. В случае, если прекращается приём антидепрессанта группы СИОЗС, уровень содержания серотонина стремительно падает, так как пресинаптические нейроны не выделяют его в нормальных количествах, а постсинаптические нейроны уже не обладают достаточным количеством рецепторов для него. (Аналогичным образом может подняться уровень содержания дофамина, когда отменяются антипсихотические препараты.)
Все эти факторы, как считает Уитакер, приводят к ятрогенной (т. е. непреднамеренной медикаментозно обусловленной) эпидемии дисфункции мозга.
В начале 1990-х годов известный американский психиатр, автор многих научных трудов, книг и статей, издатель, член Американской психиатрической ассоциации Питер Бреггин предположил наличие проблем в исследовательской методологии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Уже в 1991 году в своей книге «Мой ответ прозаку» (англ. Talking Back to Prozac) он утверждал, что приём прозака вызывает проявления насилия, суицидальные мысли и маниакальные состояния. Бреггин разрабатывал эту тему во многих последующих книгах и статьях по отношению ко всем новым антидепрессантам. В 2005 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США стало требовать нанесения на упаковку антидепрессантов СИОЗС чёрной рамки с предупреждением о связи приёма препарата с суицидальным поведением у детей. Позже это предупреждение распространилось и на молодых совершеннолетних (в США - от 18 до 21 года). Также, наряду с упомянутыми чёрными рамками, появились новые предупреждения общего плана. В них были указаны многие другие негативные эффекты, впервые обозначенные Бреггином в его книге «Ядовитая психиатрия» (англ. Toxic Psychiatry): Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств особо отметило вызываемые препаратами «враждебность», «раздражительность» и «маниакальные состояния». В 2006 году оно распространило предупреждения на взрослых потребителей препарата пароксетина. Эти меры Управление предприняло только через 15 лет после того, как Бреггин впервые написал на данную тему.
Бреггин также утверждал, что в действительности антидепрессанты не оказывают терапевтического эффекта и что впечатление, будто они работают, создаётся эффектом плацебо, а также в некоторых случаях - временным облегчением благодаря вызываемой ими эйфории или эмоциональному уплощению .
В отличие от книги Бреггина «Мой ответ прозаку», которая после выхода была практически проигнорирована прессой, книга «Бумеранг прозака» (англ. Prozac Backlash), критический труд о СИОЗС гарвардского психиатра Джозефа Гленмюллена, получила широкое освещение в средствах массовой информации. Бреггин выразил недовольство по этому поводу в своей следующей книге «Книга фактов об антидепрессантах» (The Antidepressant Fact Book):
Научный анализ, проделанный Гленмюлленом в 2000 году, относительно того, как СИОЗС могут вызывать суицидальные намерения, проявления насилия и другие поведенческие отклонения, в основном тот же самый, что и анализ в моих более ранних подробных аналитических исследованиях… сотнях моих выступлений в СМИ и в моих свидетельских показаниях по судебным делам, к которым Гленмюллен также имел доступ. Кроме того, Гленмюллен интервьюировал мою жену и соавтора моих работ Джинджер Бреггин с целью обеспечения материала для своей книги; мы выслали ему исследовательские документы из нашего собрания, которые он не мог добыть иным способом. К нашему разочарованию, в своей книге Гленмюллен буквально исключает наше участие, никогда не упоминая мое авторство многих продвигаемых им идей и не признавая моих результатов…
Тем не менее его книга очень полезна…»Гленмюллен так и не ответил на притязания Бреггина, что не помешало им вдвоём выступать на ежегодной конференции (в Куинсе, Нью-Йорк, в 2004 году) Международного центра исследований в психиатрии и психологии. Бреггин по-прежнему даёт высокие оценки работ Гленмюллена.
В 2002 году Бреггин был нанят в качестве эксперта одной из выживших жертв массового убийства в школе «Колумбайн» в деле против производителей антидепрессанта флувоксамина (лювокс). В своем выступлении Бреггин отметил: «…Эрик Харрис [один из убийц] страдал от аффективного расстройства, вызванного приёмом психотропного препарата (конкретно - лювокса), с депрессивными и маниакальными проявлениями, которые достигли психотического уровня с агрессией и суицидальными действиями».
В ходе посмертного анализа, взятого у Эрика Харриса, в его крови было обнаружено содержание флувоксамина на терапевтическом уровне. Ранее Харрис также принимал другой прописанный ему врачом антидепрессант - сертралин (золофт). П. Бреггин утверждал, что один или оба этих препарата могли вызвать действия, совершённые Харрисом, и что побочные эффекты от этих препаратов включают повышенную агрессивность, отсутствие чувства раскаяния и сожаления, деперсонализацию и маниакальные состояния. Согласно газетеThe Denver Post, судья выражал недовольство высказываниями экспертов. В конце концов иск был прекращен с условием, что производители лювокса пожертвуют 10 000 долларов США в пользу Американского общества борьбы с раком.
Пол Эндрюс, эволюционный биолог из Университет Макмастера, в статье, написанной в соавторстве и опубликованной в журнале Frontiers in Psychology (2012), указывал, отмечая большую эволюционную значимость серотонина и его роль в поддержании гомеостаза организма, что серотонин регулирует многие жизненно важные процессы (рост и гибель нейронов, активация тромбоцитов и процесса свёртывания крови, температура организма, пищеварение и работа кишечника, электролитный баланс, репродуктивная функция и др.) и что приём антидепрессантов может приводить ко многим неблагоприятным последствиям для здоровья, при этом их терапевтическая эффективность в лечении депрессии скромна. По утверждению П. Эндрюса, исследования, которые претендуют на то, чтобы доказать, что антидепрессанты способствуют нейрогенезу, сомнительны; напротив, существуют данные, что они вызывают апоптоз. При их весьма умеренной эффективности антидепрессанты в случае долгосрочного лечения повышают восприимчивость к депрессии у пациентов вследствие компенсаторных процессов, происходящих из-за длительного воздействия этих препаратов на уровень серотонина.
По данным, приведенным Полом Эндрюсом, трёхмесячный риск рецидива для пациентов, принимавших плацебо, составил лишь 21,4%, в то время как риск после прекращения антидепрессанта составил 43,3% (для СИОЗС), 47,7% (для СИОЗСН), 55,2% (для трициклических антидепрессантов), 61,8% (для флуоксетина) и 75,1% (для ИМАО). Пол Эндрюс также указывает на данные проведенного в Великобритании исследования (Коупленд и соавт., 2011), в котором участвовали пациенты старше 65 лет (средний возраст - 75 лет): риск смерти в течение года составил 7,04% для лиц, не принимавших антидепрессанты, 8,12% - для лиц, принимавших антидепрессанты группы ТЦА, 10,61% - для лиц, принимавших СИОЗС, 11,43% - для принимавших другие антидепрессанты.
Питер Гётше, один из основателей Кокрейновского сотрудничества, профессор дизайна и анализа клинических исследований Копенгагенского университета, автор более 70 статей в ведущих медицинских журналах, таких как, в частности, British Medical Journal и The Lancet, утверждает, что проблема зависимости от СИОЗС не менее серьёзна, чем ранее - зависимость от бензодиазепинов, а до них - от барбитуратов. Он упоминает, что снижение приёма бензодиазепинов более чем на 50% было компенсировано аналогичным увеличением продаж СИОЗС и что СИОЗС используются почти для всех тех же состояний, что и бензодиазепины: врачам стало удобно заявлять, будто многие симптомы, ранее относимые к проявлениям тревожных расстройств, в действительности представляют собой проявление депрессии, и благодаря этому рекомендовать СИОЗС тем же пациентам. В результате миллионы пациентов стали зависимы от препаратов данной группы. По мнению Гётше, симптомы, возникающие при резкой отмене СИОЗС, чаще всего являются симптомами не рецидива депрессии, аабстиненции. Он обвиняет фармкомпании в упорном замалчивании фактов зависимости от СИОЗС, в том числе игнорировании самых ранних исследований, показавших, что даже здоровые добровольцы становятся зависимыми после лишь нескольких недель на этих препаратах.
Гётше обвиняет также Британский лекарственный регулятор в искажении данных о реакциях отмены СИОЗС: анализ сообщений о неблагоприятных событиях, проведенный независимыми исследователями, показал, что симптомы отмены были классифицированы как умеренные в 60% случаев и как тяжёлые в 20% случаев тем же Британским регулятором, который объявил общественности, что они лёгкие. До 2003 года Британский лекарственный регулятор утверждал, что СИОЗС не вызывают зависимости, но в том же году ВОЗ опубликовала доклад, где отмечалось, что три препарата группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и сертралин) входят в топ-30 лекарств с наивысшим потенциалом лекарственной зависимости, о котором когда-либо сообщалось.
Тщательно контролируемое когортное исследование пациентов, страдающих депрессией (авторы публикации - C. Coupland, P. Dhiman, R. Morriss и др., BMJ), в возрасте старше 65 лет показало, что СИОЗС чаще приводят к негативным последствиям (в том числе к повышенной смертности), чем более старые антидепрессанты или отсутствие лечения.